بیمه‌ها خلف وعده می‌کنند

صندوق‌های بیمه‌ای نیز با اطلاع از این نیاز بیمه‌شدگان علاوه بر احداث مراکز درمانی ملکی با بسیاری از مراکز درمانی و کلینیک‌ها، مطب‌های خصوصی و داروخانه‌های شهرها و استان‌های مختلف کشور، قرارداد همکاری منعقد کرده‌اند تا بیمه‌شدگان بتوانند با مراجعه به مراکز درمانی و داروخانه‌های طرف قرارداد با بیمه‌ها، بخشی از هزینه‌های درمانی خود را که در فهرست تعهدات سازمان‌های بیمه‌ای قرار گرفته، براساس تعرفه بیمه‌ای پرداخت کنند.

بدقولی سازمان‌های بیمه‌گر

هم‌اکنون تعداد زیادی از بیمارستان‌ها و کلینیک‌های درمانی، مطب‌های خصوصی و داروخانه‌ها در سطح کشور با بیمه‌ها طرف قرارداد هستند که این امر موجب شده جمعیت قابل توجهی از بیمه‌شدگان برای بهره‌مندی از مزایای بیمه به منظور تامین هزینه‌های درمان و تهیه نسخ دارویی خود به این مراکز مراجعه کنند.

طرف قرارداد شدن مراکز درمانی، داروخانه‌ها و پزشکان دارای مطب خصوصی با صندوق‌های بیمه‌ای موجب افزایش مراجعه‌کنندگان به این مراکز می‌شود؛ در حالی که مشاهدات نشان می‌دهد چون کلینیک‌ها و داروخانه‌هایی که قرارداد همکاری با سازمان‌های بیمه‌ای ندارند، بخش قابل توجهی از مراجعه‌کنندگان خود را از دست می‌دهند و مراجعه‌کنندگان آنها اکثرا افرادی هستند که به جهت تمکن مالی، بهره‌مندی از مزایای بیمه چندان برایشان اهمیتی ندارد یا در شرایط خاص و اضطراری مجبور به مراجعه به این مراکز می‌شوند.

اعتراض دارید؛ قراردادتان را لغو کنید

آنها با تاکید بر این ‌که بارها برای پیگیری دلیل تاخیر در پرداخت معوقه‌ها به سازمان‌های بیمه‌گر نظیر خدمات درمانی و تامین اجتماعی مراجعه کرده‌اند، اما هر بار به آنها گفته شده هنوز بودجه لازم برای پرداخت معوقه‌ها تخصیص داده نشده و اگر مراکز و داروخانه‌های طرف قرارداد معترض هستند، می‌توانند قرارداد خود را لغو کنند.

این در حالی است که بسیاری از صاحبان داروخانه‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه‌ها معتقدند؛ چاره‌ای جز کوتاه آمدن و انتظار کشیدن ندارند، چرا که لغو قرارداد با بیمه‌ها برای آنها مساوی با از دست دادن تعداد چشمگیری از مشتریانشان است.

پزشک داروسازی از کرج که داروخانه‌اش طرف قرارداد با بیمه‌های تامین اجتماعی و خدمات درمانی است، در گفتگو با خبرنگار ما ضمن اشاره به تاخیر چندماهه سازمان‌های بیمه‌گر نسبت به پرداخت مبلغ سهمیه بیمه‌ها به داروخانه‌های طرف قرارداد می‌گوید: آخرین دریافتی سهم سازمان به داروخانه ما، تیرماه امسال بوده و از آن زمان تاکنون، حدود 6 ماه است که حتی یک ریال هم از سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی بابت سهمیه بیمه‌ای که باید به داروخانه‌های طرف قرارداد بپردازند، دریافت نکرده‌ایم؛ این در حالی است که براساس قرارداد سهم این سازمان‌ها ماهانه حدود 3 میلیون تومان است که باید به داروخانه ما داده شود.

وی ادامه می‌دهد: برای پیگیری موضوع، بارها به سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی استان مراجعه کرده‌ایم و هر بار با این پاسخ مواجه شدیم که فعلا بودجه‌ای نداریم، باید صبر کنید، اگر هم ناراضی هستید، می‌توانید قرارداد خود را لغو کنید، البته آنها هم خوب می‌دانند که داروخانه‌های طرف قرارداد با بیمه‌ها چاره‌ای جز تحمل این وضعیت ندارند؛ چرا که اگر قراردادشان را لغو کنند، باید از بیکاری مگس بپرانند.

مشابه این مورد، چند تماس دیگر طی روزهای اخیر از طرف داروخانه‌ها و پزشکانی که مطب آنها با بیمه‌ها طرف قرارداد است، مطرح شده که همگی موضوع مشابهی را مطرح کرده‌اند.

کسری بودجه 500 میلیاردی

مشاور مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی در گفتگو با «جام‌جم» ضمن بیان این‌ که سازمان خدمات درمانی با کسری بودجه 500 میلیارد تومانی مواجه است، می‌گوید: این سازمان از طریق 46 هزار مرکز طرف قرارداد شامل بیمارستان‌ها، پزشکان، داروخانه‌ها و مراکز پاراکلینیکی به بیش از 39 میلیون نفر از آحاد جامعه خدمات‌رسانی می‌کند و این درحالی است که امسال به دلیل عدم تناسب بین حق سرانه بیمه درمان با رشد تعرفه‌های تشخیصی و درمانی، افزایش قیمت دارو و... این سازمان با کسری اعتبار 500 میلیارد تومانی مواجه شده است.

اما محمدپور به نکته دیگری نیز اشاره کرده و معتقد است؛ در این موضوع خاص تنها بحث کمبود اعتبارات مطرح نیست، چرا که ممکن است در عملکرد برخی داروخانه‌ها یا مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه‌ها تخلفاتی مشاهده شده باشد که در آن، بیمه‌شدگان به نوعی مورد سوء‌استفاده قرار گرفته باشند، در این شرایط باید پس از بررسی‌های لازم و رفع ابهامات موجود، نسبت به پرداخت سهم سازمان به مرکز درمانی یا داروخانه موردنظر اقدام شود.

علاوه بر سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی نیز روی دیگر سکه سازمان‌های بیمه‌گر است که از سوی برخی داروخانه‌ها و مراکز خصوصی طرف قرارداد به کوتاهی در پرداخت سهم سازمانی خود متهم شده است.

توزیع متفاوت پرداختی‌ها در کشور

معاون نظارت و هماهنگی اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی با بیان این‌که پرداختی‌ها در کشور متفاوت بوده و براساس یک صورت وضعیت ثابت انجام نمی‌شود، می‌گوید: هم‌اکنون بیش از 47 هزار داروخانه، مرکز درمانی، آزمایشگاه و پزشکان مطب‌های خصوصی با سازمان تامین اجتماعی طرف قرارداد هستند که سهم پرداختی سازمان به هر یک از این واحدها براساس سیاست‌های خاص هر استان به آنها پرداخت می‌شود، به طور مثال ممکن است در استانی، سازمان سهم بیمه‌ای داروخانه‌ای را تا مهر ماه پرداخت کرده و در یک استان دیگر تا شهریور ماه را داده باشد و در برخی استان‌ها 80 درصد مطالبات دانشگاه‌های علوم پزشکی طرف قرارداد تا مهر ماه پرداخت شده است، اما این‌طور نیست که در کل کشور و در یک ماه به همه مراکز طرف قرارداد پرداختی داشته باشیم.

محمد خورشیدی ادامه می‌دهد: دلیل آن هم این است که در برخی شرایط، ممکن است در یک شهر یک داروخانه یا مرکز درمانی طرف قرارداد در دفاتر اسناد پزشکی‌اش مشکلی وجود داشته باشد که لازم باشد تا زمان روشن شدن وضعیت پرداختی ما، به تعویق بیفتد.

خورشیدی به طور کلی پرداختی‌های سازمان تامین اجتماعی با مراکز طرف قرارداد را در حد مطلوب می‌داند و معتقد است نسبت به سازمان‌های بیمه‌گر دیگر نه‌تنها عقب نیستیم بلکه شاید در مواردی به‌روزتر هم باشیم، بنابراین، این مشکل را نمی‌شود به کل مراکز طرف قرارداد با بیمه تامین اجتماعی تعمیم داد اما با این حال، براساس آخرین آمار به طور میانگین آخرین تخصیص‌های اعتباری به مراکز طرف قرارداد تامین اجتماعی تا پایان مهر ماه بوده است و دلیل این‌که 2 ماه بعدی هنوز پرداخت نشده نیز این است که سندهای آبان ماه تازه به دفاتر تامین اجتماعی رسیده و باید مورد بررسی قرار گیرد که این سندها نیز تا پایان دی ماه آماده می‌شوند و آن وقت می‌توانیم مبالغ را پرداخت کنیم.

بیمه‌شدگان را قربانی نکنید

اگرچه مسوولان سازمان بیمه خدمات درمانی به مشکل کمبود اعتبار در پرداخت سهم مراکز درمانی و داروخانه‌های طرف قرارداد اشاره می‌کنند و مسوولان سازمان تامین اجتماعی نیز معتقدند پرداختی‌هایشان در حد مطلوب است و فقط بر اساس سیاست‌های خاص توزیع این پرداختی‌ها به مراکز طرف قرارداد متفاوت است، اما مسوولان سازمان‌های بیمه‌گر باید این واقعیت مهم را بپذیرند که رسیدگی به مطالبات و مشکلات مراکز طرف قرارداد با بیمه‌ها به عنوان مراکزی که نقش واسط را در ارائه خدمات سازمان‌های بیمه‌گر به بیمه شدگان ایفا می‌کنند، باید مورد توجه قرار گیرد چراکه در صورت برآورده نشدن مطالبات آنها علاوه بر این مراکز، چندین میلیون بیمه شده از عواقب آن متضرر خواهند شد.