سازمان بیمه سلامت هنوز روی کاغذ

آنها می‌گویند هرچند سه ماه فرصت کمی برای قضاوت درباره عملکرد سازمان بیمه سلامت است اما اگر این سازمان نتواند مهم‌ترین برنامه خود که همان تجمیع صندوق‌های بیمه درمانی کشور است، عملی کند صرفا در حد یک تابلو باقی‌خواهد ماند.

آنچه ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه کشور از دولت خواسته بود، این بود که سازوکارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت را تا پایان سال اول برنامه تعیین و ابلاغ کند، اما دولت این تکلیف قانونی را با شش ماه تاخیر انجام داد.

اگر قانون دقیق و بموقع اجرا می‌شد، سازمان بیمه سلامت باید تا پایان اسفند‌ سال گذشته تشکیل می‌شد، اما این سازمان در شرایطی اوایل مهر امسال به طور رسمی آغاز به کار کرد که دولت شش ماه از زمان‌بندی تعیین شده در قانون برنامه پنجم توسعه عقب مانده است.

مسئولان وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی هیچ‌گاه پاسخ روشنی درباره دلایل تاخیر در تشکیل سازمان بیمه سلامت ندادند و صرفا وجود برخی موانع اجرایی، زمانبر بودن فراهم شدن زیرساخت‌های لازم یا موضوع تعیین مدیرعامل را برای تاخیر شش ماهه برای تشکیل سازمان بیمه سلامت بهانه کردند.

هم اکنون 17 سازمان و صندوق بیمه پایه در کشور از جمله خدمات درمانی، تامین اجتماعی، شرکت نفت و ‌بانک‌ها در کشور به بیمه‌شدگان خدمات ارائه می‌کنند، اما تفاوت‌هایی در خدمات ارائه شده از سوی این صندوق‌های بیمه‌ای وجود‌دارد؛ به این معنا که برخی خدماتی که از سوی بیمه پایه یک صندوق بیمه‌ای پوشش داده می‌شود، در‌فهرست خدمات بیمه پایه صندوق بیمه‌ای دیگری تعریف نشده است.

در واقع بیمه‌شدگان با توجه به این‌که تحت‌پوشش بسته بیمه پایه کدام صندوق بیمه‌ای کشور هستند، خدمات دریافتی‌شان نیز متفاوت است، اما با تشکیل سازمان بیمه سلامت قرار است این معادله به هم بخورد.

تجمیع صندوق‌های بیمه پایه درمان یکی از مهم‌ترین وظایفی است که بر دوش سازمان تازه‌تشکیل شده بیمه سلامت گذاشته شده است.

با تشکیل این سازمان خدمات تحت پوشش بیمه پایه درمان به فهرستی یکسان برای تمامی صندوق‌های بیمه‌ پایه درمان تبدیل خواهد شد و تمام سازمان‌ها و صندوق‌های بیمه‌گر درمانی موظف هستند براساس این فهرست به بیمه‌شدگانشان خدمات ارائه کنند.

سرپرست سازمان بیمه سلامت در گفت‌وگو با جام‌جم در این باره توضیح می‌دهد: هم اکنون خریداران متعددی در حوزه بیمه درمانی داریم که همین امر موجب شده ارائه‌کنندگان خدمت به هر نحوی که مایل باشند، ارائه خدمت کنند؛ شرایطی که ممکن است چندان هم به نفع بیمه‌شدگان نباشد، چون قدرت چانه‌زنی به جای این‌که به خریدار داده شود، به فروشنده داده شده و همین موجب افزایش پرداخت از جیب بیماران شده است.

سیدعبدالله عمادی توضیح می‌دهد: تشکیل سازمان بیمه سلامت شرایطی را فراهم می‌کند که با تجمیع تمام صندوق‌های بیمه‌ای و در نتیجه یکسان شدن پرداخت حق بیمه‌ها، تمام خریدها (تمام خدمات بیمه درمان) توسط یک سازمان انجام شود و قدرت چانه‌زنی افزایش یابد؛ موضوعی که در نهایت به کاهش سهم پرداختی بیماران منجر خواهد شد.

بر اساس آنچه در اساسنامه سازمان بیمه سلامت آمده است، در گام اول ابتدا باید صندوق بیمه خدمات درمانی به عنوان نخستین بخش بیمه‌ای کشور در سازمان بیمه سلامت ادغام شود، کاری که هم اکنون انجام شده و سازمان بیمه سلامت در محل سازمان بیمه خدمات درمانی مستقر شده است.

در گام بعدی نوبت دیگر بخش‌های بیمه‌ای درمان است که به سازمان تازه تاسیس بیمه سلامت ایران بپیوندند، اما انگار قرار نیست کار به این سادگی‌ها پیش برود.

برخی صندوق‌های بیمه‌ای با استناد به ماده و تبصره‌های مختلف تلاش می‌کنند خود را از ادغام مستثنا کنند، در این شرایط این نگرانی وجود دارد که مبادا موضوع تجمیع بیمه‌های درمانی درحد رویایی باشد که هیچ گاه رنگ واقعیت به خود نخواهد گرفت.

بجز سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح که بر‌اساس قانون از ادغام در بیمه سلامت مستثنا شده، 17 سازمان و صندوق بیمه درمانی در کشور باید در سازمان بیمه سلامت ادغام شوند اما مسئولان سازمان بیمه تامین اجتماعی با گذشت سه ماه از آغاز به کار سازمان بیمه سلامت همچنان مصرانه خود را از ادغام مستثنا می‌دانند.

سعید مرتضوی، مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی بصراحت تاکید می‌کند این سازمان براساس قانون برنامه پنجم توسعه از ادغام در سازمان بیمه سلامت ایرانیان مستثنا شده است.

برای توضیحات بیشتر در این زمینه تلاش می‌کنیم با مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی گفت‌وگو کنیم، اما متاسفانه روابط عمومی سازمان این بار نیز به روال همیشه ما را به برداشت گفت‌وگوی اختصاصی مرتضوی با سایت تامین اجتماعی ارجاع می‌دهد.

با وجود اصرار مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی به این‌که این سازمان به هیچ وجه زیر بار ادغام نخواهد رفت اما سرپرست سازمان بیمه سلامت در گفت‌وگو با جام‌جم تاکید می‌کند: از 17 صندوق بیمه‌ای مشمول، تعدادی از جمله بیمه خدمات درمانی در سازمان بیمه سلامت ادغام شده و بقیه که سازمان تامین اجتماعی را نیز شامل می‌شود، هرچند بتدریج اما قطعا در سازمان بیمه سلامت ادغام خواهند شد.

هرچند سرپرست سازمان بیمه سلامت و معاون وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی اطمینان می‌دهد هیچ کدام از 17 صندوق بیمه‌ای از ادغام مستثنا نخواهند بود، اما مجلسی‌ها همچنان معتقدند تا زمانی که تجمیع صندوق‌های بیمه درمان هرچه سریع‌تر اجرا نشود، تشکیل سازمان بیمه سلامت کاری از پیش نخواهد برد.

حسینعلی شهریاری رییس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با جام‌جم تاکید می‌کند: هرچند عمر سه ماهه سازمان بیمه سلامت برای قضاوت درباره عملکرد این سازمان کافی نیست، اما مهم‌ترین وظیفه‌ای که قانونگذار در اساسنامه تشکیل سازمان بیمه سلامت از مسوولان آن خواسته، تجمیع 17 صندوق بیمه درمانی کشور است و اگر قرار باشد این کار بتدریج انجام شود یا هر صندوق بیمه‌ای به بهانه‌ای خود را از تجمیع مستثننا کند، ماهیت تشکیل سازمان بیمه سلامت و اهداف بعدی آن زیر سوال خواهد رفت.

این‌طور که شهریاری می‌گوید، یکسان‌سازی دفترچه‌های بیمه درمان، یکسان شدن سرانه درمان بیمه‌های مختلف، بازنگری در بسته بیمه‌های پایه درمان و بیمه‌های تکمیلی و همچنین افزایش خدمات و سطح تعهدات آنها مهم‌ترین کارهایی است که با تشکیل سازمان بیمه سلامت باید اتفاق بیفتد اما به شرطی که در گام اول موضوع تجمیع صندوق‌های بیمه‌های درمانی اجرا شود.

مهم‌ترین انتقادی که به بیمه‌های پایه درمان وارد است محدود بودن خدمات پزشکی و درمانی است که توسط این بیمه‌ها به بیماران ارائه می‌شود، پرداخت 70 درصدی هزینه‌های درمان از جیب بیمه‌شدگان مهر تائیدی بر این ادعاست.

از سوی دیگر، بر اساس قانون بیمه همگانی کشور، بیمه‌های تکمیلی درمان اجازه دارند‌ خدماتی را که در بسته بیمه پایه جای ندارد، پوشش دهند، اما در این بخش نیز خدمات‌دهی بیمه‌های تکمیلی چنگی به دل بیمه‌شدگان نمی‌زند، پایین بودن سقف تعهدات بیمه‌های تکمیلی در هزینه‌های درمانی سنگین یا پوشش ندادن برخی اعمال جراحی و درمان‌های گران‌قیمت، مهم‌ترین گلایه مردم از بیمه‌های تکمیلی است.

در چنین شرایطی سرپرست سازمان بیمه سلامت از افزایش تعهدات بسته بیمه پایه درمان خبر می‌دهد. به گفته عمادی پوشش بیمه‌ای داروهای گرانقیمت و کمیاب، داروهای بیماران خاص و اضافه شدن فهرست جدیدی از اعمال جراحی از جمله این اولویت‌هاست.

به گفته عمادی، اضافه شدن تعدادی داروی جدید بیماران خاص (تالاسمی، هموفیلی، سرطانی و ام اس) همراه با 56 قلم داروی گیاهی جدید به فهرست تعهدات بیمه‌ای از جمله کارهایی است که در عمر سه ماهه تشکیل سازمان بیمه سلامت انجام شده است.

رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز با تاکید بر لزوم بازنگری و تعریف فهرست جدیدی از خدمات پزشکی و درمانی در بسته بیمه‌های پایه، این موضوع را از مهم‌ترین برنامه‌های سازمان بیمه سلامت عنوان می‌کند.

به گفته شهریاری، بسته خدمات بیمه‌های تکمیلی نیز از این قاعده مستثنا نخواهد بود و در خدمات تحت پوشش و سقف تعهدات این بیمه‌ها نیز باید بازنگری اساسی صورت بگیرد.

از سوی دیگر، با راه‌اندازی سازمان بیمه سلامت برای نخستین بار موضوع نظارت جدی بر نحوه فعالیت و عملکرد بیمه‌های تکمیلی نیز مطرح شده است.

به گفته سرپرست سازمان بیمه سلامت با توجه به اساسنامه این سازمان یکی از وظایف تعریف‌شده نظارت بر شرکت‌های تجاری و غیرتجاری ارائه‌دهنده بیمه مکمل درمان است که قراراست با تهیه برنامه‌ای مدون و فراهم شدن سازوکارهای لازم به طور جدی دنبال شود.

هم اکنون به تعداد صندوق‌های بیمه پایه درمان، دفترچه‌های بیمه به اشکال مختلف در دست بیمه‌شدگان است، این موضوع موجب شده تا حق بیمه دریافتی صندوق‌های بیمه‌ای کشور نیز با یکدیگر متفاوت باشد، هرچند خدماتی که این بیمه‌ها در قالب بیمه پایه درمان به بیمه‌شدگان خود ارائه می‌دهند نیز چندان با هم یکسان نیست.

یکسان‌سازی دفترچه‌های بیمه، وظیفه دیگری است که بر دوش سازمان بیمه سلامت گذاشته شده است؛ سرپرست سازمان بیمه سلامت مهم‌ترین تاثیر یکسان‌سازی دفترچه‌های بیمه را رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای دانسته و می‌گوید: هم اکنون وجود صندوق‌های بیمه‌ای متعدد موجب شده برخی بیمه‌شدگان به طور همزمان دو دفترچه درمانی داشته باشد، مشکلی که باعث می‌شود نتوان آمار واقعی از افراد تحت پوشش بیمه و افراد بدون بیمه به دست آورد.

عمادی توضیح می‌دهد: با یکسان‌سازی تدریجی دفترچه‌های بیمه درمانی (با نام دفترچه بیمه سلامت ایرانیان) به هر بیمه شده یک کد ویژه مانند کد ملی (نشانه) داده می‌شود تا هر بیمه شده با در اختیار داشتن این کد ویژه فقط بتواند یک دفترچه بیمه داشته باشد.

معاون وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی در پاسخ به این پرسش جام‌جم که دفترچه‌های بیمه چه هنگام یک شکل خواهند شد؛ ابراز امیدواری می‌کند تا پایان امسال برنامه‌ریزی‌ها برای خرید خدمات، درآمد و یکسان‌سازی دفترچه‌های بیمه انجام شود.

پیشنهاددهندگان تشکیل سازمان بیمه سلامت معتقدند با آمدن سازمان بیمه سلامت شعار عدالت در سلامت یک گام به واقعیت نزدیک‌تر خواهد شد؛ یکسان شدن حق بیمه دریافتی از بیمه‌شدگان، کاهش سهم پرداخت از جیب بیماران که در نهایت به کارآمدتر شدن بیمه‌های درمانی منجر خواهد شد، مهم‌ترین تغییراتی است که مسئولان سازمان بیمه سلامت وعده آن را به مردم می‌دهند.

حال باید منتظر ماند و دید که آیا سازمان بیمه سلامت در عملی کردن این وعده‌ها موفق خواهد بود یا این‌که صرفا در حد تشکیل سازمانی جدید فقط در قالب یک نام پرطمطراق باقی خواهند ماند؟

پوران محمدی - گروه جامعه