ناباروری برای هیچکس کابوس نیست

ناگفته پیداست که حفظ باروری در شرایطی که توان باروری کاهش و یا به‌طور کامل از بین می‌رود می‌تواند ضمن افزایش چشمگیر امید به زندگی، موجب احیا دوباره سلامت روحی و روانی زن یا مردی بشود که در آرزوی فرزنددار شدن هستند. با این حال و علی‌رغم پیشرفت‌های برجسته محققان و متخصصان ایرانی در ارائه شیوه‌های نوین درمان ناباروری در منطقه، همچنان آمار ناباروری در ایران بسیار بیشتر از آمارهای جهانی بوده که جای تامل بیشتری را می‌طلبد. نتایج مطالعات مختلفی که تاکنون در ایران انجام شده است شیوع باروری را از 10 تا 24درصد ذکر کرده‌اند، نهادها و سازمان‌های بین‌المللی هم درخصوص شیوع ناباروری در ایران با ابهام روبه‌رو هستند و منجر به این مساله شده که جایگاه کشور ایران در سطح منطقه‌ای و جهانی از نظر باروری مشخص نبوده و تصمیم‌گیری‌ها و سیاستگذاری براساس تخمین و میانگینی از مطالعات گذشته انجام می‌شود که با انجام مطالعه و بررسی باروری در کشور، به بسیاری از ابهام‌ها و مشکلات پاسخ داده خواهد شد. در بررسی‌های قبلی شیوع ناباروری اولیه در ایران که در فاصله سال‌های 84 1383 انتشار یافت مشخص شد 9/24 درصد زوج‌های ایرانی ناباروری اولیه را در طول زندگی مشترک خود تجربه می‌کنند و 4/3 درصد آنها در هر برهه‌ای از زمان دارای مشکل ناباروری اولیه هستند. با این حال براساس نتایج پراکنده بدست آمده، آمار ناباروری در ایران بسیار بیشتر از آمارهای جهانی است.

تولد بچه‌های طلایی

بچه‌های طلایی یاgolden baby ها همان بچه‌هایی هستند که با ابداع اولین تکنیک ابداعی درمان نازایی یعنی )IVM( In Vitro Maturation به معنای بلوغ تخمک در آزمایشگاه جدیدترین شیوه درمانی ناباروری به بدنیا می‌آیند. در این شیوه تخمک نابالغ را از مادر می‌گیرند و در شرایط ویژه آزمایشگاهی در زمانی بین 36 تا 48 ساعت آن را بالغ می‌کنند.

سپس این تخمک در شرایط آزمایشگاهی و با استفاده از شیوه‌های تلقیح مصنوعی با اسپرم لقاح می‌یابد و سلول تخم حاصل 2 تا 5 روز پس از لقاح با استفاده از شیوه میکروانجکشن داخل رحم مادر قرار می‌گیرد. البته در همینجا لازم است به تکنیک)IVF( In Vitro Fertilization نیز که در آن از تخمک بالغ مادر استفاده میشود نیز اشاره کنیم. کاربرد این روش درحالی‌ است که در هر سیکل عادی بیش از یک تخمک بالغ وجود ندارد، بنابراین برای بالا بردن شانس باروری با استفاده از دارو و تحریک تخمدان‌ها تعداد تخمک‌ها افزایش داده می‌شود. در واقع تفاوتIVM با شیوه معمولIVF نیز استفاده از تخمک نابالغ مادر و بالغ‌سازی آن در شرایط آزمایشگاهی یعنی از آنجایی که درIVM از تخمک‌های نابالغ استفاده می‌کنیم که در حالت عادی تعداد زیادی از آنها در هر سیکل ماهانه خانم‌ها تولید می‌شود بدون تحریک تخمدان و یا با استفاده از کمترین مقدار دارو به نتیجه می‌رسیم و عوارض جانبی به حداقل ممکن می‌رسد.

تخمک‌های منجمد

به جرات می‌توان گفت یکی از موفقیت‌های بزرگ محققان ایرانی در حوزه‌های علمی ‌و بخصوص درمانی طی سال‌های اخیر در زمینه درمان ناباروری بوده است. علاوه بر آن این محققان در کنار دستیابی به شیوه‌های درمان به ابداعات دیگری نیز دست یافته‌اند که می‌تواند به حفظ توان باروری در افرادی که با کاهش قابلیت باروری مواجه هستند کمک کند. در این میان آنچه شیوه مورد استفاده محققان ایرانی را ازIVM به‌طور معمول‌اش متمایز می‌سازد، استفاده از یک مرحله انجماد تخمک نابالغ پیش از بلوغ تخمک در آزمایشگاه است. در واقع انجماد تخمک در مورد برخی بیماران مانند مبتلایان به سرطان که این نگرانی در موردشان وجود دارد که در اثر پرتودرمانی و یا استفاده از داروهای خاص توانایی باروریشان را از دست بدهند، کاربرد خواهد داشت.در چنین شرایطی فریز کردن تخمک نابالغ بیمار پیش از شروع دوره درمان این امکان را فراهم می‌آورد که پس از بهبودی و در شرایطی ایمن عملیات باروری بیمار با شیوهIVM انجام شود. از سوی دیگر گاهی مرد تحت درمان است ولی این نگرانی وجود دارد که با گذر زمان سن همسرش بالا رود و از قابلیت و کیفیت باروری او نیز کاسته شود. در این شرایط هم فریز کردن تخمک‌های زن امکان بچه‌دار شدن زوج در آینده را بالا می‌برد.به این ترتیب در شیوه انجماد سریع که از سوی متخصصان ایرانی هم مورد استفاده قرار می‌گیرد امکان بازگشت تخمک‌ها به حالت عادی پس از خروج از انجماد حدود 80 درصد است.

باروری‌های حفاظت شده

یکی از عوامل خطرساز برای توان باروری بیماری‌های بدخیم است و پیشرفت‌های اخیری که در زمینه درمان این نوع بیماری‌ها به وقوع پیوسته، ارائه راهکارهای مناسب برای حفظ باروری در این بیماران را ضروری می‌سازد. در واقع انواع سرطان، بیماری‌های عفونی شدید و به‌طور کلی تضعیف‌کننده سیستم ایمنی از جمله این بیماری‌ها هستند. روش‌های درمانی رایج در سرطان شامل پرتو درمانی و شیمی‌درمانی از طریق تخریب تخمک و اسپرم شانس باروری را به نحو قابل توجهی کاهش می‌دهند، از اینرو لازم است ضمن انتخاب راهکارهای درمانی مناسب در جهت کاهش هر چه بیشتر اثرات سوء چنین درمانهایی بر سیستم تولید مثل، با استفاده از سیستم‌های مناسب بانک کردن، انجماد تخمک و بافت تخمدان، اسپرم و بیضه توان باروری را حفظ کرد. روش‌های حفظ باروری نه تنها باید در بیماران مبتلا به سرطان بلکه در سایر مواردی که به هر نحو شرایط تولید مثل را مختل می‌کنند از جمله باروری در سنین بالا، یائسگی زودرس، استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری نظیر وازکتومی ‌و بستن لوله‌های فالوپ بایستی مورد توجه قرار گیرد.

انجماد شیشه‌ای

این درست است که با انجماد تخمک یا بافت تخمدان در کسانی که تخمدان‌های خود را از دست می‌دهند، امکان بارداری را فراهم می‌کند، اما حجم زیاد برخی از سلول‌ها و بافت‌ها و تشکیل بلورهای یخ به دلیل وجود آب درون سلولی، از مشکلاتی است که امکان انجماد موفق آنها را محدود می‌سازد. از سوی دیگر گسترش روز افزون استفاده از تکنیک‌های لقاح خارج رحمی‌و استفاده از روش‌های تحریک تخمک‌گذاری به منظور دستیابی به تعداد بیشتر تخمک و در پی آن تشکیل تعداد زیادی جنین در هر سیکل درمانی، باعث شده است تحقیقات گسترده‌ای برای حفظ و نگهداری آنها در شرایط انجمادی انجام شود. در کشور ما هم محققان درباره این روش مطالعه می‌کنند. در حال حاضر با استفاده از روش موسوم به انجماد شیشه‌ای)Vityrification( امکان دستیابی به جنین و اووسیت (تخمک) سالم پس از انجماد بیشتر شده است. به‌طور کلی در تکنیک‌های انجمادی با افزودن مقادیر مشخصی پروپان دی ال، گلیسرول، اتیلن گلیکول،DMSO و سوکروز به محیط کشت در چند مرحله تا حد ممکن آب درون سلولی را خارج و یکی از مواد فوق و یا ترکیبی از آنها را به درون سلول وارد می‌کنند.

در مرحله بعد یکی از روش‌های انجماد آهسته، انجماد سریع و یا انجماد فوق سریع برای سرد کردن جنین‌ها و یا اووسیت‌ها تا مرحله انجماد به‌کار گرفته می‌شود. در روش انجماد شیشه‌ای یا فوق سریع دما طی 2 ثانیه به 196 سانتیگراد می‌رسد. سلول‌های منجمد شده در مخازن مخصوص حاوی نیتروژن مایع برای سال‌ها نگهداری می‌شوند. برای بازگشت جنین‌ها و اووسیت‌های منجمد شده، پس از خروج از نیتروژن مایع بلافاصله در محیط کشت ویژه با دمای 37 درجه سانتیگراد قرار می‌گیرند. به این ترتیب در مدت زمان 2 تا 3 ثانیه دمای آنها از 196 به 37 درجه سانتیگراد خواهد رسید. سپس طی چند مرحله آبی که قبل از مرحله انجماد از سلول خارج شده به آن بازگردانده می‌شود و مواد محافظ افزوده شده از آن خارج می‌شود. پس از بررسی جنین‌ها و ارزیابی آسیب‌های احتمالی، جنین‌های با کیفیت مناسب به رحم مادر انتقال داده می‌شوند؛ اما اگر تخمک منجمد شده باشد، پس از بازگشت از انجماد و انجام عمل لقاح تخمک با اسپرم با استفاده از تکنیک میکرواینجکشن جنین‌های تشکیل شده به رحم مادر منتقل می‌شوند.

شیمی‌درمانی و کاهش توان باروری

سه دسته از خانم‌ها هستند که می‌توانند بهترین کاندیدا برای استفاده از بانک تخمک محسوب شوند. خانم‌هایی که به دلیل ابتلا به بیماری‌های مختلف چون سرطان تحت درمان با داروهای ساتیوتوکسیک قرار می‌گیرند که این داروها اثرات سوئی چون ناباروری به دنبال دارند و همچنین قادرند آثار مخربی روی میزان تخمک‌گذاری زنان ایجاد کنند و این در حالی است که این دسته از خانم‌ها مشکلی در ناحیه رحم ندارند.

گروه دیگر خانم‌هایی هستند که دچار بیماری اتوایمیون بوده و به رغم سن کم شواهد و علائم یائسگی در آنان به چشم می‌خورد و دسته آخر خانم‌هایی که مجبور به انجام عمل هیسترکتومی ‌(برداشتن رحم) می‌شوند نیز از زمره بانوانی هستند که می‌توانند از تخمک‌های اهدایی در این بانک جهت بارداری استفاده کنند.

به علاوه یکی از عوارض جانبی شیمی‌درمانی که کمتر شناخته شده است ایجاد یائسگی زودرس در خانم‌هایی است که هنوز دارای قاعدگی هستند. این وضعیت بخصوص در خانم‌های حدود 30 یا 40 ساله احتمال زیادی دارد که رخ دهد، اما حتی در بیماران جوان‌تر نیز ممکن است به‌طور موقتی قاعدگی آنها متوقف شود که به خاطر اثرات شیمی‌درمانی روی تولید هورمون‌های ترشح شده از تخمدان است. تمام این موارد نشان‌دهنده این است که به غیر از خانم‌های جوان، شیمی‌درمانی می‌تواند در باروری خانم‌ها اختلال ایجاد کرده و موجب نازایی شود. در خانم‌هایی که تمایل به بچه‌دار شدن در آینده دارند، قبل از اقدام به شیمی‌درمانی، تخمک آنها برداشته شده و ذخیره می‌گردد تا بعد از درمان سرطان آنها، با استفاده از این تخمک ذخیره شده، اقدام به باروری مصنوعی شود.

زنان سرطانی مادر می‌شوند

همان‌گونه که گفتیم دختران و زنان مبتلا به انواع سرطان با روش فریز کردن تخمک، لذت مادر شدن را تجربه می‌کنند. در واقع راه‌اندازی بانک تخمک راه را برای تحقق این امر باز می‌کند.

تولید محدود و اندک تخمک در سن باروری، باعث شده که در صورت نابودی تخمک‌ها، امکان بچه‌دار شدن زنان منتفی شود. از همین رو، دختران و زنان مبتلا به بیماری‌های سخت و سرطان‌ها، وقتی در مسیر شیمی‌درمانی و روش‌های درمانی دارویی قرار می‌گیرند، تخمک آنان از بین می‌رود و قادر نخواهند بود بچه‌دار شوند. چنانچه تخمک این قبیل افراد قبل از شیمی‌درمانی برداشته شود، امکان نگهداری آن برای مدت طولانی فراهم است و به این صورت می‌توان امکان بچه‌دار شدن زنان مبتلا به سرطان‌ها را فراهم آورد.

ناباروری در مردان

فرآیند باروری در مردان شامل تولید اسپرم بالغ و فراهم کردن شرایط رسیدن آن به تخمک و بارورسازی آن است. ممکن است این فرآیند در مقایسه با فرآیند باروری در زنان، ساده به نظر برسد، اما باز هم باید شرایط بسیاری فراهم باشد تا باروری به نتیجه برسد. ناباروری در مردان مانند نازایی در زنان ممکن است از نارسایی‌های فیزیکی، مشکلات هورمونی و شیوه‌ زندگی و عوامل محیطی همچون سن بالا، تنش، سیگار، الکل و مواد مخدر، برخی داروها و یا برخی بیماری‌های ژنتیکی ناشی شود.

با این حال و با وجود نیاز به بانک ذخیره اسپرم برای اهدا بخصوص در شرایطی که فرد نیاز به حفظ توان باروری دارد، این مساله به دلیل مخالفت‌های فقهی تاکنون در کشورمان محقق نشده است. البته بیش از 4 سال پیش بود که مدیر روابط عمومی دانشگاه شهید بهشتی از راه‌اندازی نخستین بانک اسپرم کشور توسط مرکز فوق‌تخصصی ابن سینا با همکاری مرکز علمی ناباروری دانشگاه لوبک)LUBECK( آلمان خبر داد. البته هدف از راه‌اندازی این بانک را پیشگیری از عقیمی مردان بخصوص شرایط سخت محیطی است. در این بانک هم با روش انجماد و نگهداری طولانی‌مدت اسپرم در دمای196 درجه سانتیگراد امکان باروری در صورت هرگونه اختلال فراهم می‌شود.

بانکی ایرانی برای درمان ناباروری

همان‌طورکه گفتیم به دنبال دست‌یابی محققان کشورمان به فناوری انجماد شیشه‌ای تخمک، اولین بانک تخمک در کشور راه‌اندازی شد. با تاسیس این بانک عوامل ناباروری چون بالارفتن سن ازدواج، شیوه زندگی، عوامل عفونی و شیمیایی، اشعه و شیمی‌درمانی، مسائل ژنتیکی، یائسگی زودرس و... دیگر آزاردهنده و نگران‌کننده نخواهند بود. لذا انجماد و نگهداری تخمک یک سرویس بسیار اساسی در حفظ قدرت باروری و درمان ناباروری به شمار می‌رود و از نظر اخلاق پزشکی نیز گامی‌ بسیار مهم و ضروری محسوب می‌شوند. به این ترتیب نگهداری تخمک نه‌تنها در زوج‌های نابارور بلکه در خانم‌هایی که به هر دلیلی ممکن است در آینده توانایی باروری‌شان را از دست بدهند امید دوباره‌ای را برای فرزنددار شدن زنده کرده است. بعلاوه بسیاری از افراد در سنین پایین و قبل از ازدواج به علت برخی از درمان‌ها از جمله درمان‌های شیمیایی دیگر قادر به تولید تخمک نیستند یا کیفیت تخمک آنها پایین می‌آید و این نگرانی وجود دارد که توانایی باروری‌شان را از دست بدهند. در چنین شرایطی فریز کردن تخمک بیمار پیش از شروع دوره درمان این امکان را فراهم می‌آورد که پس از بهبودی و در شرایطی ایمن عملیات باروری بیمار انجام شود. فریز کردن تخمک در مورد خانم‌هایی که به هر دلیلی فعلا قصد بچه‌دار شدن ندارند یا همسرشان تحت درمان‌های ناباروری قرار دارد نیز از دیگر موارد استفاده از بانک تخمک است: افزایش سن باعث کاهش تعداد تخمک‌ها و همچنین کیفیت آنها می‌شود و بنابراین استفاده از روش انجماد تخمک در شرایطی که مرد امکان باروری ندارد و تحت درمان است و این نگرانی وجود دارد که با گذر زمان سن همسرش بالا رود و از قابلیت و کیفیت باروری او نیز کاسته شود، توصیه می‌شود. در این شرایط هم فریز کردن تخمک‌های زن امکان بچه‌دار شدن زوج در آینده را بالا می‌برد.

اخلاق در مقابله با روش‌های نوین درمان ناباروری

البته شاید طی چند سال اخیر با اطلاع‌رسانی‌های صورت گرفته درصد بیشتری از مردم نسبت به کاربرد شیوه‌های درمان ناباروری توجیه و تشویق شده باشند ولیکن همچنان در جامعه‌ای که باورهای سنتی در آن نسبتا پررنگ است، مقاومت‌هایی نسبت به بکارگیری این تکنیک‌ها دیده می‌شود.

با این حال در ارتباط با این مساله یک واقعیت انکارناپذیر وجود دارد و آن این‌که بدون شک برای بسیاری از افراد ناباروری یک بحران در زندگی است؛ بحرانی که مانند بقیه تجربیات دور از انتظار منجر به اختلالات رفتاری و هیجانی می‌شود. در ایران از هر هفت زوج یک زوج مایل به داشتن فرزند و به دنبال یافتن راه‌حلی برای درمان نازایی خود هستند. علاوه بر آن زوج‌های بسیاری به علل مختلف از قبیل بالا رفتن سن ازدواج، شیوه زندگی، عوامل عفونی و شیمیایی، اشعه و شیمی‌درمانی، مسائل ژنتیکی، یائسگی زودرس و... با رنج و مشکلات ناشی از ناباروری مواجهند، و حفظ قدرت باروری و درمان ناباروری در آنها اقدامی ‌بسیار مهم است و از نظر اخلاق پزشکی نیز گامی‌ بسیار مهم و ضروری است. آنچه نباید از نظر دور بماند آن‌که در انتخاب این روش‌های درمانی باید به عرف جامعه، اعتقادات مذهبی و شخصی بیمار جدا از مسائل درمانی توجه کرد و در طول درمان کلیه اصول اخلاقی که منجر به بهبود روند درمان و رضایت بیشتر بیمار در چارچوب قانون می‌شود را در نظر گرفت.

پونه شیرازی