بنویسید دفترچه بیمه، بخوانید شیر بی‌یال و دم

اوج ناکارآمدی بیمه‌های درمان را می‌شود در خدمات بیمه‌های پایه جستجو کرد، جایی که بسیاری از هزینه‌های درمان سرپایی به دوش بیمار می‌افتد.

سال قبل هم حدود 9 میلیون نفر دیگر صاحب دفترچه بیمه پایه شدند، اما خدمات این دفترچه‌ها طوری است که بود و نبودش فرق چندانی به حال بیمار ندارد. خیلی‌ها گفتند دولت فقط برای این که قانون برنامه پنجم توسعه را از سر خودش باز کند، تلاش کرد هر طور که شده قانون بیمه‌های همگانی را به اجرا درآورد، اما دفترچه بیمه‌هایی که دولت به دست مردم داد، در مقابل هزینه‌های جدی درمان، یک شوخی به حساب می‌آمد.

پوشش بیمه‌های پایه مثل دفترچه بیمه‌های سلامت ایرانیان یا بیمه تامین اجتماعی، تناسب منطقی با تورم هزینه‌های درمانی ندارد. در شرایطی که در سال گذشته، بسیاری از تعرفه‌های پزشکی بین 120 تا 300 درصد افزایش پیدا کرد، اما سقف پوشش این بیمه‌ها، افزایش محسوسی نداشته است.

در حالی که مردم انتظار دارند بابت حق بیمه‌ای که ماهانه به بیمه‌های پایه می‌پردازند، آرامش روانی داشته باشند، یعنی مجبور نباشند برای پوشش درمانی بیشتر، دوباره دست به دامان بیمه‌های تکمیلی شوند، ولی تیغ هزینه‌های گران درمان، همواره بیخ گلوی بیماران است.

ملاک بیمه‌ها؛ تعرفه‌های دولتی

بر اساس آمارهای سازمان تامین اجتماعی هم اکنون حدود 80 درصد هزینه‌های دارو، 62 درصد هزینه مراکز درمان سرپایی و 52 درصد هزینه‌های بیمارستانی را مردم می‌پردازند.

دکتر حبیب‌الله مختاری، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در گفت‌وگو با جام‌جم به چرایی این مشکل می‌پردازد و می‌گوید: مشکل اصلی پوشش ناکافی بیمه‌های پایه این است که این بیمه‌ها، تعرفه‌های دولتی را ملاک محاسبه خود قرار می‌دهند، در حالی که اغلب بیماران، هزینه‌های درمان را با تعرفه‌های خصوصی می‌پردازند.

این کارشناس نظام سلامت عنوان می‌کند برای ارتقای پوشش بیمه‌های پایه باید تعرفه‌های بخش خصوصی ملاک پوشش‌های بیمه‌ای قرار بگیرد، زیرا بیشتر هزینه‌های درمانی مردم با این تعرفه‌ها محاسبه می‌شود، نه با تعرفه‌های دولتی.

قهر بیمه‌های پایه با داروهای گرانقیمت

بیمه‌های پایه حدود 70 درصد هزینه‌های دارو را پوشش می‌دهند. تا اینجا خبر خوبی است، اما مشکل اینجاست که این بیمه‌ها هر دارویی را پوشش نمی‌دهند و خیلی از داروها کلا خارج از تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر است. این شاید مهم‌ترین دلیلی باشد که باعث شده مردم بار 80 درصد از هزینه‌های دارو را به دوش بکشند.

مصطفی کرامت، متصدی داروخانه‌ای در خیابان قزوین تهران به جام‌جم می‌گوید: بیشتر نسخه‌هایی که در آن داروی خارجی باشد، به صورت آزاد حساب می‌کنیم، چون بیمه آنها را پوشش نمی‌دهد. به گفته او حدود 90 درصد هزینه داروهای خارجی را باید خود بیمار بپردازد.

به طور کلی، هرچقدر قیمت دارویی بالاتر برود، فرانشیز دارو (سهم بیمار برای پرداخت هزینه‌ها) بالاتر می‌رود و سهم بیمه‌ها کمتر می‌شود.

کرامتی می‌گوید: خیلی از داروهای خارجی که مصرف آن ضرورت حیاتی دارد و بیمار مجبور است حتما آن را مصرف کند، اصلا تحت پوشش بیمه‌های پایه نیست.

به گفته او، مثلا داروی «گلوکزامین» دارویی است که برای التهاب مفاصل و درد زانو استفاده می‌شود و مصرف آن بین زنان و مردان مسن رایج است، اما بیمه اصلا این دارو را تحت پوشش قرار نمی‌دهد.

متصدی داروخانه دیگری در جوادیه تهران هم به ما می‌گوید: بیشتر داروهای تقویتی کلا از پوشش بیمه‌های پایه خارج است. داروهایی مثل قرص‌های آهن کلسیم، ب کمپلکس، سنتروم، امگا3 و زینک هم کاملا از پوشش‌های بیمه‌ای خارج است، در حالی که بسیاری از بیماران به آن نیاز حیاتی دارند.

داروی «گونال اف» هم یک داروی ایتالیایی است که برای درمان نازایی به کار می‌رود و هر عدد از این داروها حدود 200 هزار تومان است، اما یکی از کارکنان داروخانه‌ای در خیابان شهید مدنی تهران به ما می‌گوید فقط 30 درصد از قیمت این داروی ضروری تحت پوشش بیمه پایه قرار دارد و 70 درصد را خود بیمار باید بپردازد.

کاوه سلطانی، کارمند یکی از داروخانه‌های خیابان مطهری تهران هم تاکید دارد، قرص «مولتی پریناتال» استفاده زیادی بین خانم‌های باردار دارد و هر عدد از این داروها حدود 60 هزار تومان است، اما این دارو تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار ندارد.

به گفته کاوه، داروهای «هاش ام جی» و «هاش سی جی» هم برای درمان نازایی کاربرد دارد، اما این داروها هم تحت پوشش کامل بیمه نیست. هر عدد از این آمپول‌ها حدود 60 هزار تومان است، ولی کمتر از ده هزار تومان آن را بیمه‌های پایه تقبل می‌کند.

جدا از این داروها، اغلب داروهای نازایی هم تحت پوشش بیمه‌های پایه نیست، آن هم در حالی که با مصرف دوره‌های این داروهای گرانقیمت، تضمین قطعی هم برای باردارشدن وجود ندارد و احتمال دارد بیمار مجبور شود دوباره همان داروهای گرانقیمت قبلی را مصرف کند.

پوشش ناچیز در خدمات پاراکلینیکی

بسیاری از خدمات دندانپزشکی و خدمات پاراکلینیکی مثل آزمایش‌ها و عکسبرداری‌های پزشکی هم تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار ندارد و در این حیطه، بیمه‌های پایه نقش حمایتی بسیار کمرنگی دارند.

دکتر شهلا میرگلوی بیات، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز در گفت‌وگو با جام‌جم از این مساله انتقاد می‌کند و می‌گوید: این روزها حداقل هزینه یک تصویربرداری ساده پزشکی، 70 هزار تومان است، در حالی که بیمه‌های پایه، خیلی اوقات کمتر از 20 درصد این هزینه‌ها را هم تقبل نمی‌کند.

به گفته این نماینده مجلس، در بخش آزمایشگاه‌ها و عکسبرداری‌های پزشکی، تعرفه برخی خدمات گاهی تا سه برابر شده است، اما چون بیمه‌ها فقط تعرفه‌های دولتی را پوشش می‌دهد، در این بخش حمایت بیمه‌های پایه به زحمت به 20 درصد می‌رسد. در بخش هزینه ویزیت سرپایی نیز عمده هزینه‌ها بر دوش بیمار است. در این بخش می‌شود گفت نقش بیمه‌ها، بسیار کمرنگ‌تر از سایر بخش‌هاست و مردم بیش از 70 درصد هزینه‌های ویزیت پزشک را پرداخت می‌کنند.

به طور کلی، بجز خدمات بستری در بخش دولتی که در آن بیمار فقط 6 درصد هزینه‌ها را می‌پردازد و اهم هزینه‌ها بر دوش بیمه‌های پایه است، در سایر بخش‌ها نیاز به بازنگری جدی در پوشش بیمه‌های پایه وجود دارد تا مردم با داشتن دفترچه بیمه پایه، احساس امنیت خاطر را تجربه کنند.

جـا مــعه

امین جلالوند‌‌