بیمه‌های درمان، عصای دست مردم نمی‌شود

همیشه بهانه‌ای برای این محرومیت وجود دارد؛ بیمه ها به بیماران صعب العلاج کمتر روی خوش نشان می دهند، بسیاری از داروها تحت پوشش آنها نیست، شمار زیادی از خدمات تشخیصی و درمانی هم از سوی آنها نادیده گرفته می‌شود و به همین علت است که حالا بر اساس گزارش‌های اعلام شده از سوی وزارت بهداشت 70 درصد هزینه‌ های درمان از جیب مردم است.

حمیدرضا سفاری، مدیر کل سابق بیمه‌های سلامت وزارت رفاه با تایید این موضوع درباره علت آن توضیح می‌دهد که بیمه های درمانی با مشکلات متعددی از جمله مشکلات اقتصادی  جدی مواجه‌اند و به همین علت نمی‌توانند مشتری های شان را راضی نگه دارند و اگر وضع به همین منوال پیش برود در دهه های آینده کارکردشان را به کلی از دست می‌ دهند.

دبیر سابق کارگروه بیمه‌های سلامت کشور در برنامه پنجم توسعه هم اکنون معاون درمان شرکت شهر سالم شهرداری تهران است، در این گفتگو درباره نقص های بیمه‌های درمان و راه حل رفع این کاستی های سخن می‌گوید.

در سال های اخیر آمارهای مختلفی درباره سهم مردم از هزینه های درمان ارائه شده است. شما خبر دارید که هم اکنون مردم چند درصد هزینه های درمان را می پردازند؟

در بخش تأمین مالی نظام سلامت که یکی از 4 رکن اصلی این نظام در هر کشوری است، ما در وضعیت منسجمی نیستیم. بر اساس آخرین آمارها 21 درصد از این منابع از سوی وزارت بهداشت و دانشگاه های علوم پزشکی، 13- 14 درصد از سوی بیمه‌های پایه و باقی مانده از جیب مردم است. به عبارتی دیگر تقریبا 65 تا70 درصد هزینه های سلامت را مردم می پردازند. آمارهای سال 78 نشان می‌‌دهد که  20 درصد از این منابع از سوی بیمه، 21 درصد از سوی وزارت بهداشت و باقی مانده از طرف مردم تأمین می شده است که یعنی سهم مردم در طول این مدت بیشتر شده  و آنها تحت فشار بیشتری قرار دارند.

گفتید که تأمین مالی یکی از 4 رکن اصلی نظام سلامت است. ارکان دیگر این نظام چیست؟

بر اساس تقسیم بندی سازمان بهداشت جهانی ساختار نظام سلامت متشکل از 4 رکن است که عبارتند از:تولیت، ارائه خدمات، تأمین مالی و تامین زیر ساخت ها و توسعه.

رکن تولیت همان مسئول بی غرض منصفی است که سیستم سلامت کشور را بدون دنبال کردن منفعت شخصی، هدایت می کند. تولیت نظام سلامت در اختیار حاکمیت کشور است که می‌تواند از نظر مشورتی متولیان بهداشت و سلامت در کشور مانند وزارت بهداشت، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، نهادهای عمومی غیر دولتی ، تشکل های صنفی مثل سازمان نظام پزشکی و سازمان نظام پرستاری، نهادهای انقلابی مانند  کمیته امداد و سازمان بهزیستی استفاده کند و سیاست‌های کلی نظام سلامت را طراحی کند.

در رکن ارائه خدمات ، سهم بخش خصوصی 15 درصد و سهم بخش دولتی 85 درصد است. در قسمت توسعه زیر ساخت ها و تامین منابع انسانی هم مسئولیت اصلی به عهده دولت و نهادهای وابسته به آن مانند وزارت بهداشت است.

با این توضیحات می شود نتیجه گرفت که نظام سلامت در کشور ما کاملا وابسته به دولت است.

بله سهم عمده ای از اداره نظام سلامت به عهده دولت است.  

اما در رکن تأمین مالی، دولت کنار می رود و بار مالی روی دوش مردم می افتد. این طور نیست؟

بله سهم مردم از پرداخت هزینه های درمان همانطور که گفتم بسیار بالاست البته پس از کسر سهم مردم از رکن تامین مالی، دولت بیشترین سهم را دارد چرا که بطور همزمان دولت بزرگترین کارفرمای کشور محسوب می شود و بخش عمده‌ای از بیمه شدگان در سازمان های بیمه گر از طریق دستگاه های دولتی در زمره بیمه شدگان سازمان های بیمه گر پایه ثبت نام شده‌ اند.  

از صحبت های شما می شود نتیجه گرفت که علت کارکرد ناموفق بیمه های درمان را باید در بی ثباتی رکن تأمین مالی نظام سلامت در کشور جستجو کرد.

همینطور است بی ثباتی در شیوه های تأمین مالی نظام سلامت باعث شده در سال های اخیر بازار سلامت کشور روز به روز رو به افول برود یعنی حجم مصارف نسبت به حجم منابع فزونی بگیرد و همین موضوع باعث شده است برنامه ریزی شایسته ای برای پاسخگویی به انتظارات بیمه شدگان متناسب با درآمدها و منابع مالی شان وجود نداشته باشد.

بیمه ها باید به عنوان خریداران هوشمند خدمات تشخیصی و درمانی در کشور نقش ایفا کنند اما عملا در نظام سلامت ما شاهد ارائه برنامه های مبتنی بر رضایت مالی مشتریان یا برنامه هایی برای تأمین مالی پیشگیرانه ای از حوزه های بیمه سلامت یا درمان نیستیم.

 به عبارتی دیگر رفتار تأمین مالی در نظام سلامت به گونه‌ای  است که بیمه ها را به جای آن که تشویق به خلق منابع مالی جدید کند، تبدیل به صندوق هایی برای جمع آوری حق بیمه کرده است اما این اعتبار به درستی صرف نمی شود و بیمه ها نمی توانند با آن انتظارات مردم را برآورده کنند.

چه نوع سیاست های غلطی باعث شده است بیمه ها در چنین شرایطی قرار بگیرد؟

اگر برنامه پنجم توسعه را مطالعه کرده باشید می فهمید که در آن توجه خاصی به اصلاح عملکرد حاکمیت در حوزه های مربوط به بیمه های سلامت شده است. زمانی که من به عنوان مدیرکل بیمه سلامت در وزارت رفاه جزو گروه تنظیم کنندگان لایحه پنجم توسعه بودم بیشتر رویکردم بر این استوار بود که اولا از پرداختن به موضوعات مبهم و اقتباسی و ترجمه شده بقیه کشورهای دنیا خودداری کنیم و ثانیاً مسائل اساسی در حوزه بیمه های درمانی کشور را در تنظیم این لایحه در نظر بگیریم.

 در جریان این تحقیق ما با یک مجموعه ای از واقعیت های عجیب در عرصه سیاستگذاری سلامت کشور مواجه شدیم و با وجود آن که راه هایی را برای حل این مشکلات در لایحه پنجم پیشنهاد کردیم اما آن راهکارها اجرایی نشد و امروز، ریشه اصلی ناکارآمدی بیمه های درمان در کشور است.

درباره این مشکلات بیشتر توضیح می دهید؟

نخستین مشکل و البته مهمترین شان نوع خدمات تحت پوشش سازمان های بیمه گر بود. هرچند از اصطلاح بیمه سلامت محور زیاد استفاده می شود اما ما هرگز ندیده‌ایم که بسته های بیمه به سمت پوشش هزینه خدمات پیشگیرانه سوق پیدا کند یعنی موضوع پیشگیری در دستور کار متولیان سلامت در کشور قرار ندارد.

همین موضوع باعث شد که در ماده 38 لایحه برنامه پنجم توسعه،  به این مساله اشاره کردیم اما هنوز هم با گذشت 3 سال از ابلاغ قانون برنامه پنجم همچنان شاهد سردرگمی در حوزه پیشگیری هستیم. در حالی که هرچه بیشتر در حوزه پیشگیری فعالیت کنیم آمار ابتلای مردم به بیماری های خطرناک و صعب العلاج کمتر می شود.

من هم موافقم که اجرای برنامه های پیشگیرانه، آمار ابتلای مردم به بیماری های خطرناک را کاهش می دهد اما متوجه ربطش با مشکلات اقتصادی بیمه ها نمی شوم. 

وقتی شمار مبتلایان به بیماری های صعب العلاج و سخت کم شود، بیمه ها هم هزینه های کمتری برای درمان می پردازند پس می شود کار در حوزه پیشگیری هم به نفع بیمه ها و هم به نفع مردم است.  مشکل دیگر که در حوزه سیاستگذاری مشاهده کردیم و هنوز هم ادامه  دارد این است که مسئولان اهتمام کافی برای تحت پوشش بیمه قرار دادن همه جمعیت کشور را نداشته و ندارند.  

مگر در آن زمان چند درصد مردم تحت پوشش بیمه بودند؟

در آن زمان سیستم آماری یکپارچه ای در حوزه بیمه ها نبود و البته هنوز هم نیست اما به هر حال ما تخمین زدیم که فقط   80 تا 85 درصد جمعیت کشور تحت پوشش بیمه های پایه اند. 

باقی مانده ها از اقشار فقیری بودند که توانایی پرداخت حق بیمه را نداشتند ؟

از اقشار فقیر هم بودند اما  گروهی هم از دهک های بالای جمعیتی بودند که تمایلی به بیمه شدن نداشتند.

در زمان تهیه لایحه وضعیت بسته های تشخیصی درمانی را برای تعیین خدمات تحت پوشش بیمه ، مطلوب ارزیابی کردید؟

خیر. وضع مطلوب نبود. شورای عالی بیمه موظف است به استناد ماده 10 قانون بیمه همگانی مصوب سال 1373، هر سال بسته خدمات بیمه را تهیه کند  و در اختیار مردم و مسئولان قرار دهد. ما متوجه شدیم بسته های خدمات تشخیصی و درمانی، به شکل یکپارچه و منسجم تهیه و ابلاغ نمی شود.

آخرین بار که این شورا بسته خدمات مورد تعهد را طبق آن قانون منتشر کرد، کی بود؟

تنها سالی که این اتفاق رخ داد سال 1387 بود که اداره کل سیاست گذاری و برنامه ریزی بیمه های درمانی در وزارت رفاه توانست با جلب مشارکت همه ذینفعان در نظام سلات بسته خدمات موردتعهد بیمه پایه را بعد از گذشت 15 سال از ابلاغ قانونش استخراج و منتشر نماید.

چرا پیش از آن بسته خدمات درمانی تهیه نشده بود؟

طبیعتا شورا وظایفش را به درستی انجام نمی داد.

پس از آن سال هم بسته خدمات درمانی منتشر شد؟

خیر هنوز هم منتشر نمی شود. به نظر می رسد وزارت بهداشت ، سازمان مناسبی برای ورود روش های تشخیصی درمانی به نظام سلامت کشور ایجاد نکرده و متعاقب آن هماهنگی مطلوبی بین وزارت رفاه و وزارت بهداشت در این رابطه ایجاد نشده است.

چرا بسته خدمات بیمه آنقدر مهم است که در قانون قید شده هر سال منتشر شود؟

وقتیاین  بسته به روز نمی شود، خدمات مورد نیاز مردم که باید تحت پوشش بیمه قرار بگیرد، شناسایی نمی شود و در نهایت بیمه بخش های مهمی از خدمات درمانی ضروری مردم را پوشش نمی دهد و  آنها مجبور می شوند خودشان پول خدمات مورد نیازشان را بپردازند.

در طول سال های کاری ام در بخش های مختلف نظام سلامت کشور شاهد بوده ام که بیمه ها گاهی بر اساس مراجعات مردم متوجه عرضه خدمات تشخیصی درمانی جدید و خارج از تعهد بیمه می شوند که این بسیار جای تأسف دارد چرا که به شکل منطقی باید به محض صدور اجازه انجام خدمت درمانی جدید از سوی وزارت بهداشت، برنامه ریزی های کافی برای نحوه تامین مالی این خدمت هم در نظر گرفته شود یعنی مشخص شود که شیوه تامین مالی این خدمت سهم مردم سهم بیمه های پایه و حتی سهم بیمه های مکمل درمان چیست .

به نظر شما، چرا این بسته ها به روز نمی شود؟

متاسفانه سامانه بیمه و در مجموع متولیان تامین مالی نظام سلامت کشور از وظایف شان آگاه نیستند. از سوی دیگر ارائه دهندگان خدمات تشخیصی درمانی هم وظایف شان را به درستی انجام نمی دهند. این بخش ها باید ها از عهده استانداردسازی و تدوین ضوابط انجام خدمات بر آیند که فعلا اینگونه نیست. به همین علت  خدماتی در بازار درمان کشور وجود دارد که معلوم نیست مورد تایید است یا نه.

وزارت بهداشت  حتی کتاب تعرفه های خدمات تشخیصی درمانی را هم به روز نمی کند. ما به این کتاب می گوییم کتاب کالیفرنیا که  ترجمه  چاپ سال  1976میلادی آن تا کنون تغییر خاصی نکرده، یعنی37 سال است این کتاب  به روز نشده! این سهل انگاری باعث شده است مردم و بیمه ها از ارزش نسبی خدمات تشخیصی درمانی جدید که در بازار سلامت ارائه می شود اطلاعی نداشته باشند و همین وضع باعث می شود دست پزشک توی جیب بیمار برود.

در نهایت ما با یکسری سیاست های غلط بالادستی مواجه می شویم که بیمه را در معرض انواع مشکلات قرار می دهد و آن را ناکارآمد م یکند.همین توصیف درباره داروهای جدید که وارد بازار می شود هم صادق است.

اما من نگرانم که اگر کتاب کالیفرنیا به روز شود برخی خدمات درمانی که امروز ارزان ارائه می شود با مشخص شدن تعرفه های جهانی شان گران شود.

به هر حال باید مشخص شود که ارزش یک خدمت درمانی واقعا چقدر است و بعد باید بر اساس اطلاعاتی که از بار بروز بیماری های داریم حدس بزنیم که در سال بعد چقدر هزینه از محل این بیماری به نظام سلامت کشور تحمیل می شود.

سرجمع منابع مورد نیاز که استخراج شود می توان برنامه ریزی کرد که اعتبارات موجود در نظام سلامت به نحو مفید تری تقسیم شوند. شاید آن زمان به شکلی برنامه ریزی کنند که ، مردم برای درمان بیماری های پر هزینه سهم کمتری بدهند و برای درمان بیماری های کم هزینه، سهم بیشتر یعنی برای تامین هزینه های بیماری های کم هزینه  بیمه مشارکتی نکند چون هزینه های درمان این نوع بیماری ها تاثیری در اقتصاد خانواده ندارد.

به نظرتان مردم از چنین  روالی استقبال می کنند؟

مسلما مردم هم این روال را ترجیح می دهند تا بیمه ها هزینه های درمان بیماری های صعب العلاج،  نگهداری در سالمندی ، از کار افتادگی  و درمان بیماری های دوران کهولت را بپردازند. هرم سنی جمعیت نشان می دهد که جامعه در حال رسیدن  به دهه های میانی عمر می رسد. ثقل جمعیتی ما بین 30 تا 45 سال است. 10 سال دیگر قاعده سنی هرم جمعیت بالا رفته و جمعیت سالمند کشور آنقدر زیاد می شود که ما دیگر منابع مالی کافی برای تامین نظام سلامت نداریم چون نیروی کار کم می شود.

به عبارتی دیگر در آینده دیگر کسی نیست که پول صندوق های بیمه را بپردازد. بنابر این مردم نیازمند خدمات تشخیص درمانی گرانتر می شوند و اگر تا آن زمان برنامه ریزی کافی نشده باشد  کارایی صندوق ها بیمه ای به شدت افت می کند و سهم پرداختی مردم در حوزه های درمان بیشتر می شود.

با این توصیف می شود پیش بینی کرد که بیمه ها در آینده ورشکست شوند؟

اصطلاح ورشکستگی برای بیمه ها درست نیست . بیمه های درمانی پایه برای سودآوری نیامده اند که ما بحث از ورشکستی شان کنیم.  بیمه ها وظیفه دارند منابع مالی حاصل از دریافت حق بیمه ها را به نحو مناسب بین مردم و مراکز تشخیصی درمانی توزیع کنند این منابع توزیع می شود اما کارایی و کفایت لازم را ندارند . پول خرج می شود اما برای خدماتی خرج می شود که در شرایط کنونی اولویت مردم نیست پس آنجا که مردم نیازمند حمایت اساسی از نظام بیمه سلامت هستند، خودشان باید پول بدهند و حمایتی دریافت نمی کنند.

ما به این وضعیت نمی گوییم ورشکستگی بیمه ، می گوییم ورشکستگی نظام سلامت. یک نظام ورشکسته جایی است که تعادل بین منابع و مصارفش وجود ندارد. در این زمینه من هم وزارت بهداشت را مسئول می دانم هم سازمان نظام پزشکی و هم وزارت تعاون کار ، تعاون و رفاه اجتماعی را.

 نظام سلامت ما متشکل از یکسری ذی نفع های اصلی است که هر کدام به اندازه وظایف شان در نظام سلامت، در موفقیت یا شکستش هم سهیم هستند.

در طول صحبت های تان وقتی به ساختارهای غلط در بیمه اشاره می کردید از وضعیت بیمه های تکمیلی چیزی نگفتید به نظرتان هم اکنون در کشور ما بیمه های تکمیلی وظایف شان را به درستی انجام می دهند ؟ فکر نمی کنید در برخی موارد این بیمه ها با بیمه های پایه، موازی کاری می کنند؟

اگر ما بیمه پایه ای داشته باشیم که 70 درصد هزینه های استاندارد را پوشش بدهد می توانیم سهم 30 درصدی مان را هم از صندوق بیمه تکمیلی بخریم که این روش به با ثبات شدن نظام سلامت کمک می کند اما وقتی بیمه پایه در انجام وظایفش بد عمل می کند بار مالی هزینه های درمان روی دوش مردم می افتد.

در چنین شرایطی سازمان ها برای کمک به پرسنل خودشان ، بیمه تکمیلی مازاد هزینه می خرند تا از بار سنگین هزینه های درمان شان کم شود. نوع دیگر بیمه هم بیمه مکمل خدمت است. هم اکنون در کشورمان ما انواعی از خدمات را داریم که بیمه پایه درباره آنها سکوت کرده است مانند خدمات درمان ناباروری، خدمات روانپزشکی و مشاوره، خدمات پیشرفته تشخیصی درمانی مانند برخی انواع تصویربرداری. از سوی دیگر بیمه پایه شمار زیادی از داروها را هم پوشش نمی دهد. پس با این شرایط بیمه مکمل خدمات هم لازم است.

مردم هم اکنون حتی لنگ تامین خدمات درمانی ساده تر از اینها که اشاره کردم نیز هستند آنها معطل تامین بخش باقی مانده هزینه های شان در خدماتی هستند که بیمه پایه پوشش نمی دهد و نتیجه این است که مردم با یک فضا مبهم و چند تعرفه ای مواجهند که بخش های خصوصی ارائه کننده خدمت و حتی بخش هایی از  سرویس های دولتی در قالب وی آی پی، از آنها هزینه های کلان می گیرند. وقتی که متوجه نیازها فوری مردم می شویم بیمه مکمل هم خودش را با آن سازگار می کند.

منظورتان از راه اندازی بخش وی آی پی در بیمارستان های دولتی چیست ؟

یعنی بخشی از بیمارستان دولتی خصوصی شده است. این به نفع پزشک هاست. چون اگر آقا یا خانم پزشکی بخواهد در بخش خصوصی کار کند قانونا باید ملکی بخرد و هزینه ای صرفش کند اما وقتی بخش خصوی در بیمارستان دولتی راه می افتد ، دیگر پزشک مجبور نیست از جیبش پول خرج کند و در عین حال در بخش شبه خصوصی هم کار می کند.

آیا منع قانونی در این زمینه وجود ندارد ؟

آنها راه فرار کردن از قانون را می دانند از سوی دیگر کسی پیگیر این مسائل نیست.

پس از دیدگاه شما بیمه های مکمل در کشور ما مشکل خاصی ندارند؟

بیمه های مکمل مشکلشان مربوط به نحوه کارشناسی نرخ حق بیمه است؛ حق بیمه ای که سازمان های بیمه گر به بیمه گذار اعلام می کنند کمتر از هزینه تمام شده شان است چون می خواهند هر طور شده مشتری را جذب و بازار شکنی کنند. در این شرایط با اصل عدم تعادل منابع و مصارف مواجه می شوند و در معرض آسیب های مالی شدید قرار می گیرند.همین وضعیت باعث بی ثباتی در ساماندهی بیمه مکمل کشور هم شده است. این وضعیت اگر ادامه یابد کارکردهای بیمه های مکمل رو به افول می رود. به همین علت بیمه مرکزی باید زودتر نسبت به این موضوع چاره اندیشی کند. ما هم اکنون بیمه های مختلفی داریم که سطح پوشش دهی خدمات آنها با یکدیگر متفاوت است.

یکی دیگر از مشکلات در بیمه های درمانی ناعادلانه بودن سطح پوشش خدمات تشخیصی درمانی از جانب آنهاست . به طوری که اگر همزمان یک مدیر در سازمانی ثروتمند و یک کارگر از قشر فقیر به بیماری صعب العلاج مبتلا شوند  آن که در سازمان ثروتمند است به علت نوع بیمه اش از خدمات درمانی ارزان استفاده می کند و آن که از قشر فقیر است به علت نوع بیمه اش بخش عمده هزینه ها را خودش می پردازد. شما تا چه حد با همکاسه کردن همه بیمه ها موافقید؟

این طرح همان طرح تشکیل سازمان بیمه سلامت ایرانیان است که در سال 1387 از طریق دفتر سیاستگذاری و برنامه ریزی بیمه های درمانی وزارت رفاه پیگیری می شد و نهایتا در متن قانون برنامه پنجم مورد اشاره قرار گرفت و هدف مان از طراحی آن، پوشش فراگیر و عادلانه بود . ما می خواستیم همه جمعیت با حداکثر پوشش مالی و با حداکثر خدمات موجود در بازار تحت حمایت مالی بیمه قرار گیرند اما متاسفانه هنوز اراده کافی از سوی متولیان سلامت در کشور برای راه اندازی آن مشاهده نشده است. به هر حال این کار مهم نیازمند تغییر و تحول اساسی در نگاه ها، برنامه ها و فرآیند های جاری است و لازم است مسئولین محترم نظام سلامت هر چه سریعتر در خصوص انجام آن اهتمام لازم را بعمل آورند.

باید بپذیریم که حمایت از مردم کشورمان برای درمان بیماری ها و جلوگیری از بروز ناتوانی ها باعث افزایش امید به زندگی می شود و آنوقت جامعه ای داریم که سرمایه های اجتماعی اش رو به افزایش است. در چنین جامعه ای آمار تولید ناخالص داخلی هم بالا می رود و کشور ثروتمند می شود. بر عکس این ماجرا هم صادق است هر چه کمتر در حوزه سلامت پول خرج کنیم مردمی بیمارتر و کشوری فقیرتر خواهیم داشت.

مریم یوشی‌زاده-خبرنگار جام جم آنلاین