معضلی به نام دارو
تقریبا9 خانواده ای نیست که به طور روزانه مصرف کننده دارو نباشد. دارو در نظام سلامت مردم جایگاه ویژه ای دارد. به همین علت باید به دارو مثل نان و آب مساله نگاه شود.
دارو به عنوان یک نیاز اساسی همگانی، یک کالای استراتژیک و یک محصول مشمول یارانه در کشورمان، از ارزش و اهمیت ویژه ای برخوردار است. سالانه میلیونها دلار صرف خرید انواع مواد مؤثره و جنبی لازم برای ساخت و تهیه دارو می شود؛ ولی با وجود تمامی برنامه ریزیهای به عمل آمده، هنوز هم در بسیاری موارد با کمبود اقلام دارویی در کشور مواجه هستیم.
درست یا غلط، هر بیماری که به پزشک مراجعه میکند، از پزشک خود انتظار دارد برایش دارو تجویز کند. اگر چه این پندار کاملا غلط است ، ولی به عنوان یکی از واقعیتهای نظام سلامت کشورمان مطرح است. موضوع دارو از آن مقولههای جذاب و پرطرفداری است که همیشه میتوان درباره آن حرف زد، بدون آن که حرفها تکراری باشد.
صنعت دارویی پس از انقلاب
صنعت دارویی کشور مانند دیگر صنایع، پس از انقلاب دچار تغییر و تحولات جدی شد. تا پیش از انقلاب تولید دارو در شرکتهای ملی ضعیف بود و اگر هم دارویی تولید می شد تحت لیسانس درشرکتهایی با مدیریت خارجی صورت می گرفت.
از سوی دیگر واردات دارو یا مستقیما9 به وسیله بنگاه های خارجی انجام می شد یا به طور غیرمستقیم از سوی شرکتهای داخلی که سرمایه گذار اصلی آنها خارجی بود، صورت می گرفت. با خروج خارجیان پس از پیروزی انقلاب، این صنعت هم دچار تحول اساسی شد و خوداتکایی در تولید دارو محور صنعت داروسازی کشور قرار گرفت.
هم اکنون 55 کارخانه فعال داروسازی در کشور وجود دارد که این کارخانه ها انواع داروها را با شکلهای مختلف تولید می کنند و توانسته اند افزایش میزان تولید عددی داروی مورد نیاز کشور را از 25 درصد پیش از انقلاب به 97 درصد برسانند.
متاسفانه با وجود این که تعداد کارخانه های تولید دارو در کشور افزایش یافت، اما رقابت میان این کارخانه از بین رفت . نبود رقابت ،توسعه کارخانجات دارویی کشور را متوقف کرد و یکی از عواملی شد که کیفیت دارویی کشور رشد نکند.
از طرفی با این که تعداد داروخانه ها از 2359 باب در سال 1365 به 5954 باب در سال1381 افزایش یافته و همچنین تعداد داروهای تولید داخل از 16 میلیارد عدد در سال به 25 میلیارد عدد در سال83 رسیده است، اما باز هم در بسیاری از موارد بیماران به علت مواجه شدن با مشکل هنگام تهیه و دسترسی نداشتن به داروهای مصرفی اعتراض دارند.
دلایل زیادی را میتوان برای این وضع برشمرد، اما بیش از هر چیز باید به تجویز و مصرف بیرویه توجه کرد. تجویز و مصرف بی رویه دارو یکی از مهمترین مشکلات موجود در کشور است. به دلیل اهمیت و تأثیری که استفاده غیراصولی از این کالا براقتصاد خانواده و روند درمان دارد، توجه به عوامل مؤثر بر این کار، بسیار ضرروی است.
استفاده نامناسب از داروها علاوه بر پیامدهای مالی و اقتصادی، باعث افزایش اثرات ناخواسته ناشی از مصرف آنها شده و در نهایت خواص درمانی و مفید آنها را تحت الشعاع قرار می دهد. به نظر میرسد منطقی کردن تجویز و مصرف داروها، برای جلوگیری از مصرف بی رویه دارو و خسارتهای مالی و جانی ناشی از آن اقدامی ضروری است. لازم به تاکید است که این موضوع در کشور تنها با هدف صرفه جویی اقتصادی دنبال نمی شود، بلکه فراتر از آن، سلامت مردم و جلوگیری از عوارض داروها مد نظر است.
در چرخه مصرف غلط دارو 3جزء پزشک،بیمار و داروساز وجود دارد که هر یک به نوعی در افزایش مصرف دخیل هستند.
حلقه اول مردم
تقریبا هر بیمار ایرانی که به پزشک مراجعه میکند از وی انتظار دارو - بخصوص داروهای تزریقی و آمپول - دارد و این تفکر به غلط جا افتاده است که اگر مصرف چیزی سودمند است، مصرف زیادی آن خیلی سودمند خواهد بود. غافل از این که اگر این تفکر در هر جا درست باشد، برای دارو و درمان صدق نمیکند.
اگر مصرف بجا و محافظه کارانه یک دارو، سلامت را به شما بازگرداند، مصرف نادرست و زیاده از حد آن میتواند مشکلات وسیع و حتی مرگباری را به ارمغان آورد. از سویی دیگر متاسفانه مردم ما عادت به مصرف سرخود دارو و همچنین داروهای به جا مانده از نسخه قبلی دارند.
خود درمانی
یکی از بزرگترین معضلات فرهنگی در بخش دارو خوددرمانی است. درخواست داروی بدون نسخه در بیشتر موارد به دلیل نداشتن اطلاعات دارویی فرد مصرف کننده منجر به پدید آمدن عوارض جانبی متعدد در وی می شود.
بالا بودن نرخ ویزیت پزشک یا به عبارت بهتر عدم استطاعت مالی افراد در پرداخت ویزیت ، شلوغ بودن مطب پزشک ، کامل ندادن یا مشابه دادن داروها به وسیله داروخانه ها، موجود نبودن داروهای تجویز شده به وسیله پزشک، از جمله دلایلی عنوان شده که ممکن است باعث شود بیماران مستقیما9 به داروخانه مراجعه نموده و تقاضای داروی بدون نسخه بر اساس تشخیص خود کنند.
اما در پژوهشی که چندی قبل روی مراجعان داروخانهها - که درخواست دارو بدون نسخه داشتند - صورت گرفت در 51 درصد از موارد، استفاده قبلی و بهبود و نیز وجود علایم مشابه، در 6/20 درصد موارد عدم استطاعت مالی برای پرداخت حق ویزیت ، در 3/8 درصد موارد امتناع از پرداخت حق ویزیت به دلیل تجویز مشابه از سوی پزشک، در7/4 درصد موارد خود تجویزی مطرح بوده است.
دیگر پاسخها شامل وجود بازار دارویی آزاد (06/3 درصد)، دیکته به پزشک (3/2 درصد) وخامت حال و ناتوانی مراجعه به پزشک (2 درصد)، به دلیل مسافر بودن (2 درصد) سهولت تهیه دارو بدون نسخه (7/1 درصد)، عدم تحویل داروی کامل از سوی داروخانه ها (7/1درصد)، همراه نیاوردن نسخه (7/0 درصد)، تحویل داروی مشابه علیرغم نسخه پزشک (7/0درصد) بود.
این تحقیق بروشنی نشان میدهد در بیش از نیمی از موارد، مردم اعتقاد دارند که میتوانند به جای پزشک (یا بهتر از او) تصمیم بگیرند و طبابت کنند.
دریافت آسان دارو
داروسازان جزو دوم این چرخه معیوب هستند. اگرچه آنان تجویز کننده دارو نیستند ولی میتوانند در مصرف بیرویه دارو ها دخالت داشته باشند.
بر اساس قانون، داروسازان مجازند برخی داروها را (پس از کسب اطلاعات لازم) به اندازه مصرف 2 روز، بدون نسخه در اختیار بیماران قرار دهند. به این ترتیب آنان میتوانند با اعمال دقت نظر بیشتر جلوی مصرف بیمورد را بگیرند.
متاسفانه در بیشتر موارد افراد، در مراجعه اول یا دوم به داروخانه میتوانند داروی مورد نظر خود را بدون نسخه و در تعدادی که مورد نظرشان است ،تهیه کنند. در داروخانه ها هنگام پیچیدن نسخ بیماران، مبلغی به عنوان حق فنی از بیمار گرفته میشود که در ازای آن داروسازان باید نسخ را از نظر تداخل دارویی و... کنترل کنند و در صورت مشاهده موردی، آن را به پزشک معالج بیمار اطلاع دهند؛ همچنین باید در زمینه عوارض دارو و مصرف آن توضیحات لازم را به بیمار بدهند، اما در حال حاضر داروسازان فقط به عنوان یک فروشنده در داروخانه ها کار می کنند و متاسفانه برخی از آنان تنها به فکر فروش بیشتر خود هستند.
تجویز بی دلیل
و سرانجام پزشکان حلقه بعدی درمان هستند که اگر نخواهیم صنفی به موضوع نگاه کنیم شاید بتوان به جرأت گفت بیش از دیگران در ایجاد این نابسامانی مقصر هستند.
درکشور ما تجویز دارو بنا به دلاِیل بسیاری، از روند اصولی تبعیت نمی کند. از مهمترین دلایل می توان به نبود نظام ارجاع و الگوی واحد ارائه خدمات درمانی ، جلب رضایت بیمار به هر صورت با عنوان مطب داری و برگزار نشدن دوره های منظم و کاربردی بازآموزی اشاره کرده میزان تجویز دارو در ایران 3 برابر حد استاندارد سازمان بهداشت جهانی است.
در حال حاضر تجویز و مصرف سرانه دارو در بیشتر نقاط کشور بین 5/3 تا 4 قلم در هر نسخه و در برخی نقاط بین 7 تا 8 قلم دارو است، در حالی که میزان مصرف دارویی که سازمان بهداشت جهانی به طور متوسط بیان کرده5/1 قلم دارو در هر نسخه است.
متاسفانه پزشکان به جای آن که خود فرهنگ سازی کنند، تحت تاثیر القای بیمار اقدام به نوشتن اقلام زیاد دارویی در نسخه میکند.
دکتر رهبر مژدهی آذر، عضو سازمان نظام پزشکی با تایید تقاضای بیماران برای تجویز دارو می گوید: عامل اصلی تجویز تعداد بیشتر دارو از سوی پزشکان ، تقاضای بیماران است، زیرا احساس می کنند پزشکی که داروی بیشتری تجویز کند ، پزشک بهتر و حاذق تری است.
پرسش اصلی اینجاست که آیا پزشک باید تحت تاثیر بیمار و فقط به منظور کسب درآمد تن به این کار دهند؛! دکتر مژدهی آذر بر این موضوع هم اشاره می کند و اعتقاد دارد پایین بودن تعرفه پزشکان و مشکلات معیشتی آنها موجب می شودا برای جبران درآمد، خود به تجویز بیشتر برای بیماران اقدام کنند. باز هم به یک حلقه معیوب دیگر رسیدیم. گویا هر کس در این مملکت برای هر کاری یک توجیه قابل قبول دارد.
دکتر حسن هویدا، رئیس انجمن پزشکان عمومی، توجیه جالبی دارد و میگوید: پزشکان معمولا به دنبال تقاضای بیماران در خصوص نوشتن داروی بیشتر ، وادار می شوند داروی بیشتری بنویسند؛ بنابراین عمده این مشکل از سوی خود بیماران است.
پرفروش ترین ها
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در گزارش اخیر خود داروی استامینوفن کدیین را با فروش یک میلیارد و 98 میلیون و 150 هزار و 200 عدد قرص و فروش ریالی 255 میلیارد و 699 میلیون و 977 هزار و 900 ریال پرفروش ترین دارو در سال 82 اعلام کرد.
وزارت بهداشت تصریح کرد: فروش دارو در سال 82 بالغ بر 22 میلیارد و 713 میلیون عدد به ارزش ریالی 7815 میلیارد و 397 میلیون بوده است؛ همچنین با احتساب 67 میلیون نفر برای جمعیت کشور در سال 82 هر ایرانی به طور متوسط 339 عدد دارو به ارزش 116 هزار و 647 ریال مصرف کرده که بدیهی است میزان سرانه ریالی مصرف دارو به صورت مشترک به وسیله سازمانهای بیمه گر و بیماران پرداخت شده است.
بر همین اساس، دومین داروی پرفروش سال 82 قرص ادولت کلد (داروی سرماخوردگی) ، سپس کپسول 500 میلی گرم آموکسی سیلین، قرص استامینوفن ، قرص بروفن و قرص دیفنوکسیلات بوده است.
اگر به آمار چند ساله اخیر نگاه کنیم، میبینیم در این سالها همواره استامینوفن کدیین پرفروشترین داروی سال بوده است. این افزایش مصرف تا جایی پیش رفته که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اطلاعیهای، شهروندان را از مصرف طولانی استامینوفن کدیین منع کرده و ضمن اعلام عوارض این دارو نسبت به ایجاد اعتیاد بر اثر این دارو هشدار داده است.
هر ایرانی 11 آمپول
طبق اعلام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در حال حاضر برای حدود 50 درصد بیمارانی که به پزشک مراجعه میکنند، داروی تزریقی تجویز میشود.
حال آن که این میزان در کشورهای در حال توسعه یا کمتر توسعهیافته حداکثر 20 تا 25 درصد است. مصرف سرانه اشکال تزریقی داروها در ایران حدود 11 عدد است ، در حالی که میانگین سرانه مصرف اشکال تزریق داروها در دیگر کشورهای در حال توسعه 4/3 گزارش شده است.
بررسی نوع داروهای تزریقی مصرف شده در ایران نشان میدهد بیشتر این داروها ویتامینها و داروهای مسکن هستند. برپایه این گزارش سال 1381 حدود 200 میلیون عدد از اشکال تزریقی مانند ویتامین ب کمپلکس، ویتامین ب 12، دگزامتازون، جنتامایسین، بتامتازون، متوکلوپرامید، هیوسین، دیکلوفناک و دیازپام مصرف شده است.
گفتنی است با توجه به روند نگرانکننده و صعودی تجویز مصرف، اشکال تزریق داروها در ایران و خطرات ناشی از آن همراه با تحمیل هزینههای غیر ضروری درمانی به کشور ضروری است که اقداماتی به منظور کاهش مصرف غیر منطقی و اشکال تزریقی داروها انجام شود.
کمیته علمی تجویز و مصرف منطقی دارو
در پی بهبود وضعیت کمیته علمی تجویزو مصرف منطقی دارو به عنوان بخشی از سیستم نظارت بر درمان با هدف کلی بهینه سازی مصرف دارو و ارتقای کیفیت ارائه خدمات درمانی در راستای مهمترین هدف وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی که تامین و ارتقای سلامت مردم جامعه است، از آذر ماه سال 76 در حوزه معاونت درمان و دارو شروع به فعالیت کرد.
هدف اصلی کمیته ترویج، تجویز و مصرف منطقی دارو ، افزایش کیفیت درمان است. بنابراین راستا مصرف بهینه و منطقی دارو برای کاهش عوارض ناخواسته دارویی، کاهش هزینه ها و جلوگیری از بروز کمبودهای دارویی موضوعی ضروری است .
چه باید کرد؛
تجویز دارو، بحثی بین بخشی است و در این کار همه دستگاه های مرتبط باید مشارکت و فرهنگ سازی کنند. در حوزه تجویز و در خصوص برخورد با پزشکانی که تعداد اقلام داروی تجویزی آنها زیاد است ، باید یک بحث آموزشی مورد توجه قرار گیرد که این مساله، در درجه اول به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و چگونگی آموزش پزشکان مربوط میشود و در مرحله دوم وظیفه سازمان نظام پزشکی به عنوان متولی پزشکان است که به این موضوع رسیدگی کنند..
موضوع دیگر بررسی نسخه ها از نظر تعدد اقلام دارویی است که این کار به عهده بیمه هاست، ولی استمرار روند کنونی نشان می دهد هیچ اقدامی از سوی متولیان چه در خصوص آموزش پزشکان و چه در زمینه بررسی نسخه ها صورت نگرفته است.
اما تنها محدود کردن پزشکان برای حل این مشکل کافی نیست. متاسفانه مردم ما به مصرف داروی زیاد و سر خود عادت دارند و با توجه به تبلیغات زیاد و نادرست، عملا به سمت مصرف داروهایی با ظاهر زیبا ولی بیمحتوا تشویق میشوند. به علت نقش ضعیف داروسازان در چرخه درمانی عملا این فرهنگ غلط تقویت میشود.
مسوولان باید با فرهنگ سازی و تبلیغات صحیح، مردم را نسبت به این اشتباه و ضرر و زیانهای مصرف داروی زیاد آگاه کنند.
رسانهها باید مضرات مصرف زیاد دارو و عوارض حاصل از این نوع مصرف بیرویه را به مردم گوشزد کنند تا این عادات غلط فراموش شود و این مساله اقدامی مهم در راستای مصرف صحیح و منطقی دارو خواهد بود.با ایجاد فرهنگ صحیح مصرف دارو میان مردم و ساماندهی وضعیت موجود تجویز دارو در کشور می توان ضمن جلوگیری از بروز بسیاری کمبودهای دارویی، کیفیت درمان بیماران را افزایش داد و سبب کاهش هزینه ها وعوارض ناخواسته دارویی شد.
علی اخوان بهبهانی
تازه ها
گوناگون
پیشنهاد سردبیر
در تپش این هفته، ماجرای فریب و تعرض در پوشش عرفانهای دروغین و رمالی را بررسی کردیم
پشت پرده اتاقهای دود و طلسـم
