گزارش یک مشکل در نظام سلامت

براساس تعهدات مصوب سازمان‌های بیمه‌گر پایه، پوشش هزینه‌ها در بخش دولتی برای خدمات سرپایی ۷۰ درصد، برای خدمات بستری ۹۰ درصد و برای دهک‌های اول تا سوم درآمدی در بخش بستری تا ۱۰۰ درصد تعرفه مصوب تعیین شده است. اگرچه این پوشش‌ها هم‌تراز با افزایش تعرفه‌های دولتی پیش می‌روند اما چالش اصلی این است که بیمه‌ها عمدتا تنها تعرفه‌های دولتی را مبنای محاسبه پوشش خود قرار می‌دهند، در حالی که آمارها نشان می‌دهد بیش از ۶۰ تا ۷۰ درصد خدمات سرپایی در کشور از ویزیت پزشکان متخصص گرفته تا آزمایشگاه‌ها و تصویربرداری‌ها در مراکز خصوصی مانند مطب‌ها و کلینیک‌های آزاد انجام می‌شود. نبود تطابق میان محل ارائه خدمت و مبنای پوشش بیمه‌ای باعث شده تا عملا مردم مجبور شوند تفاوت فاحش میان تعرفه دولتی و خصوصی را مستقیما ازجیب خود بپردازند. این در حالی است که حتی بیمه‌های تکمیلی نیز اغلب نمی‌توانند این شکاف هزینه‌ای را به طور کامل پوشش دهند؛ نتیجه این معضل، افزایش چشمگیر فشار اقتصادی بر بیماران و خانواده‌های‌شان است. در چنین شرایطی، اکثریت مردم حتی آنهایی که بیمه تکمیلی نسبتا خوبی دارند به دلیل پوشش بهتر و هزینه کمتر، ترجیح می‌دهند به بخش خصوصی مراجعه نکنند. به این ترتیب چنین رویکردی نه‌تنها ‌به کادر درمان ‌و زیرساخت‌های بخش دولتی فشاری بیشتری تحمیل می‌کند بلکه منجر به کاهش مراجعات به بخش خصوصی شده و بسیاری از مطب‌ها و مراکز تخصصی خصوصی را ناچار به تعدیل نیرو، کاهش ساعات کاری و حتی تعطیلی خواهد کرد. شواهد آماری نشان می‌دهد حدود ۸۰ درصد بستری‌ها در بیمارستان‌های دولتی و ۲۰ درصد در بخش خصوصی انجام می‌شود اما در بخش سرپایی، این نسبت کاملا معکوس است و سهم بخش خصوصی به ۶۰ تا ۷۰‌درصد می‌رسد در حالی که تنها ۳۰ تا ۴۰ درصد خدمات سرپایی در بخش دولتی ارائه می‌شود. این نابرابری ساختاری به‌وضوح نشان می‌دهد که مبنای پوشش بیمه‌ها با الگوی واقعی مراجعه مردم همخوانی ندارد. از‌این‌رو، برای کاهش فشار هزینه‌های درمان بر مردم و متعادل‌سازی سیستم، لازم است در سال جاری با افتتاح و راه‌اندازی کلینیک‌های تخصصی دولتی بیشتر، حجم خدمات سرپایی دولتی افزایش یابد. این راهکار به مردم اجازه می‌دهد بدون تحمل هزینه‌های سنگین بخش خصوصی، از پوشش کامل بیمه‌ای در بخش سرپایی نیز بهره‌مند شوند. بدون چنین اقدامی، شکاف میان تعرفه‌ها و عدم تطابق پوشش بیمه‌ای با الگوی واقعی خدمات، همچنان یکی از مهم‌ترین عوامل نارضایتی عمومی و نابرابری در دسترسی به خدمات سلامت باقی خواهد ماند.