مراقبت از سالمندان

بیماران 65 سال به بالا باید از نظر قطع مصرف سیگار، رژیم غذایی غنی از چربی‌های سالم، ورزش‌های هوازی و تمرین‌های کششی مورد مشاوره قرار گیرند.

سایر انواع مراقبت‌های پیشگیری شامل آسپیرین درمانی، تنظیم چربی و تجویز واکسن‌های کزاز و دیفتری، پنوموکوک و آنفلوآنزا هستند و اگر چه سرطان، دومین علت شایع مرگ در بیماران 65 سال به بالاست، غربالگری سرطان نقش سودمندی در میزان بقای آنها ندارد (مگر آنکه امید به زندگی مورد انتظار برای بیمار بیش از 5 سال باشد). بنابراین هنگام غربالگری سرطان در بیماران سالمند بهتر است که امید به زندگی، میزان داشتن کارکرد و ناتوانی‌های همراه آن بازبینی شوند. غربالگری‌های توصیه شده دیگر عبارتند از: آنوریسم آئورت شکمی در مردان 75-65 سال، سرطان پستان در زنان 40 سال به بالا که امید به زندگی بیش از 5 سال دارند و سرطان کولورکتال در مردان و زنان 50 سال به بالا که امید به زندگی بیش از 5 سال دارند.

علل بارز مرگ در برابر علل ریشه‌ای آن

علل عمده مرگ در میان افراد 65 سال به بالا در سال 2002 در ایالات متحده در جدول 1 فهرست شده است. علل ریشه‌ای مرگ در میان افراد تمام گروه‌های سنی با تحلیل عوامل خطرزای قابل تعدیل داده‌های مرگ و میر ایالات متحده تعیین شده‌اند
(جدول 2). علل واقعی مرگ (یعنی مصرف سیگار، رژیم غذایی نامناسب و عدم فعالیت فیزیکی) ریشه علل بارز مرگ (یعنی بیماری‌های قلبی، سرطان‌های بدخیم، بیماری‌های عروقی مغز و بیماری‌های مزمن دستگاه تنفسی تحتانی) در افراد سالمند هستند. بنابراین بسیاری از جنبه‌های مرگ و میر در میان افراد سالمند ممکن است با تغییر در شیوه زندگی قابل پیشگیری باشند.

مشاوره رفتاری و سایر درمان‌های پیشگیری مشاوره برای قطع مصرف سیگار

قطع مصرف سیگار در   65 سالگی منجر به افزایش امید به زندگی به میزان 2-4/1 سال در مردان و 7/3 – 7/2 سال در زنان می‌شود. به علاوه، قطع سیگار در هر سنی برای کسانی هم که به صورت غیرمستقیم در معرض دود سیگار هستند (آثار منفی آن بر روی سلامت قلبی- عروقی نسبت به افراد سیگاری 90-80 است) سودمند است. ستاد خدمات پیشگیری ایالات متحده (USPSTF) و دبیر جامعه جراحان ایالات متحده جلسات مشاوره 3 دقیقه‌ای را با یا بدون استفاده از کمک‌های دارویی (یعنی وارنیکلین [Varenicline]، بوپروپیون یا محصولات نیکوتینی) برای بیماران توصیه می‌کنند. پشتیبانی تلفنی می‌تواند کمک موفقی برای مشاوره باشد.

مشاوره تغذیه

حذف اسیدهای چرب صناعی ترانس (trans)، 19-6 از تمام حوادث کرونری قلب را در هر سال در ایالات متحده کاهش می‌دهد. رژیم غنی از چربی‌های سالم (مانند رژیم غذایی مدیترانه‌ای؛ جدول A) با کاهش کلی مرگ و میر همراه است.

A: شواهد بیمار محور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمار محور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری محور، طبابت رایج، عقیده صاحبنظران یا مجموعه موارد بالینی.

مطالعه سلامت سالمندی: یک مطالعه طولی در اروپا (HALE)، که افراد اروپایی 90-70 ساله را به مدت 10 سال پیگیری نمود، نشان داد که مصرف رژیم غذایی مدیترانه‌ای، سطح فعالیت فیزیکی متوسط تا زیاد،‌ مصرف متوسط الکل و نکشیدن سیگار با کاهش مرگ و میر ناشی از تمام علل به میزان 50 همراهی دارد. آکادمی پزشکان خانواده آمریکا USPSTF و (AAFP)، مشاوره تغذیه را برای بیماران مبتلا به ناخوشی مرتبط با رژیم غذایی مانند دیابت یا پرفشاری خون و برای کسانی که سایر عوامل خطرزای بیماری‌های کرونری قلب را دارند توصیه می‌کنند.

مشاوره ورزش

فعالیت فیزیکی برای تمام افراد بزرگسال مفید است و سبب کاهش میزان مرگ و میر ناشی از تمام علل می‌شود و به پیشگیری از استئوپوروز و چاقی کمک می‌کند. یک برنامه ورزشی منظم، بخش ثابتی از هر برنامه کاهش وزن یا حفظ وزن است. اگرچه USPSTF بر اهمیت ورزش و فواید احتمالی مشاوره اشاره دارد نمی‌توان مشاوره با پزشک را پیشنهاد کرد زیرا شواهد کافی درباره اثربخشی آن وجود ندارد.

دبیر جامعه جراحان ایالات متحده پیشنهاد می‌کند که تمام افراد بزرگسال، وزش‌های هوازی را 3 ‌بار در هفته و به مدت حداقل نیم ساعت و همچنین ورزش‌های کششی را حداقل 2 بار در هفته انجام دهند.

سایر درمان‌های پیشگیری

بیماران سالمند علاوه بر تغییرات شیوه زندگی، از درمان‌های پیشگیری هم می‌توانند بهره ببرند. درمان با آسپیرین سبب کاهش مرگ و میر در افرادی می‌شود که بیشترین خطر را از نظر بیماری کرونری قلب دارند. بیشترین میزان کاهش در میان بیماران 84-70 ساله دیده می‌شود. USPSTF توصیه می‌کند که آسپیرین درمانی پیشگیرانه با بیماران در معرض خطر افزایش یافته بیماری کرونری قلب (یعنی مردان بالاتر از 40 سال، زنان یائسه و زنان پیش از یائسگی که سیگار می‌کشند یا مبتلا به پرفشاری خون یا اختلال چربی خون هستند) در میان گذاشته شود. خطر بیشتر خونریزی درون جمجمه و گوارشی در افراد سالمند باید در هنگام تجویز آسپرین مدنظر باشد.

به علاوه، برنامه ملی آموزش تنظیم کلسترول ـ پانل III درمان بزرگسالان، درمان جدی با استاتین را در بیماران مبتلا به سطح بالای کلسترول که بیماری اثبات شده قلبی-‌عروقی دارند یا افراد در معرض خطر بالای بیماری کرونری قلب از جمله افراد 70 سال به بالا، پیشنهاد می‌کند.

افراد سالمندی که وضعیت کارکردی مناسبی دارند و بیماری همراه ندارند در چارک بالایی (صدک 75) قرار گرفته‌اند، در حالی که کسانی که بیماری همراه قابل توجه و اختلال کارکردی دارند در چارک پایینی (صدک 25) امید به زندگی قرار دارند. به عنوان مثال، خانم 80 ساله‌ای با وضعیت کارکردی مناسب و بدون بیماری همراه،‌ احتمالا در چارک بالایی امید به زندگی قرار دارد (13 سال) که وی را نامزد غربالگری سرطان پستان می‌نماید. خانم 80 ساله‌ای با بیماری‌های همراه و محدودیت‌های کارکردی، احتمالا در چارک پایینی امید به زندگی قرار می‌گیرد (6/4 سال) که وی را نامزد غربالگری سرطان پستان نمی‌نماید. بخش زیادی از افراد سالمند سالم از پزشکان خود می‌خواهند که با آنها درباره امید به زندگی در زمینه آزمون‌های غربالگری سرطان صحبت کنند.

یک شاخص مرگ و میر 4 ساله مورد تایید برای افراد سالمند تدوین شده است تا افراد بالای 50 سال جامعه را در گروه‌های مرگ و میر طبقه‌بندی نماید. این پرسشنامه 12 بندی ساده شده، شامل سن، جنس، رفتارهای گزارش شده به وسیله خود فرد، اختلالات ناتوان‌کننده همزمان و معیارهای کارکردی است تا خطر مرگ و میر 4 ساله را پیش‌بینی کند. با استفاده از ابزارهایی مانند چارچوب تصمیم‌گیری برای هر فرد، جداول چارک‌های امید به زندگی یا شاخص‌های پیش‌بینی کننده مرگ‌ومیر 4 ساله، بحث پزشک درباره فواید و زیان‌های غربالگری در هر کدام از بیماران ساده‌تر می‌شود.

جدول 3 فهرستی از توصیه‌های USPSTF و آکادمی پزشکان خانواده آمریکا را درباره غربالگری‌های خاص نشان می‌دهد.

توصیه‌های خاص

آنوریسم آئورت شکمی. ترمیم آنوریسم آئورت شکمی قابل ملاحظه سبب کاهش مرگ و میر در مردان 75-65 ساله می‌شود؛ با این حال در مردان بالای 75 سال میزان مرگ و میر بیش از فواید آن است. USPSTF یک نوبت غربالگری را با استفاده از سونوگرافی در مردان 75-65 ساله که سیگاری نبوده‌اند پیشنهاد می‌کند.

سرطان پستان. دو سوم مرگ‌های ناشی از سرطان پستان در زنان 65 سال به بالا رخ می‌دهد. ماموگرافی در زنان تا سن 79 سالگی هزینه-اثربخش است. USPSTF، انجام ماموگرافی را هر 2-1 سال و از سن 40 سالگی در زنان دارای امید به زندگی 5 سال یا بیشتر توصیه می‌کند.

سرطان گردن رحم. سرطان گردن رحم در زنان 65 سال به بالا که پیش از این غربالگری شده‌اند نادر است. USPSTF تهیه اسمیر پاپانیکولائو را به صورت روتین در زنانی که پیش از این غربالگری شده‌اند و در کسانی که پیش از این به علت بیماری خوش‌خیم تحت هیسترکتومی قرار گرفته‌اند توصیه نمی‌نماید.

سرطان کولورکتال. میزان بروز سرطان کولورکتال هر 7 سال از سن 50 سالگی 2 برابر می‌شود. میزان مرگ و میر در بیماران 80-50 ساله‌ای که آزمون بررسی خون مخفی در مدفوع و سگموییدوسکوپی انجام می‌دهند، کاهش می‌یابد. USPSTF توصیه می‌نماید که غربالگری در مردان و زنان 50 سال به بالا با امید به زندگی 5 سال و بیشتر صورت گیرد. دفعات غربالگری بر پایه روش غربالگری انتخاب شده است: کولونوسکوپی هر 10 سال صورت می‌گیرد، سگموییدوسکوپی انعطاف‌پذیر هر
5 سال انجام می‌شود و غربالگری به صورت بررسی خون مخفی در مدفوع بر پایه گایاک هر سال صورت می‌گیرد.

استئوپوروز. USPSTF توصیه می‌نماید که زنان 65 سال‌به بالا از نظر استئوپوروز غربال شوند و در صورتی که عوامل خطرزایی مانند مصرف روزانه استرویید، کاهش تماس با استروژن (یعنی یائسگی زودتر از 45 سالگی) یا فواصل قاعدگی طولانی وجود دارند، غربالگری زودتر شروع شود.

سرطان پروستات. USPSTF توصیه‌ای به نفع یا علیه انجام آزمون آنتی‌ژن اختصاصی پروستات یا معاینه انگشتی رکتوم برای سرطان پروستات ندارد زیرا سودمندی درمان آن مشخص نیست. به نظر نمی‌رسد که مردان دارای امید به زندگی کمتر از 10 سال از این غربالگری سودی ببرند.

منبع، با اندکی تلخیص: هفته‌نامه نوین پزشکی