درمان به شرط سکه!

پدیده زیرمیزی در نظام سلامت ما در مسائل مختلفی ریشه دارد، ازاقتصاد سلامت و ساختار نظارت گرفته تاتعارض منافع و مسائل فرهنگی و اجتماعی. گزارش‌های رسانه‌ای و اعتراضات بیماران ازاین حکایت دارد که زیرمیزی اگرچه گاهی با برخورد قضایی یا انضباطی فروکش می‌کند اما در خلأ اصلاحات ساختاری دوباره سر بر می‌آورد.  در پایتخت، جایی که تمرکز متخصصان بالاست، مبالغ زیرمیزی گاهی به صدهامیلیون تومان می‌رسد.مثلا پنج سکه طلا برای یک عمل جراحی، که معادل بیش از۵۰۰میلیون تومان است یا گرفتن حق جراحی براساس نرخ دلار یا یورو.چنین مسائلی‌ سبب به‌تعویق ‌افتادن درمان‌ و حتی افزایش مرگ‌های قابل پیشگیری می‌شود.محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی تخمین می‌زند که حدود ۸درصد از ۱۶هزار پزشک جراح کشور یعنی بیش از ۱۲۰۰نفر درگیر دریافت‌های نامتعارف هستند. این مسأله به خانواده بیماران فشار می‌آورد و اعتماد عمومی به جامعه پزشکی را مخدوش می‌کند. براساس گزارش سازمان تعزیرات‌حکومتی،درسال گذشته بیش از۵۱۹پرونده تخلف زیرمیزی باجریمه‌ای بالغ بر۱۷میلیاردو۳۸۱میلیون ریال رسیدگی شده اما این آمار تنها نوک کوه یخ است و بسیاری از موارد به‌دلیل ترس بیماران یا نبود نظارت هرگز گزارش نمی‌شوند.
 
چند روایت از زیرمیزی
آقای حمیدی فردی است که سال ۱۳۹۹ برای عمل قلب مادرش به یکی از جراحان معروف و قدیمی ایران مراجعه کرد و با درخواست ۲۰میلیون تومانی زیرمیزی مواجه شد و با توجه به  شرایط اورژانسی و حساس به پرداخت این مبلغ تن داد. روایت خانم اصلانی نیز در این زمینه جالب است. او سال ۱۴۰۰ برای عمل لوزه به یکی از جراحان تهران مراجعه کرد و پزشک گفت با توجه به این‌که مبلغ عمل ۱۲میلیون تومان می‌شود و اندک است، همزمان یک جراحی زیبایی نیز انجام دهید تا دستمزد من جبران شود! ‌بااین‌حال بسیاری از کارشناسان و مسئولان ریشه اصلی زیرمیزی را تورم فزاینده در حوزه درمان، بدون رشد متناسب تعرفه‌ها و فشار روانی و اقتصادی بر پزشکان می‌دانند. به گفته علی جعفریان، مشاور عالی وزیر بهداشت تا زمانی که تعرفه‌ها واقعی و پرداخت‌ها به‌موقع نباشد، این معضل حل‌شدنی نیست. البته گزارش‌های رسمی نشان می‌دهد که تعرفه‌های پزشکی در سال ۱۴۰۴ بین ۹۰ تا ۱۱۳درصد افزایش یافته اما کارشناسان می‌گویند این رشد با تورم کلی جامعه همخوانی ندارد و پزشکان بخش دولتی را به سمت دریافت‌های غیررسمی سوق می‌دهد. در این‌که تعرفه‌ها نیازمند اصلاح هستند شکی نیست اما در شرایطی که بسیاری از اقشار جامعه حقوق واقعی دریافت نمی‌کنند، به نظر می‌رسد این موضوع به نوعی عذر بدتر از گناه برای عده‌ای از پزشکان باشد. چه‌بسا پزشکانی هستند که به‌دلیل شهرت و سال‌ها کار، آن‌قدر مطب‌های‌شان شلوغ و عمل‌های‌شان زیاد است که اگر از زیرمیزی صرف‌نظر کنند بازهم برای چند نسل گرفتار مشکل اقتصادی نخواهند شد‌! اما با تمام اینها همچنان تا حرف از کاستی‌ها و تخلفات پزشکی به میان می‌آید، تعرفه در صدر علت‌هاست. فاطمه محمدبیگی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس دراین‌باره به جام‌جم می‌گوید: تعرفه‌های خدمات پزشکی در ایران به‌صورت دستوری و پس از بررسی در سازمان نظام پزشکی و تصویب در شورای عالی سلامت تعیین می‌شود. این درحالی‌است که این تعرفه‌ها فاصله معناداری با واقعیت هزینه‌ها دارند. 
به گفته وی، با توجه به این‌که عدالت در سلامت از اصول بنیادین نظام جمهوری اسلامی است کاهش هزینه‌ها از جیب مردم در دستورکار سیاست‌گذاران قرار دارد و آن وجه ماجرا یعنی حمایت از ارائه‌دهندگان خدمات سلامت عقب می‌ماند. در نتیجه این افراد در تنگنای مالی و عملیاتی قرار می‌گیرند؛ ماجرایی که البته برخی ان را قبول ندارند. زیرا بیشتر پزشکان حتی با تعرفه‌های کنونی نسبت به سایر افراد جامعه از درآمد بیشتری برخوردارند.
 
همیشه پای بیمه در میان است
بسیاری از کارشناسان معتقدند یکی از مهم‌ترین دلایل استمرار پدیده زیرمیزی، نه در اتاق عمل یا مطب پزشکان، بلکه در اتاق‌های هیات‌مدیره شرکت‌های بیمه و کسری بودجه دولت ریشه دارد. آنها بر این باورند تا زمانی که نظام بیمه‌ای کشور ثبات مالی، توان پرداخت به‌موقع و سازوکارهای شفاف نداشته باشد، فشار اقتصادی به مراکز درمانی و پزشکان منتقل و زمینه برای تخلفات مالی و دریافت‌های خارج از تعرفه فراهم می‌شود. محمدبیگی دراین‌باره توضیح می‌دهد: نظام بیمه‌ای ایران هنوز به بلوغ لازم نرسیده و به‌عنوان یک «صنعت» رشد کافی نکرده است. از یک‌سو بخش زیادی از سازمان‌های بیمه‌گر با مطالبات انباشته از دولت روبه‌رو هستند و از سوی دیگر، بدهی‌های سنگین آنها به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی خصوصی و دولتی هر سال بیشتر می‌شود.
 نتیجه این چرخه معیوب چیزی نیست جز این‌که بسیاری از مراکز درمانی مطالبات خود را با تأخیری ۸ تا ۹ماهه دریافت می‌کنند؛ تأخیری که در شرایط تورم بالا، عملا زیانی جدی به ارائه‌دهندگان خدمات پزشکی تحمیل می‌کند. ‌عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس می‌گوید: این فشار مالی، یکی از عوامل زمینه‌ساز زیرمیزی است. زیرا مراکز درمانی و برخی پزشکان برای جبران تأخیرهای طولانی بیمه‌ها و هزینه‌های رو‌ به ‌افزایش، به دریافت مبالغ غیررسمی رو می‌آورند. با این حال، او تأکید می‌کند که بخش عمده جامعه پزشکی با چنین رفتارهایی مخالف است و برای مقابله با آن تلاش می‌کند. اما ضعف ساختاری در نظام بیمه‌ای کشور، همچنان بستر اصلی بروز چنین تخلفاتی را فراهم می‌آورد.
 
لزوم بازنگری ساختاری
معضل زیرمیزی،مانند سرطانی درنظام سلامت ریشه دوانده وتازمانی‌که ریشه‌های‌آن مانند‌بی‌مسئولیتی بیمه‌ها، زیاده‌خواهی برخی پزشکان،اخلاق پزشکی و...ترمیم نشود،درمان نخواهد شد.اما درمیان این‌ریشه‌های تودرتو‌ یکی‌ازمهم‌ترین محورهای اصلاحی که کارشناسان و قانونگذاران بر آن تأکید دارند، بازنگری ساختاری در شیوه تعرفه‌گذاری خدمات درمانی است. آن‌طور که عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس می‌گوید، بخش بزرگی از مشکلات کنونی ناشی از نبود سازوکارهای واقعی و علمی در تعیین تعرفه‌ها به‌ویژه در بخش «جزء فنی» خدمات است. او ادامه می‌دهد: تفکیک صحیح «جزء حرفه‌ای» که شامل دستمزد پزشک و ارائه‌دهنده خدمت می‌شود، از «جزء فنی» که هزینه‌های ساختمان، تجهیزات، انرژی و سایر ملزومات زیرساختی را دربرمی‌گیرد، از ضروری‌ترین اقدامات اصلاحی است.  
محمدبیگی تأکید می‌کند که درشرایط فعلی،جزءفنی به‌طورواقعی محاسبه نمی‌شودوبخش قابل‌توجهی ازهزینه‌های زیرساختی بر دوش ارائه‌دهندگان خدمت قرار می‌گیرد؛ موضوعی که تعادل اقتصادی و انگیزشی سیستم درمان را مختل کرده است.

فاطمه محمدبیگی:
بخش عمده جامعه پزشکی با مسائلی مثل زیرمیزی مخالف است و برای مقابله با آن تلاش می‌کند. اما ضعف ساختاری در نظام بیمه‌ای کشور، همچنان بستر اصلی بروز چنین تخلفاتی را فراهم می‌آورد.