کاهش خاص هزینه‌های بیماران خاص 

برای بسیاری از خانواده‌ها، بیمه فقط یک دفترچه یا یک عنوان در سامانه‌های درمانی نیست؛ بلکه پشتوانه‌ای است برای روز‌هایی که هزینه یک بیماری می‌تواند تمام حساب و کتاب زندگی را به‌هم‌بریزد. این اهمیت زمانی بیشتر می‌شود که پای بیماری‌های مزمن همچون سرطان، هموفیلی یا درمان‌های طولانی‌مدت در میان باشد.

در این میان سازمان بیمه سلامت یکی از مهم‌ترین نهاد‌های حاضر در این میدان است؛ سازمانی که از یک‌سو باید نقش حمایتی خود را حفظ کند و از سوی دیگر، با بدهی، افزایش هزینه‌ها و ضرورت کنترل مخارج روبه‌روست.

محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل این سازمان، در نشست خبری روز گذشته از وضعیت مالی و پوشش بیمه‌ای تا حمایت از بیماران خاص و برنامه اصلاح نظام پرداخت را تشریح کرد.

۵ دهک، بدون حق بیمه

در شرایطی که هزینه‌های درمان می‌تواند فشار قابل توجهی بر سبد معیشت خانواده‌ها وارد کند، پوشش بیمه‌ای به یکی از ابزار‌های مهم حمایت اجتماعی تبدیل شده است. محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در این خصوص گفت: بیمه سلامت یکی از بزرگ‌ترین بیمه‌های پایه است که وظایف متعددی در حمایت از مردم در برابر هزینه‌های سنگین حوزه سلامت بر عهده دارد، به‌گونه‌ای که نیمی از جمعیت کشور را تحت پوشش خود قرار داده است. این جمعیت از نظر اجتماعی و جغرافیایی از اقشار مختلف جامعه هستند و در مجموع ۴۵میلیون نفر در قالب صندوق بیمه روستایی، صندوق بیمه همگانی، صندوق سایر اقشار و صندوق کارکنان دولت را تحت پوشش دارد.

ناصحی افزود: پنج دهک اول جامعه و بخش زیادی از روستاییان به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت هستند و بقیه دهک‌ها با اعمال تخفیف در پرداخت حق بیمه، از بیمه سلامت برخوردار می‌شوند.

قبض ۹۰ همتی بیمه سلامت

افزایش هزینه‌های درمان از یک‌سو و کمبود منابع مالی از سوی دیگر، بیمه سلامت را با بدهی قابل توجهی روبه‌رو کرده است. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان این‌که حدود ۹۰هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسی‌شده داریم، عنوان کرد: منابعی که برای سازمان در نظر گرفته می‌شود معمولا به‌طور کامل در اختیار سازمان قرار نمی‌گیرد و نصف منابع درنظرگرفته‌شده اختصاص پیدا می‌کند. افزایش هزینه‌های درمان در سال‌های گذشته در شرایطی رخ داده که منابع اختصاص‌یافته به بیمه سلامت کمتر از میزان مورد نیاز بوده و بخشی از منابع مصوب نیز به‌طور کامل به سازمان نرسیده است.

‌حمایت از بیماران خاص

حمایت از بیماران خاص فقط به پرداخت هزینه‌های درمان محدود نمی‌شود؛ بیمه سلامت تلاش کرده با افزایش پوشش دارو و خدمات درمانی، سهم پرداختی این بیماران را کاهش دهد. مدیرعامل بیمه سلامت نیز درباره صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز توضیح داد: بررسی‌ها نشان می‌دهد که با ایجاد این صندوق توانسته‌ایم پرداخت از جیب بیماران را از سال ۱۴۰۰ تا به امروز ۳۰همت کاهش دهیم. بخش قابل توجهی از هزینه‌های بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن مربوط به داروست؛ میزان پوشش هزینه دارویی در برخی موارد به ۷۰ تا ۱۰۰درصد می‌رسد. همچنین پوشش هزینه‌های بستری بخش دولتی تا ۹۰درصد انجام می‌شود.

او همچنین خاطرنشان کرد: در بیماری هموفیلی تلاش کردیم دارویی را که برای این بیماران مؤثر است، تحت پوشش قرار دهیم. خدماتی که برای بیماران مبتلا به سرطان است و رادیوتراپی‌ها نیز به‌صورت مستقیم قرارداد منعقد شده تا بیمار مجبور نشود که پرداخت کرده و سپس فاکتور ارائه کند. بیمه سلامت قصد ندارد که فقط یک پرداخت‌کننده باشد و به دنبال خرید راهبردی خدمات سلامت هستیم.

رد پای هزینه‌های اضافی

در سال‌های اخیر، افزایش هزینه‌های درمان و رشد تقاضا برای خدمات پزشکی، مدیریت منابع در نظام سلامت را به یکی از دغدغه‌های جدی تبدیل کرده است. در چنین شرایطی، استفاده از داده‌های دقیق می‌تواند به شناسایی هزینه‌های اضافی و تصمیم‌گیری بهتر کمک کند. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در این مورد اظهار کرد: مداخلات غیرضروری در حوزه سلامت در کشور ما زیاد انجام می‌شود؛ سامانه‌های نسخه الکترونیک که یکی از افتخارات به شمار می‌آید، به بلوغ رسیده و باید با پرونده الکترونیک سلامت، کامل شود.

به گفته او، نسخه الکترونیک بستری را برای استفاده از اطلاعات فراهم کرده و درحال‌حاضر ۱۰ خدمت پرهزینه در هر استان مشخص شده است. 

پرداخت‌ها در مسیر اصلاح

یکی از چالش‌های قدیمی نظام سلامت، ایجاد تعادل میان ارائه خدمات کافی و جلوگیری از هزینه‌های اضافی است. شیوه پرداخت به مراکز درمانی نیز در این میان اهمیت زیادی دارد و می‌تواند بر میزان و نوع خدمات ارائه‌شده تاثیر بگذارد. محمدمهدی ناصحی با بیان این‌که بخشی از هزینه‌های نظام سلامت غیرضروری است، اظهار داشت: برآورد ما این است که حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینه‌های نظام سلامت می‌تواند هزینه‌های غیرضروری یا پرت باشد و باید تلاش کنیم این منابع به‌جای درمان‌های غیرضروری، به سمت ارتقای سلامت مردم هدایت شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین از تلاش برای اصلاح نظام پرداخت خبر داد و گفت: نظام پرداخت فعلی به‌ازای ارائه هر خدمت، هزینه‌های بیمه را به‌شدت افزایش داده و زمینه برخی سوءاستفاده‌ها را نیز فراهم می‌کند.

ناصحی عنوان کرد: پیشنهاد نظام پرداخت مبتنی بر پرداخت جامع یا «گلوبال» را مطرح کرده‌ایم که در دنیا نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد و مطالعات لازم برای اجرای آن متناسب با شرایط کشور انجام شده است. در چند نقطه از کشور نیز برای اجرای آزمایشی این نظام، تفاهم‌نامه‌های اولیه و برنامه اجرایی آماده شده است.