به گزارش جام جم آنلاین به نقل از دکتر دکتر چسبندگی روده منجر به انسداد روده می‌شود و می‌تواند در هر سنی اتفاق بیافتد. انسداد کامل روده ای تهدید کننده زندگی است و نیازمند توجه فوری پزشکی و اغلب جراحی است. چسبندگی روده علت شایع درد شکمی و نفخ است و می تواند باعث انسداد روده شود. علت چسبندگی روده بیشتر به خاطر عمل جراحی ناحیه شکمی و عفونت های روده ای است.

زمانی که مسير روده کوچک يا روده بزرگ به صورت جزئي يا کامل مسدود شود، انسداد یا چسبندگی روده اتفاق می افتد. مسدود شدن روده باعث ممانعت از عبور غذا، مايعات و گازها از مسير آن به‌طور طبيعي مي‌شود. روده کوچک يک اندام لوله‌اي شکل دراز در داخل شکم است که غذايي که تا حدودي هضم شده است را از معده مي‌گيرد و پس از هضم کامل آن در مسير خود، غذاي کاملاً هضم شده را به روده بزرگ منتقل مي‌کند. روده بزرگ یا کلون بلندترين قسمت از روده بزرگ است که آب و عناصر غذایی باقیمانده در غذایی که از روده کوچک دریافت کرده و تقریباً به‌طور کامل هضم شده است را جذب می‌کند و فضولات باقیمانده (مدفوع) را به راست روده (رکتوم) منتقل می‌کند. اصطلاح چسبندگی به حالتی گفته می شود که بافت اسکار بین حلقه های روده (روده کوچک یا روده بزرگ) و پوشش داخلی در دیواره شکم (پوشش صفاقی) یا با سایر اعضا در داخل حفره شکم (کبد، کیسه صفرا، رحم و لوله های فالوپی آن و تخمدانها و مثانه ادراری) تشکیل شود. چسبندگی همچنین می تواند بین حلقه های روده کوچک اتفاق بیافتد.

چسبندگی زمانی رخ می دهد که التهاب بر روی سطح اندام های شکم و یا حفره صفاق حفره شکم رخ دهد؛ شکل گیری بافت زخم، بخشی طبیعی از بهبود است که التهاب وجود دارد. علت چسبندگی روده می تواند بطور قابل توجهی متفاوت باشد. ممکن است به علت التهاب یک عضو (به عنوان مثال، کولسیستیت، آپاندیسیت)، جراحی قبلی که در آن اندام شکمی برداشته شود یا تحت جراحی قرار بگیرد، التهاب شکم (پریتونیت) یا در معرض قرار گرفتن اشعه ایکس را نام برد. از عوامل التهاب شکمی می توان به موارد زیر اشاره کرد:

 

 

در شرایط عادی، حلقه های روده کوچک و روده بزرگ آزاد هستند و مواد غذایی در طول روده به راحتی حرکت می کنند. هنگامی که چسبندگی روده رخ می دهد، روده ها دیگر قادر به حرکت آزادانه نیستند. در محل هایی که چسبندگی رخ می دهد، روده می تواند در خود پیچ ​​خورده و پیچ خوردن ممکن است سبب تضعیف جریان خون یا حرکت طبیعی محتوای آن، به ویژه در روده کوچک شود. اغلب اوقات پیچش متناوب است، اما گاهی اوقات چرخش به طور خود به خود معکوس نمی شود. علائم چسبندگی ممکن است به زودی پس از فرآیند التهابی ایجاد شود؛ با این حال، به طور معمول چند ماه یا حتی چند سال بعد از التهاب رخ می دهد.

جراحی شکم بیشترین علت چسبندگی روده است. علل مرتبط با جراحی عبارتند از:

برداشتن اندام های داخل شکم از قبیل کیسه صفرا و آپاندیس

 

جراحی اندام های داخلی

 

تماس بافت های داخلی با مواد خارجی مانند گاز،دستکش های جراحی و بخیه

 

خون یا لخته های خون که در طول عمل جراحی شستشو داده نشده

 

التهاب آپاندیس

 

آسیب‌دیدگی روده‌ها در اثر پرتودرمانی

 

عفونت های زنان و زایمان

 

عفونت شکمی

 

 

جای زخم‌ها و یا چسبندگي (اتصال نواری شکل بين دو نقطه از بافت روده به همديگر) در محل جراحت‌هايي که بعد از عمل روده بزرگ یا روده کوچک باقی مانده است.

تأثیر داروهای خاصی از قبیل مخدرها، داروهای ضد اسهال و بعضی از داروهای شیمی‌درمانی که بر مجاری گوارشی اثر می‌گذارد.

فشردگی مدفوع که طی آن یک توده بزرگ، خشک و سخت از مدفوع به دلیل یبوست مزمن در داخل راست روده تشکیل می‌شود و مسیر روده بزرگ را مسدود می‌کند. تومورهایی که مسیر روده‌ها را مسدود می‌کند نیز می توانند علت چسبندگی روده باشند، در برخی موارد انواع سرطان (سرطان معده، پروستات، روده،…) نیز ممکن است علت چسبندگی روده باشد. به ندرت، چسبندگی روده بدون علت ظاهر می شود.

 

 

در اغلب موارد چسبندگی روده باعث نشانه ها نمی شود. وقتی علائم وجود دارد، درد مزمن شكم بیشتر شایع است. از نشانه ها و علائم رایج چسبندگی روده می توان به موارد زیر اشاره کرد:

درد شکم

 

گرفتگي مداوم عضلات شکم

 

نفخ شدید یا ورم شکم

 

استفراغ

 

اسهال

 

یبوست

 

عدم تحرک مدفوع در روده بزرگ و تغيير در عادات دفعي

 

ناتواني در دفع گاز معده يا باد شکم

 

تب

 

اگر هر یک از این علائم را دارید و نگران وضعیت سلامتی خود هستید، بهتر است هر چه زودتر به پزشک متخصص گوارش مراجعه کنید، ما در مجله دکتر دکتر لیست بهترین متخصص های گوارش و کبد را برای دسترسی راحت تر و آسان تر شما عزیزان فراهم کردیم، شما عزیزان می توانید از این لیست برای حل مشکل خود استفاده کنید.

پزشک برای تشخیص انسداد روده و علت چسبندگی روده ابتدا معاینات فیزیکی را انجام می دهد و از بیمار در مورد وضعیت و دارو های مصرفی سوال می کند. در طول معاینه فیزیک پزشک شکم شما را لمس می کند و به صدای حرکت روده ها گوش می دهد. البته برای تشخیص علت چسبندگی روده هیچ تستی وجود ندارد که بتواند به راحتی چسبندگی را شناسایی کند اما برای تشخیص بهتر و دقیق تر علت چسبندگی روده می توان آزمایشات زیر را انجام داد:

سی‌تی اسکن

 

تصویربرداری سریالی قسمت بالای دستگاه گوارش (Upper GI series)

 

کلونوسکوپی

 

عکس‌برداری اشعه ایکس از شکم

 

هنگامی که علت چسبندگی روده مشخص شد، پزشک شما روش‌هایی را برای درمان این عارضه پیشنهاد می‌‌کند. چسبندگی شکمی که علائم ایجاد نمی کند به طور کلی نیازی به درمان ندارد. جراحی تنها راه درمان سریع چسبندگی روده است که باعث درد، انسداد روده یا مشکلات باروری می شود.

در صورتی که چسبندگی روده باعث انسداد کامل روده شود، معمولا برای جبران انسداد نیاز به عمل جراحی فوری دارید. اکثر انسداد روده های جزئی را می توان بدون جراحی کنترل کرد. در صورتی که نیاز به جراحی فوری نداشته باشید ممکن است پزشک به شما توصیه کند که چند روزی به روده‌ها استراحت دهید. برای این منظور باید تا چند روز غذا و مایعات را از راه دهان نخورید. در طی این مدت مایعات از طریق تزریق داخل وریدی به شما داده می‌شود تا آب مورد نیاز بدن تأمین شود و تعادل الکترولیت‌ها به هم نخورد. الکترولیت‌ها وظیفه انتقال و جابه‌جایی عناصر غذایی به درون سلول‌ها و دفع مواد زائد از سلول‌ها به بیرون را بر عهده دارد. عملکرد این الکترولیت‌ها باعث حفظ تعادل مایعات در بدن و نیز امکان کارکرد صحیح ماهیچه‌های بدن می‌شود.

در صورت التهاب و عونت شکمی که به علت چسبندگی روده رخ داده می توان با مصرف دارو های آنتی بیوتیک التهاب وارده را درمان کرد، همچنین ممکن است پزشک شما داروهایی را جهت کمک به تسکین درد و استفراغ برایتان تجویز کند.

در صورتی که انسداد و چسبندگی روده را با استفاده از سایر روش‌ها نتوان درمان کرد، احتمالاً برای درمان آن نیاز به عمل جراحی خواهید داشت. جراحی رفع انسداد روده یک عمل جراحی است که به منظور رفع گرفتگی روده‌ها که باعث جلوگیری از عبور آزادانه محتویات روده از مسیر آن شده است، انجام می‌گیرد. هدف از این جراحی آن است که درد شکم، گرفتگی عضلات شکم، ورم و سایر علائم ناشی از گرفتگی جزئی روده‌ها برطرف شود. در مورد گرفتگی کامل روده‌ها، از آنجا که می‌تواند یک عارضه بسیار خطرناک و تهدیدکننده جان بیمار باشد، عمل جراحی آن باید به صورت اورژانسی انجام شود.

نوع عمل جراحی که برای رفع انسداد روده استفاده می‌شود به علت ایجاد گرفتگی بستگی دارد. انسداد روده ممکن است از نوع مکانیکی و ناشی از فشردگی مدفوع، بیماری فتق، بافت جای زخم حاصل از سایر جراحی‌ها، تومورهای سرطانی یا ولوولوس (پیچ خوردگی روده) باشد. از طرفی انسداد روده در کودکان می‌تواند ناشی از بیماری، عفونت، اختلال در تعادل هورمون‌های شیمیایی و استفاده از داروهای مخدر باشد.

برطرف کردن گرفتگی به وسیله لوله‌ای که از طریق بینی یا مقعد به روده وارد می‌شود و تا محل گرفتگی در روده پیش می‌رود.

 

لاپاراسکوپی – یک عمل جراحی با حداقل تهاجم است که طی آن یک بریدگی کوچک برای وارد کردن لاپاراسکوپ یا ابزارهای جراحی دیگر جهت حذف انسداد روده، بر روی شکم ایجاد می‌شود. لاپاراسکوپ ابزار کوچکی به شکل یک تلسکوپ کوچک می‌باشد.

 

قطعه‌برداری از روده بزرگ – در این عمل، قطعه‌ای از روده بزرگ برداشته می‌شود.

 

قطعه‌برداری از روده کوچک – در این عمل، قطعه‌ای از روده کوچک برداشته می‌شود.

اصولاً امکان جلوگیری از ایجاد انسداد و چسبندگی روده به علت چسبندگی روده بستگی دارد. در واقع جلوگیری از چسبندگی روده دشوار است. با این حال شما می‌توانید با انجام اقدامات زیر، خطر انسداد و گرفتگی روده‌ها را کاهش دهید:

اگر مورد جراحی دارید بهتر است، جراحی لاپروسکوپی را انجام دهید

 

درمان فتق و آسیب‌های مشابه در اسرع وقت و قبل از آنکه باعث انسداد روده شود.

 

کاهش احتمال فشردگی مدفوع از طریق:

 

مصرف غذاهای غنی از فیبر به مقدار زیاد

 

نوشیدن آب و مایعات به مقدار زیاد

 

ورزش کردن به‌طور منظم

محققان دریافته اند که رژیم غذایی و تغذیه در ایجاد یا جلوگیری از چسبندگی روده نقش دارند. فرد مبتلا به انسداد روده ای جزئی می تواند علائم را با رعایت یک رژیم غذایی مایع یا کم فیبر که به وسیله سیستم گوارش ساده تر به ذرات کوچکتر تقسیم می شود، درد و علائم چسبندگی روده را کم کند.

چسبندگی روده می تواند باعث انسداد روده و ناباروری در زنان شود. انسداد روده می‌تواند منجر به ایجاد یک فرورفتگی یا سوراخ در روده کوچک یا بزرگ شود که آن را زخم روده می‌نامند. ایجاد چنین سوراخی در دیواره روده باعث می‌شود که محتویات آن به حفره شکمی نشت کند و باعث ایجاد عفونت در این ناحیه شود. این نوع عفونت را پریتونیت می‌نامند.

علائم چسبندگی روده در هر سنی احتمال وقوع دارند که منجر به انسداد روده شده و عوارض حطرناکی برای فرد به همراه دارد.

انسداد یا گرفتگی روده مشکلی است که در آن غذاها و مایعات به دلیل بسته بودن مسیر، نمی‌توانند از روده باریک (کوچک) یا روده بزرگ (کولون) عبور کنند. گرفتگی روده می‌تواند به دلیل چسبندگی روده که معمولاً بعد از عمل جراحی اتفاق می‌افتد، وجود کیسه‌های برآمده ملتهب یا چرکی در دیواره روده‌ها (دیورتیکولیت)، فتق یا تومورها اتفاق بیافتد. بدون درمان چسبندگی روده، قسمت‌های مسدود روده می‌میرند و باعث بروز مشکلات جدی می‌شوند؛ اما با مراقبت دقیق پزشکی و درمان چسبندگی روده، گرفتگی روده اغلب به طور موفقیت آمیزی برطرف می‌شود. اصطلاح چسبندگی روده به حالتی گفته می‌شود که بافت اسکار بین حلقه‌های روده (روده کوچک یا روده بزرگ) و پوشش داخلی در دیواره شکم (پوشش صفاقی) یا با سایر اعضا در داخل حفره شکم (کبد، کیسه صفرا، رحم و لوله‌های فالوپی آن و تخمدان‌ها و مثانه ادراری) تشکیل شود. چسبندگی همچنین می‌تواند بین حلقه‌های روده کوچک اتفاق بیافتد.

چسبندگی روده می‌تواند باعث انسداد روده و ناباروری در زنان شود. انسداد روده هم چنین می‌تواند منجر به ایجاد یک فرورفتگی یا سوراخ در روده کوچک یا بزرگ شود که آن را زخم روده می‌نامند. ایجاد چنین سوراخی در دیواره روده باعث می‌شود که محتویات آن به حفره شکمی بریزد و باعث ایجاد عفونت در این ناحیه شود. این نوع عفونت را پریتونیت میگویند.

نحوه تشخیص علائم چسبندگی روده

چسبندگی شکمی نمی‌تواند با آزمایشات مشخصی تشخیص داده شود و یا از طریق روش‌های تصویر برداری مانند اشعه ایکس یا سونوگرافی دیده شود. بیشتر چسبندگی‌های شکمی در طی عمل جراحی برای بررسی شکم یافت می‌شود. با این حال، اشعه ایکس شکم و اسکن کامپیوتری توموگرافی می‌توانند انسداد و چسبندگی روده‌ها را تشخیص دهند.

پزشک برای تشخیص علائم چسبندگی روده ابتدا معاینات فیزیکی را انجام می‌دهد و از بیمار در مورد وضعیت و داروهای مصرفی سؤال می‌کند. در طول معاینه فیزیکی پزشک شکم شما را لمس می‌کند و به صدای حرکت روده‌ها گوش می‌دهد. البته برای تشخیص علائم چسبندگی روده هیچ تستی وجود ندارد که بتواند به راحتی چسبندگی را شناسایی کند اما برای تشخیص بهتر و دقیق تر علائم چسبندگی روده می‌توان آزمایشات زیر را انجام داد:

سی تی اسکن با استفاده از ترکیبی از اشعه ایکس و فن‌آوری کامپیوتر برای ایجاد تصاویر بهتر استفاده می‌شود. این روش توسط تکنسین اشعه ایکس در یک بیمارستان یا یک مرکز بهداشتی انجام می‌شود و تصاویر توسط یک رادیولوژیست تفسیر می‌شوند. بیهوشی مورد نیاز نیست. یک سی تی اسکن ممکن است شامل تزریق یک رنگ خاص باشد، به نام کنتراست.

اشعه ایکس توسط تکنسین اشعه ایکس در یک بیمارستان یا یک مرکز سرپایی انجام می‌شود و تصاویر توسط یک رادیولوژیست، یک پزشک متخصص در تصویربرداری پزشکی، تفسیر می‌شوند. یک اشعه ایکس نیاز به بیهوشی ندارد. فرد روی یک میز دراز می‌کشد یا می‌ایستاد و عکس برادری از ناحیه شکم صورت می‌گیرد، سپس عکس توسط رادیولوژیست تفسیر می‌شود.

برای بررسی جدار داخلی کولون یا روده بزرگ از روش کلونوسکوپی استفاده می‌کنند که به کمک آن تمامی طول روده بزرگ از مقعد تا محل اتصال به روده کوچک بررسی می‌شود. کلونوسکوپ دستگاهی است که از یک لوله انعطاف پذیر با قطری به شعاع یک انگشت و طول حدود ۱.۵ متر تشکیل شده است. سر لوله به یک منبع نوری و یک دوربین بسیار کوچک ویدیویی که برای تصویربرداری از روده مورد استفاده قرار می‌گیرد مجهز است. هنگام کلونوسکوپی، پزشک، به کمک کولونوسکوپ به آرامی از طریق مقعد وارد راست روده و روده بزرگ می‌شود و داخل روده بزرگ را در مانیتور دستگاه مشاهده می‌کند. با استفاده از این روش انسداد روده و علائم چسبندگی روده مشخص می‌شود.

به دلیل مشکلات و عوارض جدی و خطرناکی که گرفتگی روده می‌تواند به وجود آورد، باید در صورت مشاهده درد شکم یا سایر علائم انسداد و چسبندگی فورا به پزشک مراجعه کنید. شما می‌توانید به با استفاده از لیست متخصصان گوارش کشور که در منوی بالا برای شما فراهم کرده‌ایم، متخصص گوارش خود را انتخاب و روند درمان چسبندگی روده را آغاز کنید.

روش درمان چسبندگی روده و شکم بستگی به علت آن دارد، ولی بیشتر اوقات بیمار باید در بیمارستان بستری شود. پزشک برای تثبیت وضعیت شما، کارهای زیر را انجام می‌دهد:

سرم غذایی به دست شما وصل می‌کند تا مایعات مغذی را از این طریق دریافت کنید.

 

لوله‌ای را از طریق بینی وارد معده شما می‌کند تا هوا و مایعات شکم را برای کاهش ورم آن خارج کند.

 

لوله‌ای باریک و قابل انعطاف (سوند) را وارد مثانه می‌کند تا از طریق آن ادرار را خالی کرده و برای آزمایش جمع کند.

چسبندگی روده باعث درد، انسداد روده یا مشکلات باروری می‌شود، تنها گزینه درمان چسبندگی روده جراحی است. هنگامی که علت چسبندگی روده مشخص شد، پزشک شما روش‌هایی را برای درمان چسبندگی روده پیشنهاد می‌‌کند. چسبندگی شکمی که علائم ایجاد نمی‌کند به طور کلی نیازی به درمان ندارد. جراحی تنها راه درمان سریع چسبندگی روده است که باعث درد، انسداد روده یا مشکلات باروری می‌شود. هدف از درمان تصحيح اختلالات فيزيولوژيکي ناشي از انسداد است كه شامل استراحت دادن به روده و رفع منبع انسداد است.
در صورتی که علائم چسبندگی روده باعث انسداد کامل روده شود، معمولاً برای جبران انسداد نیاز به عمل جراحی فوری دارید. اکثر انسداد روده‌های جزئی را می‌توان بدون جراحی کنترل کرد. در صورتی که نیاز به جراحی فوری نداشته باشید ممکن است پزشک به شما توصیه کند که چند روزی به روده‌ها استراحت دهید. برای این منظور باید تا چند روز غذا و مایعات را از راه دهان نخورید. در طی این مدت مایعات از طریق تزریق داخل وریدی به شما داده می‌شود تا آب مورد نیاز بدن تأمین شود و تعادل الکترولیت‌ها به هم نخورد. الکترولیت‌ها وظیفه انتقال و جابه‌جایی عناصر غذایی به درون سلول‌ها و دفع مواد زائد از سلول‌ها به بیرون را بر عهده دارد.
اگر گرفتگی مکانیکی روده جزئی باشد و غذاها و مایعات بتوانند تا حدودی از آن عبور کنند، در این صورت غیر از بستری شدن بیمار در بیمارستان، نیاز به درمان دیگری برای درمان چسبندگی روده نیست. ممکن است پزشک رژیم غذایی کم فیبری را برای شما تجویز کند که هضم و جذب آن برای روده راحت تر باشد. اگر گرفتگی روده خودبخود برطرف نشود، نیاز به عمل جراحی برای باز کردن روده و درمان چسبندگی روده است.

اگر هیچ غذایی نتواند از روده شما عبور کند و روده کاملاً مسدود باشد، تنها راه درمان چسبندگی روده باز کردن آن از طریق عمل جراحی است. طی این عمل جراحی، قسمت گرفته شده روده و یا هر بخشی از آن که مرده یا آسیب دیده است، برداشته می‌شود. اگر پزشک تشخیص دهد که گرفتگی روده شما ناشی از ایلئوس فلجی است، یک یا دو روز در بیمارستان، وضعیت شما را کنترل می‌کند. ایلئوس فلجی اغلب یک مشکل موقتی است و خودبخود بهتر می‌شود و درمان علائم چسبندگی روده از این نوع زیاد سخت نیست. اگر ایلئوس فلجی طی چند روز بهبود نیابد، پزشک داروهایی را برای انقباض عضلات روده تجویز می‌کند که می‌توانند به حرکت غذاها و مایعات در روده کمک کنند. اگر یک نوع بیماری یا دارو باعث انسداد روده فلجی شده باشد، پزشک آن بیماری زمینه‌ای را درمان می‌کند یا مصرف آن دارو را قطع می‌کند.
در صورت التهاب و عفونت شکمی که به علت چسبندگی روده رخ داده می‌توان با مصرف داروهای آنتی بیوتیک التهاب وارده را درمان کرد، همچنین ممکن است پزشک شما داروهایی را جهت کمک به تسکین درد و استفراغ برایتان تجویز کند.
هدف از این جراحی آن است که درد شکم، گرفتگی عضلات شکم، ورم و سایر علائم ناشی از گرفتگی جزئی روده‌ها برطرف شود. در مورد گرفتگی کامل روده‌ها، از آنجا که می‌تواند یک عارضه بسیار خطرناک و تهدیدکننده جان بیمار باشد، عمل جراحی آن باید به صورت اورژانسی انجام شود. برخی از عمل‌هایی که به طور رایج برای رفع انسداد و علائم چسبندگی روده انجام می‌گیرد عبارتند از:

برطرف کردن گرفتگی به وسیله لوله‌ای که از طریق بینی یا مقعد به روده وارد می‌شود و تا محل گرفتگی در روده پیش می‌رود.

 

لاپاراسکوپی – یک عمل جراحی با حداقل تهاجم است که طی آن یک بریدگی کوچک برای وارد کردن لاپاراسکوپ یا ابزارهای جراحی دیگر جهت حذف انسداد روده، بر روی شکم ایجاد می‌شود. لاپاراسکوپ ابزار کوچکی به شکل یک تلسکوپ کوچک است.

 

قطعه‌برداری از روده بزرگ – در این عمل، قطعه‌ای از روده بزرگ برداشته می‌شود.

 

قطعه‌برداری از روده کوچک – در این عمل، قطعه‌ای از روده کوچک برداشته می‌شود.

 

اصولاً امکان جلوگیری از ایجاد انسداد و چسبندگی روده به علت چسبندگی روده بستگی دارد. در واقع جلوگیری از چسبندگی روده دشوار است. با این حال شما می‌توانید با انجام اقدامات زیر، خطر انسداد و گرفتگی روده‌ها را کاهش دهید:

اگر مورد جراحی دارید بهتر است جراحی لاپاروسکوپی را انجام دهید.

 

درمان فتق و آسیب‌های مشابه در اسرع وقت و قبل از آنکه باعث انسداد روده شود.

 

کاهش احتمال فشردگی مدفوع از طریق:

 

مصرف غذاهای غنی از فیبر به مقدار زیاد

 

نوشیدن آب و مایعات به مقدار زیاد

 

ورزش کردن به‌طور منظم

محققان دریافته‌اند که رژیم غذایی و تغذیه در ایجاد یا جلوگیری از چسبندگی روده نقش دارند. فرد مبتلا به انسداد روده‌ای جزئی می‌تواند علائم را با رعایت یک رژیم غذایی مایع یا کم فیبر که به وسیله سیستم گوارش ساده‌تر به ذرات کوچکتر تقسیم می‌شود، درد و علائم چسبندگی روده را کم کند.

هشدار! این مطلب صرفا جنبه آموزشی دارد و برای استفاده از آن لازم است با پزشک یا متخصص مربوطه مشورت کنید.