بیم‌های بیمه‌

در این میان بیمه‌های درمانی تبدیل به مترسکی شده‌اند که نه کسی از آنها می‌ترسد و نه انتظاری دارد که قدم مثبتی برای بهبود سلامت جامعه بردارند. مردم دفترچه‌های بیمه درمان را اثربخش و راهگشا نمی‌دانند اما مسوولان این بیمه‌ها را بسیار کار ساز می‌دانند و معتقدند فرد با آن تمام احتیاجات درمانی خود را دریافت می‌کند. البته کافی است شما به چند مطب یا بیمارستان خصوصی سر بزنید تا اثربخشی این دفترچه‌ها را ببینید. بیمه شدن تمامی ایرانیان، وعده سال گذشته وزیر رفاه بود،‌ اگر این اتفاق به طور کامل رخ دهد، قطعا اقدامی بزرگ و مفید است. اما از سطح پوشش بیمه که بگذریم، به بحث‌های دیگری می‌رسیم؛ یکی از اشکالات وارد به سازمان‌های بیمه گر در کشور نبود اثر بخشی کافی دفترچه‌های بیمه و تحمیل هزینه‌های درمانی به بیمه شدگان است. در واقع بسیاری از مراکز درمانی حاضر به پذیرش فرد با بیمه نیستند.

بیمه با بدهی

طبق قانون تمامی سازمان‌های بیمه گر اعم از سازمان تامین اجتماعی،خدمات درمانی ونیروهای مسلح موظف‌اند 60 درصد صورت حساب‌های ارسالی بیمارستا‌ن‌ها را قبل از رسیدگی حداکثر ظرف 2‌هفته علی‌الحساب پرداخت کنند 40 در صد بقیه را نیز ظرف مدت 3 ماه پس از تحویل اسناد مربوط به نماینده رسمی صندوق بدهند.اما در عمل این اتفاق امسال نه تنها رخ نداده بلکه بدهی بیمه‌ها به بیمارستا‌ن‌های دولتی چند صد میلیارد تومان شده است.

دکتر امامی رضوی، معاون سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در این خصوص می‌گوید: بیمارستا‌ن‌ها نمی‌توانند به دلیل بدهی بیمه‌ها، از پذیرش بیماران خودداری کنند. با توجه به آخرین گزارش‌ها درباره بدهی‌ سازمان‌های بیمه‌گر به بیمارستا‌ن‌های دولتی؛ بدهی سازمان تامین اجتماعی به بیمارستا‌ن‌ها حدود 300 میلیارد تومان و بدهی سازمان بیمه خدمات درمانی حدود 200 میلیارد تومان است که لازم است سازمان‌های بیمه‌گر در ارتباط با پرداخت مطالبات بیمارستا‌ن‌ها هرچه سریع‌تر اقدامات لازم را انجام دهند.

دکتر امامی رضوی با تاکید بر آن که در صورت ادامه روند بدهی بیمه‌ها به بیمارستا‌ن‌ها، بی‌تردید بیمارستا‌ن‌های دولتی برای ادامه فعالیت خود با مشکل روبه‌رو می‌شوند، می‌افزاید: در مجموع به دلیل تاخیر در پرداخت‌ها از سوی بیمه‌ها، بیمارستا‌ن‌های دولتی با مشکل روبه‌رو هستند و بی‌تردید زمانی که بیمارستا‌ن‌ها بموقع اعتبارات خود را دریافت نکنند، قادر به ارائه خدمات نخواهند بود اما تاکنون موردی مبنی برعدم پذیرش بیمارستا‌ن‌ها به دلیل بدهی بیمه‌ها گزارش نشده است. متاسفانه تا زمانی‌که مدیریت، ناکارآمد باشد، نمی‌توان ایرادی به بیمه‌ها گرفت، چون می‌گویند پول نداریم، البته در نهایت روزی این بدهی‌ها پرداخت می‌شود منتهی زمانی‌که مردم حسابی خسارت دیده‌اند. دکتر علیرضا مرندی، وزیر اسبق بهداشت و درمان در این‌باره می‌گوید: متاسفانه عملا به این سو حرکت می‌کنیم که بگوییم بیمارستان دولتی نداریم، زمانی که بدهی بیمارستا‌ن‌ها از جانب سازمان تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی یا هر جای دیگری پرداخت نمی‌شود، این بیمارستا‌ن‌ها با مطالبات بسیار گسترده‌اشان، عملا کاری نمی‌توانند انجام دهند.

این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی تاکید می‌کند: متاسفانه در حال حاضر اگر بیماران در بیمارستان‌ دولتی هم پذیرفته ‌شوند، سطح خدماتی که ارائه می‌شود، نامناسب است و بیمار تمام هزینه‌ها را از جیب خود پرداخت می‌کند به عبارتی در سیستم درمانی کشور بیمه به نام بی‌مسمایی تبدیل شده است. مشکل کار این است که بیمارستا‌ن‌های دولتی چه بیماران را بپذیرند و چه نپذیرند، خدمت مناسبی به بیماران ارائه نمی‌دهند، منتهی وقتی به بیماران می‌گویند نمی‌پذیریم، فکر می‌کنند اتفاقی افتاده است؛ در حالی که به نظر من، پذیرش هم پذیرش به درد بخوری نیست، چون تمام هزینه از جیب خود بیماران پرداخت می‌شود.

در مقابل، بیمارستا‌ن‌های دولتی دارو را از شرکت‌های دارویی دریافت و برای بیماران مصرف می‌کنند، اما به دلیل کمبود اعتبارات، یا گروکشی از سازمان تامین اجتماعی که صاحب قسمت عمده‌ای از صنایع دارویی کشور است، پولی به این شرکت‌ها پرداخت نمی‌شود. بر این اساس، شرکت‌های بزرگ پخش دارویی نیز چند صد میلیارد تومان از وزارت بهداشت طلبکارند که این مساله متاسفانه فرآیند تولید دارو در کشور را نابسامان کرده است.

بررسی‌های نظام پزشکی از مطالبات پزشکان و سازمان‌های طرف قرارداد بیمه‌های پایه‌ای کشور حاکی است؛ که در اکثریت قریب به اتفاق استان‌های کشور دیرکرد قابل توجهی در وصول مطالبات بیمه‌ای وجود داشته است.

شاید دارو

داشتن یک دفترچه بیمه بی‌اثر که بسیاری از موسسات خصوصی (و گاهی دولتی) آن را نمی‌پذیرند، ولی فرد را مخیر می‌کنند که در هر زمان به هر پزشکی مراجعه کند و دستورات درمانی، آزمایشگاهی، رادیولوژی و سایر خدمات پیراپزشکی تشخیصی درمانی را دریافت کند، یک بدعت ناخوشایند برای نظام سلامت کشور است. پدیده‌ای که متاسفانه بسیار هم رواج دارد

در شهرهای بزرگ، شمار زیادی از بیمه‌شدگان هر روز در مطب پزشکان متخصص و فوق تخصص و هنگام ‌گرفتن برخی اقلام دارو، حق ویزیت و پول دارو را با نارضایتی پرداخت می‌کنند و از خدماتی که براساس دفترچه دریافت می‌کنند، رضایت ندارند. دفترچه‌های بیمه در مطب بیشتر پزشکان متخصص و فوق تخصص که حق ویزیت آنها نیز دو برابر شده است، فقط برای نوشتن دارو کاربرد دارد. این درحالی است که در مواردی داروهایی که این متخصصان تجویز می‌کنند نیز مشمول بیمه نیست.

درخصوص مراکز آزمایشگاهی و رادیولوژی نیز عملا دریافت مابه‌التفاوت تعرفه دولتی تا خصوصی از بیمار موجب شده تا در عمل بیمار تقریبا تمامی هزینه را خودش پرداخت کند. در حقیقت یکی از اشکالات وارد به سازمان‌های بیمه‌گر در کشور، نبود اثر بخشی کافی دفترچه‌های بیمه و تحمیل هزینه‌های درمانی به بیمه‌شدگان است. در عمل بسیاری از مراکز درمانی حاضر به پذیرش فرد با بیمه نیستند.

دفترچه‌های تکراری

مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی با استناد بر اطلاعات موجود در بانک اطلاعات ایرانیان که نشان می‌دهد، حدود 9 میلیون نفر بیش از یک دفترچه بیمه درمانی دارند، می‌گوید: این همپوشانی‌ها بین سازمان بیمه خدمات درمانی با سایر سازمان‌های بیمه‌گر یا بین صندوق‌های خود سازمان است، به عبارت دیگر، افرادی از 2 صندوق سازمان بیمه خدمات درمانی دارای 2 دفترچه بیمه هستند.

دکتر سعید کارآموز در ارتباط با رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای بین صندوق‌های سازمان و همچنین سایر سازمان‌های بیمه‌گر می‌گوید: با اقدامات اصلاحی صورت گرفته این امر تا حدودی کاهش یافته است. مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی با بیان این که همچنین اصلاحاتی نیز در صندوق بیمه روستاییان انجام شده، عنوان می‌کند: با اجرای این برنامه‌ها، همپوشانی بیمه‌ای در سازمان بیمه خدمات درمانی برای حدود یک میلیون نفر کاهش یافت.

کارآموز در این باره که آیا حذف دفترچه‌های تکراری و دارای همپوشانی بیمه‌ای تا پایان امسال عملیاتی می‌شود، می‌گوید: بخشی از این کار اجرا شده و بخشی نیز در حال انجام است، به طوری که در سازمان بیمه خدمات درمانی، دفترچه درمان تعدادی از افرادی که دارای همپوشانی بیمه‌ای بودند را حذف کرده‌ایم.

بیمه‌های گوناگون

درحال حاضر بیمه‌های درمانی مختلفی در کشور وجود دارند که هر یک به نوعی با بیمه‌شدگان برخورد و خدمت می‌کنند و حتی به نوعی حق بیمه می‌گیرند.

بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی درصد مشخصی از حقوق خود را به عنوان حق بیمه پرداخت و در بیمارستا‌ن‌های این سازمان،‌ خدمات درمانی رایگان دریافت می‌کنند و می‌توانند هزینه اورتز و پروتز خود را از سازمان دریافت کنند.

کارمندان دولت که بیمه شده سازمان خدمات درمانی هستند مبلغ مشخصی را برای خود و اعضای خانواده می‌پردازند. این سازمان با مراکزی قرارداد دارد. در همین سازمان روستاییان بدون پرداخت حق بیمه، بیمه شده‌اند و خدمات متفاوتی را نیز دریافت می‌کنند.

وضعیت موجود در سازمان‌هایی چون شرکت نفت، بانک‌ها، صداو سیما، شهرداری و... به نوعی پوشش بیمه سلامت در ابعاد محدود و قشری است. در این سازمان‌ها مشارکت کارگر و کارفرما به گونه‌ای است که بیشتر متوجه مشارکت کارفرماست و به طور علنی مشارکت بیمه‌شدگان (یا مستخدمان) کمتر است. این صندوق‌ها رسما به بخش بهداشت و درمان توجهی ندارند و برای خود قواعد خاصی را در چارچوب قوانین شرکت‌های دولتی وضع کرده‌اند و به بیمه‌شدگان خود خدمات بیشتری را ارائه می‌کنند.

در کمیته امداد امام خمینی(ره) و سازمان بهزیستی، رویکرد موجود، رویکرد بیمه‌ای نیست و بیشتر با پوشش‌های حمایتی سازگار است.

علی اخوان بهبهانی