طرح تحول سلامت نیازمند 7900 میلیارد تومان اعتبار

در طول چند دهه اخیر، همواره حوزه بهداشت و درمان در حاشیه فعالیت دولت‌ها قرار داشت و اعتبارات شایسته‌ای به نظام سلامت تخصیص پیدا نمی‌کرد، اما با تخصیص اعتباری بالغ بر 12 هزار میلیارد تومان به وزارت بهداشت، موتور طرح تحول سلامت به حرکت افتاد.

مهم‌ترین هدفی که این طرح کلان دنبال می‌کرد، کاهش پرداختی از جیب مردم بود. براساس آمارهای رسمی، هر سال حدود 800 هزار نفر به دلیل هزینه‌های کمرشکن درمان به زیر خط فقر می‌رفتند. طرح تحول سلامت در نظر داشت این گروه هدف را یاری کند و اجازه ندهد هزینه‌های درمان، آنها را روز به روز فقیرتر کند.

براساس قانون برنامه پنجم توسعه و اسناد بالادستی حوزه سلامت، قرار بود پرداختی از جیب بیماران 30 درصد باشد و 70 درصد هزینه‌های درمان از سوی دولت پرداخت شود. تا قبل از اجرای طرح تحول سلامت، پرداختی از جیب بیماران حدود 56 درصد محاسبه می‌شد که بعد از اجرای طرح، سهم مردم در پرداخت هزینه‌های درمان به 40 درصد رسید. اگرچه طی سه سال اخیر، حدود 16 درصد از سهم پرداختی مردم کاهش پیدا کرده، ولی هنوز تا رسیدن به سهم 30 درصدی که قانون تعیین کرده، راه درازی در پیش داریم.

مهم‌ترین نکته اینجاست که برای هر یک درصد کاهش هزینه‌های درمان، باید اعتباری حدود 790 میلیارد تومان هزینه شود؛ یعنی اگر بخواهیم 40 درصد سهم فعلی مردم در پرداخت هزینه‌های درمان را به 30 درصد برسانیم، حداقل به
7900 میلیارد تومان اعتبار نیاز داریم.

این طرح با کاهش آمار سزارین، رایگان شدن زایمان طبیعی، ارجاع ندادن بیماران بستری به خارج از بیمارستان برای دریافت دارو و تجهیزات پزشکی و کاهش هزینه‌های بیماران بستری به زیر
شش درصد کل هزینه‌ها در بیمارستان‌های دولتی توانست رضایت‌مندی بسیاری از بیماران را جلب کند.

طرح تحول سلامت، قابل بازگشت نیست

در حالی که تا قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت، فقط حدود 1400 متخصص در بیمارستان‌های مناطق محروم کشور فعالیت داشتند، پس از اجرای طرح تحول سلامت، بیش از 6000 پزشک متخصص در بیمارستان‌های مناطق محروم و حدود 7000 پزشک در روستاها مستقر شدند.

اگر یک منتقد نظام سلامت، این دستاوردها را نبیند، نقدش منصفانه نخواهد بود. از آن طرف، بیمه‌های درمانی، دل پری از طرح تحول سلامت داشتند. متولیان بیمه‌های پایه معتقد بودند، با افزایش یکباره تعرفه‌ها در گام سوم طرح تحول سلامت، هزینه‌های این طرح افزایش پیدا کرده است تا جایی که بیمه‌ها توان پرداخت هزینه‌های درمانی را ندارند.

بیمه‌های درمانی حدود 10 هزار میلیارد تومان به مراکز درمانی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی بدهکار هستند که این بدهی سنگین باعث شده، چرخه ارائه خدمت در بیمارستان‌ها با مشکل جدی مواجه شود. از یک طرف، مسئولان وزارت بهداشت تاکید دارند، مشکل بدهی بیمه‌ها به دلیل نبود متولی واحد در حوزه سلامت و تجمیع نشدن منابع بیمه‌های درمانی اتفاق افتاده است و از سوی دیگر، متولیان بیمه‌های پایه درمانی معتقدند، تا وقتی نظام ارجاع، برنامه پزشک خانواده و نظارت بر هزینه‌های غیرضروری نظام سلامت جدی گرفته نشود، بدهی بیمه‌های درمانی روز به روز افزایش پیدا می‌کند.

دکتر محمد نعیم امینی فرد، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با جام‌جم تاکید دارد: جدا از این که مقصر بدهی سنگین بیمه‌های درمانی، چه فرد یا نهادی است، مهم‌ترین مساله این است که نباید مردم، چوب این اختلاف‌نظرها را بخورند. مردم حدود سه سال است که با پرداخت کمترین هزینه در بیمارستان‌های دولتی، خدمات درمانی می‌گیرند و به این رویه عادت کرده‌اند. بنابراین نباید تحت هیچ شرایطی، طرح تحول سلامت به دلایل مالی یا اختلاف سلیقه‌ها متوقف شود، بلکه همه باید با کمک هم تلاش کنیم، اشکالات این طرح کلان را برطرف کنیم و برای تداوم این طرح ملی، قدمی برداریم.

از نگاه امینی فرد، طبیعی است، هر طرح کلانی در مرحله اجرا با نواقص و مشکلاتی همراه خواهد بود، اما نباید وجود این مشکلات باعث شود، کل ماهیت این طرح را رد کنیم و به دوران قبل از طرح تحول سلامت برگردیم، بلکه هنر در این است که همه نهادها اعم از دولت و مجلس با یکدیکر همکاری داشته باشند تا این طرح ملی پیش برود.

طرح تحول سلامت به دلیل کاهش هزینه‌های درمانی مردم، قابل برگشت نیست. امینی فرد با ذکر این نکته تاکید می‌کند: نمی‌توانیم به مردمی که تا دیروز فقط شش درصد کل هزینه‌های بستری را پرداخت کرده‌اند، بگوییم حالا باید مثلا 50 درصد هزینه‌های بستری را پرداخت کنید. این اتفاق موجب نارضایتی عمومی خواهد شد و دقیقا به همین دلیل است که می‌گوییم حتی اگر دولت دوازدهم بخواهد طرح تحول سلامت را متوقف کند، مردم اجازه نخواهند داد، شرایط بهداشت و درمان کشور به غقب برگردد.

جایگاه تولیت واحد در نظام سلامت

چندی قبل، حسن قاضی‌زاده هاشمی، وزیر بهداشت اعلام کرد: بخش عمده‌ای از مشکلات ما ناشی از اجرا نشدن تعهداتی است که بیمه‌ها به عنوان شرکای طرح تحول سلامت در قبال وزارت بهداشت داشتند و یکی از مشکلات دیگر نیز نبود تولیت و مدیریت واحد برای خدمت‌رسانی به مردم در حوزه سلامت است که امیدوارم این مشکلات در دولت بعدی برطرف شود.

پیشتر وزیر بهداشت، تولیت واحد و تامین منابع پایدار را شرط بقای طرح تحول سلامت عنوان کرده بود.

این که وزیر بهداشت از تولیت واحد نظام سلامت سخن می‌گوید و آن را پیش‌شرط تداوم طرح تحول سلامت می‌داند، به این معنی است که وزارت بهداشت به عنوان سیاستگذار و ناظر حوزه سلامت فعالیت کند و در عین حال، ابزارهای تولیتی را که مهم‌ترین قسمت آن، اعتبارات نظام سلامت است، در اختیار داشته باشد. در اسناد بالادستی کشور هم بر تولیت وزارت بهداشت بر نظام سلامت تاکید شده است.

دکتر ایرج خسرونیا، رئیس انجمن متخصصان داخلی ایران در گفت‌وگو با جام‌جم در توضیح این درخواست وزیر بهداشت می‌گوید: وزارت بهداشت تاکید دارد، اگر این وزارتخانه، مسئول بهداشت و درمان مردم است، باید منابع اجرای طرح‌هایش را هم در اختیار داشته باشد، نه این که فقط روی کاغذ، وزارت بهداشت را متولی نظام سلامت بدانیم، اما اعتبارات نظام سلامت باید در اختیار بیمه‌ها باشد.

خسرونیا، این سیستم را به نفع مردم هم می‌داند و می‌گوید: وقتی فقط یک نهاد واحد، وظایف سیاستگذاری در حوزه سلامت را بر عهده دارد و منابع هم در اختیار او باشد، آن نهاد باید درباره کاستی‌های نظام سلامت پاسخگو باشد، اما الان به دلیل مدیریت جزیره‌ای و اجرا نشدن تولیت یکپارچه نظام سلامت، نمی‌توان پاسخگوی واحدی را برای طرح تحول سلامت پیدا کرد. سازمان‌های بیمه‌گر با نظر خسرونیا مخالف هستند و معتقدند، براساس سیاست‌های کلی نظام سلامت، متولی نظام سلامت نباید منابع را هم در اختیار داشته باشد، زیرا باید براساس قوانین بالادستی بین سه بخش سیاستگذاری، تامین منابع و ارائه خدمت در نظام سلامت، تفکیک وظایف صورت بگیرد تا تضاد منافع پیش نیاید.

از نگاه سازمان‌های بیمه‌گر، وزارت بهداشت باید فقط به عنوان متولی نظام سلامت به امر نظارت و سیاستگذاری بپردازد، اما وزارت بهداشت هم مدعی است، وقتی هیچ اراده و اختیاری روی فعالیت شورای عالی بیمه به عنوان مهم‌ترین نهاد تصمیم‌گیرنده در حوزه اقتصاد سلامت ندارد، دیگر نمی‌توان از تولیت وزارت بهداشت سخن گفت.

منابع پایدار، رمز بقای طرح تحول سلامت

دولت از چند طریق می‌تواند اعتبارات طرح تحول سلامت را تامین کند. راه اول که در چهار سال دولت یازدهم نیز اجرا شده، تامین عمده منابع این طرح با کمک درآمدهای نفتی است. وقتی عمده بودجه طرح کلانی مثل طرح تحول سلامت به درآمدهای نفتی وابسته باشد، با کاهش یا افزایش قیمت نفت، منابع این طرح هم دستخوش تغییر خواهد شد.

این همان انتقادی است که هم بیمه‌ها و هم وزارت بهداشت، روی آن اتفاق نظر دارند و تاکید می‌کنند، نباید اعتبارات طرح تحول سلامت به درآمدهای نفتی گره بخورد.

راه دوم تامین منابع طرح تحول سلامت که راه علمی‌تر و کارشناسی‌تری است، تامین منابع این طرح کلان با کمک منابع پایدار است. منابع پایدار، یعنی درآمدهایی که به تغییر قیمت نفت یا تغییر هر مولفه سیاسی و اجتماعی وابسته نباشد.

در قانون نیز این منابع پایدار برای نظام سلامت کاملا تعریف شده‌اند. 10 درصد درآمدهای حاصل از هدفمندی یارانه‌ها، یک درصد مالیات بر ارزش افزوده کالاها و مالیات بر سیگار ازجمله مهم‌ترین منابع پایدار نظام سلامت است که در قانون نیز به آنها اشاره شده است.

مشکل زمانی شروع می‌شود که این منابع پایدار و قانونی به طرح تحول سلامت نمی‌رسد و بودجه‌های طرح تحول سلامت به درآمدهای نفتی گره می‌خورد. در این شرایط است که بدهی بیمه‌ها و نارضایتی ارائه‌کنندگان خدمات نظام سلامت پیش می‌آید.

در حالی که در قانون به تخصیص منابع پایدار به نظام سلامت تاکید شده، اما در مقام عمل، بسیاری از این اعتبارات تخصیص پیدا نمی‌کند. به همین دلیل، متولیان نظام سلامت اصرار دارند که اگر در چهار ساله بعدی طرح تحول سلامت، قرار باشد دوباره بسیاری از منابع پایدار طرح تحول سلامت تخصیص پیدا نکند، مشکل بدهی بیمه‌ها و مطالبات میلیاردی مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت، ادامه دار خواهد شد.

تخصیص منابع پایدار به نظام سلامت، مورد توافق موافقان و منتقدان طرح تحول سلامت است و در این حوزه با هم اشتراک نظر دارند، زیرا بدون منابع پایدار، بسیاری از طرح‌های نظام سلامت به شکل نیمه‌کاره باقی می‌ماند و کیفیت ارائه خدمات درمانی به مردم هم افت محسوسی خواهد داشت.

امین جلالوند