پزشک عمومی، ایستگاه اول درمان

ایرج حریرچی، سخنگوی وزارت بهداشت هم در اظهار نظری قابل تامل به یکی از این نشتی‌های منابع نظام سلامت اشاره می‌کند و می‌گوید که در کل کشور 48.5 درصد افراد در ابتدا به پزشک متخصص مراجعه می‌کنند، اما درصد قابل توجهی از مراجعات به پزشکان غیرضروری بوده و هزینه زیادی به سیستم بهداشتی و درمانی وارد می‌کند.

این مراجعات غیرضروری به پزشکان، هزینه‌های بسیار هنگفتی را به بیماران، بیمه‌ها و نظام سلامت تحمیل می‌کند، در حالی که اگر نظام ارجاع به شکل سراسری اجرایی و نهادینه شود، در آن صورت، بسیاری از هزینه‌های درمانی در کشور کاسته خواهد شد.

در سال 84 با اجرای برنامه پزشک خانواده، قرار بود نظام ارجاع، جان بگیرد و این فرهنگ در نظام سلامت نهادینه شود که همه مردم به محض مشاهده علائم بیماری، بلافاصله به پزشک متخصص و فوق تخصص مراجعه نکنند. قرار بود بیمار در ابتدا به پزشک عمومی و پزشک خانواده مراجعه کند و در صورت صلاحدید این پزشک، فرد بیمار به سطوح تخصصی و فوق تخصصی درمان دسترسی داشته باشد، اما با وجود گذشت حدود 12 سال از کلید‌خوردن برنامه پزشک خانواده، هنوز این برنامه ملی نتوانسته در کشور ما اجرایی شود.

فقط پوسته نظام ارجاع اجرا شده است

دکتر حسین قشلاقی، عضو شورای عالی نظام پزشکی ایران در گفت‌وگو با جام‌جم، عقیده دارد که پس از گذشت 12سال از اجرای پزشک خانواده، نظام ارجاع نتوانسته روی ریل علمی قرار بگیرد.

به گفته قشلاقی، یکی از مهم‌ترین چالش‌های پیش روی اجرای نظام ارجاع، نحوه پرداخت مطالبات پزشکان عمومی و پزشک خانواده است، اما در چند سال اخیر با توجه به بدقولی بیمه‌ها، مطالبات پزشکان عمومی فعال در برنامه پزشک خانواده، با تاخیرهای طولانی مدت پرداخت شد که نارضایتی این گروه را به‌دنبال داشت.

رئیس کمیسیون طرح‌ها و لوایح سازمان نظام پزشکی بر این باور است: نظام ارجاعی که در استان‌های فارس، مازندران و شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت اجرا شده است، فقط پوسته‌ای از آن نظام ارجاع واقعی و علمی است، زیرا همین الان هم افراد ساکن در استان‌های فارس و مازندران می‌توانند براحتی از برنامه نظام ارجاع خارج شوند و به دلخواه خود به پزشک متخصص یا فوق تخصص مراجعه کنند.

از نگاه این مقام مسئول، اجرا نشدن نظام ارجاع واقعی در سراسر کشور موجب شده که بسیاری از پزشکان عمومی، قید درمان را بزنند و به مشاغل دیگر بروند که همین موضوع به بیکاری پزشکان عمومی دامن می‌زند؛ یعنی وقتی از پزشک عمومی برای اجرای نظام ارجاع استفاده نشود، آن وقت طبیعی است که فرصت اشتغال برای پزشکان عمومی بسیار کمرنگ خواهد شد.

البته قشلاقی تاکید دارد که اجرای نظام ارجاع در همه کشورهای موفق، حدود ده تا 15 سال طول کشیده است. در کشور ما هم اگر نظام ارجاع ابتدا از روستاها، سپس شهرهای زیر 20 هزار نفر و در نهایت شهرهای 50 هزار نفر جمعیت شروع می‌شد و در نهایت به کلانشهرها می‌رسید، بخش مهمی از مسیر اجرای نظام ارجاع را طی کرده بودیم و شاید الان فقط مشکلمان در حوزه استقرار نظام ارجاع در کلانشهرها خلاصه می‌شد، اما در طول ده سال اخیر، ما نتوانسته‌ایم گام جدی در این حوزه برداریم و به همین دلیل حتی اجرای نظام ارجاع در همان شهرهای کوچک و کم جمعیت هم محقق نشده است. این‌که فقط در حوزه درمان هزینه کنیم، اما اجرای نظام ارجاع را جدی نگیریم، مشکلی است که به باور قشلاقی نمی‌تواند به ارتقای سلامت جامعه منجر شود، زیرا در این حالت، همیشه افزایش هزینه‌های درمان بیشتر از بودجه‌های حوزه سلامت خواهد بود.

جلوگیری از سوءاستفاده‌ها با اجرای نظام ارجاع

برنامه نظام ارجاع که در طرح پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندران و برخی روستاها و شهرهای کوچک اجرا شده است، تفاوت معنا داری با برنامه پزشک خانواده علمی دارد.

در برنامه نظام ارجاع، فرد به محض ابتلا به بیماری به پزشک خانواده مراجعه می‌کند و پزشک پس از ویزیت بیمار، باید تا جای ممکن، بیمار را در همان سطح اول خدمات درمان کند. این سطح اول خدمات شامل همان خدمات عمومی در حوزه سلامت می‌شود، اما در نظام ارجاعی که هم‌اکنون در کشور ما برقرار است، خیلی اوقات پزشک خانواده فقط مامور ارجاع بیمار است، یعنی نظام سلامت برای مهر کردن دفترچه بیمار و ارجاع بیمار به سطوح درمان تخصصی هم هزینه‌ای جداگانه می‌پردازد.

همچنین در برنامه نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات درمانی باید پزشک خانواده با آموزش و پیشگیری، تلاش کند فرد تحت پوشش دچار بیماری نشود و در صورت بیمار شدن هم بکوشد او را درمان کند، اما این شرایط در برنامه فعلی پزشک خانواده وجود ندارد.

دکتر منوچهر جمالی سوسفی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با جام‌جم، تاکید دارد بزرگ ترین مشکل اجرای نظام ارجاع در شهرهای بزرگ است، زیرا دسترسی مردم به پزشکان متخصص و فوق تخصص بسیار بالاست و نهادینه کردن فرهنگ نظام ارجاع طول می‌کشد، اما در روستاها و شهرهای کوچک، راحت تر می‌توان نظام ارجاع را نهادینه کرد. مثلا می‌توان براساس قوانین از پذیرش بیمار غیراورژانسی در سطح ارائه خدمات تخصصی خودداری کرد تا بیمار به سمت دریافت خدمات از پزشک خانواده برود.

به گفته این نماینده مجلس، در صورتی که نظام ارجاع واقعی در همه مناطق ایران به‌طور کامل اجرا و نهادینه شود، در آن صورت تشخیص بیماری دقیق‌تر خواهد شد، کیفیت درمان بالاتر می‌رود و فاصله زمانی بین تشخیص دقیق تا درمان نیز کاسته می‌شود.

اجرای راهنمای بالینی، به‌گونه‌ای که پزشک بر اساس یک دستور العمل بالینی به تجویز دارو و درمان بپردازد و همچنین تشکیل پرونده الکترونیک سلامت برای همه شهروندان نیز راهکارهای دیگری است که به باور جمالی می‌تواند در کنار اجرای نظام ارجاع، هزینه‌های نظام سلامت را کاهش دهد. این‌که برخی بیماران از چند دفترچه درمانی استفاده می‌کنند و با این کار، هزینه‌های نظام سلامت را افزایش می‌دهند، مساله‌ای است که به قول این نماینده مجلس از اجرای نادرست نظام ارجاع نشأت می‌گیرد، زیرا اگر نظام ارجاع و پزشک خانواده به شکل علمی اجرا می‌شد و سوابق درمان بیمار به ثبت می‌رسید، در آن صورت احتمال سوءاستفاده‌ها از نظام درمان هم کمتر می‌شد. به گفته این نماینده مجلس، نباید احساس کنیم که هزینه‌های زیادی در حوزه سلامت داشته ایم، بلکه اتفاقا هنوز هم نیاز است که سرانه سلامت افزایش پیدا کند. فقط در این بین نیاز داریم مدیریت منابع نظام سلامت با اجرای نظام ارجاع، جدی گرفته شود.

از سوی دیگر، اگر به مفاد برنامه‌های توسعه پنجساله و سیاست‌های کلی نظام سلامت هم نگاه کنیم، در هر دوی این قوانین بالادستی بر اجرای نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده تاکید شده است؛ برنامه‌ای که می‌تواند نظام سلامت را روی ریل علمی نگه دارد و نظام درمان را به سمت صرفه‌جویی، کارآمدی و ارتقای کیفیت، هدایت کند.

امین جلالوند - جامعه