دریافت مقرری از کارافتادگی

روند طولانی رسیدگی به درخواست‌های بیمه‌شدگان متقاضی استفاده از تسهیلات بیمه از کارافتادگی از یک سو و موانع متعددی که سازمان‌های بیمه‌گر با استناد به تبصره و آیین‌نامه‌های مختلف در این راه پیش روی آنها قرار می‌دهند از سوی دیگر، موجب نارضایتی و گلایه بیمه‌شدگان متقاضی استفاده از مزایای مقرری بیمه ازکارافتادگی شده است.

کوتاهی سازمان‌های بیمه‌گر در این زمینه گاه تا آنجا پیش می‌رود که وقتی بیمه شده از دریافت تسهیلات مقرری بیمه ازکارافتادگی ناامید می‌شود، بتدریج به این نتیجه می‌رسد که سازمان‌های بیمه‌ای تنها هنگام اخذ حق بیمه ماهانه بیمه شده را می‌شناسند، اما به وقت نیاز با استناد به مواد قانونی و تبصره‌های مختلف به گونه‌ای از اجرای تعهدات خود، شانه خالی می‌کنند.

بیمه شده 60 ساله‌ای که مدتی است به دلیل فشار خون بالا از یک چشم کاملا نابینا و چشم دیگر وی نیز تا 80 درصد بینایی‌اش را از دست داده است، در حالی که از سنگ‌اندازی بیمه‌ها برای پرداخت بیمه ازکارافتادگی گلایه بسیاری دارد، می‌گوید: ماه‌هاست با این وضعیت نامساعد جسمانی در شعب ادارات بیمه سرگردان هستم و این در حالی است که کارشناسان بیمه‌ای هر بار با استناد به تبصره‌ای، شرایط جسمانی‌ام را مشمول دریافت مقرری بیمه ازکارافتادگی نمی‌دانند.

نکته جالب اینجاست که به گفته این بیمه شده در بیمارستان معتمد پس از انجام معاینات پزشکی یک چشم وی کاملا نابینا و چشم دیگر تا 80 درصد نابینا تشخیص داده در حالی که پزشک کمیسیون پزشکی بیمه، نابینایی 50 درصدی تشخیص داده و حتی رای تجدید نظر نیز تغییری نمی‌کند.

در چنین شرایطی، بیمه‌ها نیز با استناد به این‌که بر اساس قانون تامین اجتماعی شرایط دریافت مقرری ازکارافتادگی بیمه‌ها حداقل 66 درصد ازکارافتادگی است؛ براحتی از پذیرفتن تعهد خود در قبال این بیمه‌شدگان شانه خالی می‌کنند.

خانم شاغلی که سال‌ها تحت پوشش بیمه بوده، اما در پی ابتلا به ضایعه نخاعی از ناحیه پا کاملا فلج شده و دیگر قادر به کار کردن نیست، پس از 6 ماه تلاش خانواده، هنوز نتوانسته است از مقرری ازکارافتادگی بهره‌مند شود.

هفت‌خوان تبصره و آیین‌نامه

از گلایه‌ها و نارضایتی بیمه‌شدگان چنین به نظر می‌رسد که آنها در صورتی که بر حسب نیاز و به دلیل بروز هرگونه حادثه‌ای ناچار به استفاده از مقرری بیمه ازکارافتادگی شوند، راه درازی را برای بهره‌مندی از این امکانات پیش رو دارند.

راه طولانی و پرپیچ و خمی که به گفته مراجعه‌کنندگان به شعب بیمه‌ای، بیشتر به هفت‌خوان رستم شبیه است تا امتیاز و تسهیلاتی برای حمایت از بیمه‌شدگان در شرایط سختی.

قانون چه می‌گوید؟

بر اساس قانون، سازمان تامین اجتماعی تمام بیمه‌شدگان تحت پوشش خود را بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق بیمه در مقابل حوادث ناشی از کار تحت حمایت قرار می‌دهد، چنانچه بیمه‌شده‌ای بر اثر حوادث غیر ناشی از کار یا بیماری عادی نیز آسیب ببیند و توانایی خود را حسب نظر کمیسیون‌های پزشکی پیش‌بینی شده در قانون تامین اجتماعی به صورت کامل از دست بدهد، در چارچوب قانون و با احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار خواهد گرفت.

چنانچه میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه شده بر اساس نظر کمیسیون پزشکی 33 تا 66 درصد باشد، در صورتی که صدمه وارده به بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد؛ ازکارافتاده جزئی شناخته می‌شود.اگر بیمه شده طبق نظر کمیسیون پزشکی، 66 درصد یا بیشتر از 66 درصد توان کاری خود را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار باشد، چه بر اثر حوادث و بیماری‌های عادی، بیمه شده ازکارافتاده کلی شناخته شده و از مزایای آن برخوردار خواهد شد.

در تمام این موارد، در صورتی‌که بیمه شده واجد شرایط دریافت مستمری ازکارافتادگی تشخیص داده شود، می‌تواند تا پایان عمر برای گذران زندگی مبلغ تعیین شده را دریافت کند.

رای کمیسیون پزشکی در اولویت

مدیرکل امور فنی بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی در گفتگو با «جام‌جم» ضمن اشاره به روند بررسی شرایط بیمه‌شدگان متقاضی دریافت مستمری ازکارافتادگی می‌گوید: پیش از این‌که بیمه‌شده، از کارافتاده اعلام شود، به کمیسیون پزشکی معرفی می‌شود؛ اما قبل از آن، لازم است بیمه‌شده از پزشک معالج خود، گواهی تعیین نوع بیماری و تایید شرایط ازکارافتادگی خود را به همراه داشته باشد.

احمد پایور درخصوص شرایط استفاده از مستمری ازکارافتادگی می‌گوید: بیمه‌شده متقاضی دریافت مستمری ازکارافتادگی باید طی 10 سال به میزان یک سال و همچنین در سال آخر فعالیتش، 90 روز حق بیمه پرداخت کرده باشد.

پایور در پاسخ به این پرسش که چرا در بسیاری از موارد رای کمیسیون پزشکی بیمه با رای پزشک معالج وی متفاوت است، می‌گوید: کمیسیون پزشکی علاوه بر تشخیص میزان ازکارافتادگی، مرجع قانونی نیز هست و بررسی و تشخیص میزان ازکارافتادگی بر مبنای جداولی است که در آن مشخصات هر نوع بیماری درج شده است؛ در حالی که پزشک معالج بیمار، تشخیص خود را براساس تجربه اعلام می‌کند، بنابراین کمیسیون پزشکی این حق را دارد که نظر پزشک معالج بیمه‌شده را قبول یا رد کند.وی می‌افزاید: در این وضعیت اگر بیمه‌شده به رای کمیسیون پزشکی معترض باشد، کمیسیون تجدیدنظر تشکیل و پس از بررسی مجدد رای نهایی صادر می‌شود.پایور بیشترین نارضایتی بیمه‌شدگان متقاضی بهره‌مندی از مستمری بیمه ازکارافتادگی را در بحث تاریخ دانسته و می‌گوید: در رای کمیسیون‌های پزشکی، زمان ابتلا به بیماری یا حادثه برای بیمه‌شدگان درج می‌شود و مشکل نیز همین جاست؛ چراکه ممکن است بیمه‌شده هنگام ابتلا به بیماری، حق بیمه‌ پرداخت نمی‌کرده یا هنگام استخدام و بیمه شدن مبتلا به بیماری نیز بوده است که در هر دو مورد وی واجد دریافت مستمری ازکارافتادگی نیست.مدیرکل امور فنی بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی، میزان مستمری پرداختی ازکارافتادگی به بیمه شدگان را بر مبنای میزان سابقه و حقوق زمان اشتغال عنوان می‌کند که این مبلغ در نهایت از حداقل دستمزد کمتر نخواهد بود.

بیمه پایه؛ ضرورتی فراموش شده

این مقام مسوول در سازمان تامین اجتماعی، عدم اجرای بیمه پایه به منظور ارائه حمایت‌های اجتماعی در کشور که براساس آن فردی که شرایط کار و فعالیت را نداشته باشد، بتواند برای تامین هزینه‌های زندگی حقوق دریافت کند را دلیل اصلی دامن زدن به مشکلات صندوق بیمه‌های اجتماعی عنوان کرده و معتقد است: به همین دلیل است که برخی بیمه‌شدگان در حین داشتن بیماری، مشغول به کار می‌شوند تا پس از سپری شدن یک سال از واریز حق بیمه، بتوانند از مزایای بیمه ازکارافتادگی استفاده کنند؛ در حالی که براساس قانون، این افراد واجد شرایط استفاده از بیمه ازکارافتادگی نیستند.

اگرچه مدیرکل امور فنی بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی بصراحت زیر بار پروسه طولانی و مشکلات موجود در قانون فعلی بیمه بیکاری تامین اجتماعی برای پرداخت مستمری ازکارافتادگی نمی‌رود؛ اما واقعیت این است که چون پرداخت مستمری مادام‌العمر ازکارافتادگی به واجدان شرایط برای سازمان‌های بیمه‌ای و بویژه تامین اجتماعی هزینه‌بر است، همین امر دلیلی می‌شود تا این سازمان بیمه‌ای به این آسانی‌ها زیر بار اجرای این تعهد نرود. از سوی دیگر، بحث قانون 66 درصد ازکارافتادگی بر اثر ابتلا به بیماری‌ها، مشکل دیگری است که بیمه‌شدگان متقاضی دریافت مستمری ازکارافتادگی با آن دست به گریبانند و در این شرایط به نظر می‌رسد ضروری است دولت و سازمان‌های بیمه‌ای با هدف حمایت بیشتر از بیمه‌شدگان، قانون بیمه ازکارافتادگی را مورد بازنگری جدی قرار دهند.

در اینجا یک پرسش اساسی مطرح می‌شود و آن این‌که اگر 66 درصد مبنای سازمان تامین اجتماعی برای پرداخت مستمری ازکارافتادگی باشد، پس در این میان تکلیف بیمه‌شدگانی که در کمیسیون اجتماعی، میزان آسیب‌دیدگی‌ آنها کمتر از 66 درصد تشخیص داده شود، چه خواهد بود؟

مسوولان سازمان تامین اجتماعی در حالی معتقدند بیمه‌شدگان می‌توانند در صورت داشتن اعتراض به رای کمیسیون پزشکی تقاضای تجدیدنظر کنند که کمیسیون تجدیدنظر نیز متشکل از پزشکان سازمان تامین اجتماعی است و در این شرایط طبیعی است که رای کمیسیون تجدیدنظر، تکرار همان رای کمیسیون اولیه باشد.

به اعتقاد کارشناسان حوزه تامین اجتماعی، ضروری است حداقل در کمیسیون تجدیدنظر افرادی فراتر از سازمان تامین اجتماعی به بررسی اعتراض بیمه‌شدگان بپردازند تا به این ترتیب حقی از بیمه‌شدگان تضییع نشود.

از سوی دیگر، این وضعیت نشان می دهد نظام بیمه‌ای کشور همچنان از ضعف اجرای بیمه پایه رنج می‌برد ولی هنوز ضرورت اجرای آن آنچنان که باید در میان متولیان و تصمیم‌گیرندگان احساس نشده است.

پوران محمدی