بیماران، قربانی بدهی بیمه‌ها به بیمارستان‌ها

کیفیت پایین خدمات تشخیصی -درمانی ارائه شده در برخی مراکز درمانی و بیمارستانی دولتی، عدم تحقق واقعی سهم پرداختی 30 درصدی بیماران در مراجعه به مراکز درمانی و داروخانه‌های طرف قرارداد با بیمه‌ها، تحمیل هزینه‌های سنگین در بخش درمان و بستری، عدم پوشش بیمه‌ای اقلام دارویی برخی بیماری‌های خاص و این بار داستان تکراری بدهی بیمه‌های درمانی به مراکز درمانی و بیمارستان‌های دولتی و کوتاهی آنها در پرداخت بموقع مطالبات، همگی بیانگر آن است که ساختار نظام سلامت کشور بویژه در بخش بیمه‌های درمانی سال‌هاست که با چالش‌های جدی مواجه است.

هم اکنون تعداد زیادی از بیمارستان‌ها و کلینیک‌های درمانی، مطب‌های خصوصی و داروخانه‌ها در سطح کشور با بیمه‌ها طرف قرارداد هستند که این مساله موجب شده جمعیت قابل توجهی از بیمه‌شدگان برای بهره‌مندی از مزایای بیمه به منظور تامین هزینه‌های درمان و تهیه نسخ دارویی خود به این مراکز مراجعه کنند. صرف‌نظر از این‌که کیفیت خدمات ارائه شده از سوی بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی، تا چه حد متناسب با هزینه پرداختی بیمه‌شدگان به بیمه‌هاست، اما بدهکاری بیمه‌ها به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی چالش جدیدی است که این روزها به سوژه داغ اختلاف نظر میان مسوولان وزارت بهداشت و درمان با سازمان‌های بیمه‌های درمانی تبدیل شده است.

این وضعیت تا جایی پیش رفته که مسوولان وزارت بهداشت هشدار داده‌اند در صورت تداوم بدقولی بیمه‌های درمانی به بیمارستان‌های دولتی، بیمارستان‌ها در ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان با مشکلات جدی مواجه خواهند شد، اما مشکل به همین جا تمام نمی‌شود، بلکه شنیده‌ها حاکی است که این بار نیز قرار است تاوان سنگین بدهکاری بیمه‌ها به بیمارستان‌های دولتی را مستقیما بیماران و بیمه‌شدگان بپردازند.

بدهی میلیاردی بیمه‌ها به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی این روزها در شرایطی مطرح می‌شود که با وجود ایجاد مکانیسم دقیق برای پرداخت بدهی بیمه‌ها به بیمارستان‌های دولتی سال گذشته باز پرداخت نشدن بدهی‌ها بیمارستان‌های دولتی را در ارائه خدمات به بیماران و داروخانه‌ها برای خرید دارو و پرداخت حقوق کارکنان با مشکلاتی جدی مواجه کرده است.

اما اظهارات اخیر مسوولان وزارت بهداشت در خصوص تعهدات معوقه بیمه‌ها بیانگر آن است که مکانیزم طراحی شده تاکنون جامه عمل به خود نپوشیده؛ چراکه معاون وزیر بهداشت، از بدهی 500 میلیارد تومانی بیمه‌ها به بیمارستان‌های دولتی کشور از ابتدای سال تاکنون خبر می‌دهد.

حافظی با بیان این‌که بر اساس مصوبه مجلس، بیمه‌ها باید ظرف مدت 3 هفته پس از ارائه اسناد مراکز درمانی، 60 درصد مبلغ را پرداخت کنند و پس از 3 ماه، تمام مبلغ را بپردازند اما این مصوبه اجرا نمی‌شود، وضعیت دشواری را که بزودی در انتظار بیماران مراجعه کننده به مراکز درمانی خواهد بود، این چنین پیش‌بینی می‌کند و می‌گوید: مراکز درمانی در حال حاضر با چنگ و دندان خود را نگه می‌دارند و مجبورند معادل تعرفه دولت را محاسبه و هنگام ترخیص از بیمار نقدی دریافت کنند و در نهایت، برگه بیمه را به بیمار تحویل دهند و از او بخواهند تا خود برای دریافت مبلغ از بیمه به مؤسسات بیمه‌گر مراجعه کند.

بیماران، طرف حساب بیمه‌ها می‌شوند؟

بدهی بیمه‌ها به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی در وهله نخست شاید چالش میان دو سازمان به نظر برسد، اما گفته‌های مسوولان وزارت بهداشت مبنی بر این‌که اگر بدهی‌های معوقه بیمه‌ها تداوم یابد چه سرنوشتی در انتظار بیمه‌شدگان خواهد بود، بیانگر این واقعیت است که این بار نیز در میان چالش و اختلاف نظر 2 سازمان، این بیمه‌شدگان هستند که باید تاوان سنگین بدهی بیمه‌ها را به بیمارستان‌ها بپردازند.

اظهارات معاون وزیر بهداشت به همراه برخی زمزمه‌ها که این روزها از گوشه و کنار به گوش می‌رسد، تقریبا این موضوع را قطعی می‌کند که مشکل چیزی فراتر از یک بدهی است که تنها بیمه‌ها و بیمارستان‌های دولتی طرف حساب یکدیگر باشند.

شنیده‌ها حاکی است، مسوولان وزارت بهداشت درصدد هستند، در صورت تداوم کوتاهی بیمه‌ها در پرداخت بدهی میلیاردی خود به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی، برای جلوگیری از ایجاد بحران در اداره بیمارستان‌ها از یک سو و پایان دادن به دردسرهای بدهکاری و طلبکاری از سوی دیگر برای همیشه به این مشکل پایان دهند. چگونه؟ با آسان‌ترین روش؛ رودر رو کردن مستقیم بیماران بیمه شده با بیمه‌های درمانی.

به نظر می‌رسد قرار است هنگام مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز درمانی و بیمارستان‌ها به جای اخذ سهم بیمه شده، تمام هزینه درمانی چه در بحث سرپایی یا بستری و چه در بخش هزینه دارو یکجا از بیمه شده گرفته و در مقابل، برگه‌ای به او داده شود تا مقدار هزینه اضافی را بیمه شده به عنوان سهم بیمه‌ها پرداخت و مراجعه به بیمه‌ها از آنها دریافت کند.

به این ترتیب اگرچه مشکل بدهی بیمه‌ها به بیمارستان‌های دولتی و دردسر تاخیرهای چند ماهه وزارت بهداشت برای دریافت این مطالبات برای همیشه پایان می‌یابد، اما مشکل بزرگ دیگری به دغدغه‌های بیماران اضافه می‌شود و آن افزایش سهم پرداختی بیمه‌شدگان به ازای دریافت خدمات درمانی خواهد بود.

بهایی که بیمه‌شدگان در ازای چالش همیشگی وزارت بهداشت با بیمه‌های درمانی را می‌پردازند، راهکاری است که نه عادلانه است و نه منطقی.

داستان تکراری تخصیص دیرهنگام اعتبارات

رئیس اداره خدمات بیمارستانی سازمان بیمه خدمات درمانی در گفتگو با «جام‌جم» در پاسخ به این‌که چرا سازمان بیمه خدمات درمانی با وجود آگاهی از این‌که تاخیر در پرداخت‌ها تا چه حد برای بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد مشکل‌ساز می‌شود، این مطالبات را به تعویق می‌اندازند، می‌گوید: مشکلات متعددی در بروز این معضل دخیل هستند که از جمله مهم‌ترین آنها می‌توان به عدم تخصیص بموقع اعتبارات مالی سازمان بیمه خدمات درمانی و تقدم زمانی پیش‌بینی این اعتبارات در لوایح بودجه سنواتی نسبت به افزایش تعهدات مالی این سازمان به دلیل ابلاغ عمدتا دیرهنگام و البته با رشد قابل تامل تعرفه‌ها که سازمان نیز به موجب مصوبه هیات وزیران مکلف به اجرای آن از ابتدای سال و پرداخت مابه‌التفاوت به موسسات طرف قرارداد می‌شود، اشاره کرد.

محمدمهدی تدین به تعبیر نادرست نسبت به اعتبارات سازمان بیمه خدمات درمانی نیز اشاره کرده و می‌گوید: با توجه به خرید خدمات سلامت از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی بر مبنای قیمت تمام شده و بر اساس ماده 8 بند 8 ماده یک قانون بیمه همگانی و بند (و)‌ ماده 16 قانون مدیریت خدمات کشوری منابع مالی که از سوی دولت به سازمان بیمه خدمات درمانی اختصاص می‌یابد، در واقع سهم کارفرمایی دولت از حق بیمه کارکنان دولت بوده و بر اساس قانون پس از پرداخت به سازمان به عنوان هزینه تلقی می‌شود. این در حالی است که اگر این موارد پذیرفته شود، سازمان بیمه خدمات درمانی با برخورداری از امکانات قانونی پیش‌بینی شده می‌تواند نسبت به پرداخت معوقات موسسات طرف قرارداد در کوتاه‌ترین زمان اقدام کند.

مراکز درمانی خصوصی در انتظار بحران

مدیرکل برنامه‌ریزی بیمه‌های درمانی وزارت رفاه شاید جزو معدود مسوولانی است که بدهکاری بیمه‌ها به بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی را تایید می‌کند، اما بیشترین نگرانی او برای بخش خصوصی است که مبادا این وضعیت با شدت بیشتری در آنها مصداق پیدا کند؛ چراکه مراکز خصوصی ارائه‌کننده خدمات تشخیصی درمانی نمی‌توانند منتظر بروکراسی طولانی تصمیم‌گیری درباره رفع مشکلات مالی باشند و این احتمال که تاخیر در پرداخت مطالبات این مراکز توسط بیمه‌ها، سنگینی بار مشکلات ناشی از آن را بر گرده بیماران و بیمه‌شدگان بیندازد، بیشتر است.

حمیدرضا سفاری در گفتگو با «جام‌جم»، خدمات بخش خصوصی را از این جهت حائز اهمیت می‌داند که در بخش خدمات سرپایی تشخیصی درمانی بین 60 تا 70 درصد هزینه‌های بخش سلامت را به خود جذب می‌کند و عمده این خدمات تا حدود 85 درصد از طریق بخش خصوصی به بیماران ارائه شده و بخش‌های دولتی نقش پررنگی در این زمینه ندارند.

وی معتقد است: بدهی سازمان‌های بیمه‌گر نه تنها دارای عوارض سوئی است بلکه در بخش‌های خصوصی این مطلب بیشتر نگران‌کننده است؛ چراکه یک بنگاه اقتصادی یا بخش خصوصی ارائه‌کننده خدمات دچار هزینه می‌شود. به این ترتیب برای جبران هزینه‌ها مجبور می‌شوند خدمات خود را گران‌تر به بیمه‌شدگان ارائه کنند، در واقع عدم پرداخت بموقع مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی از سوی سازمان‌های بیمه‌گر، این مراکز را مجبور به دریافت نقدی از بیماران و بیمه‌شدگان می‌کند که این وضعیت باعث تاسف است.

مدیرکل برنامه‌ریزی بیمه‌های درمانی وزارت رفاه با بیان این‌که در حالی که شورای عالی بیمه خدمات درمانی عملا وظیفه سیاستگذاری در زمینه اقدامات و خدمات بیمه‌ای را به عهده دارد، اما متاسفانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی ذره‌ای در اتخاذ این تصمیم‌ها نقشی نداشته، معتقد است: اگر مسوولان نظام سلامت هنگام اتخاذ سیاست‌ها به موضوع ثبات منابع مالی بیش از هر چیزی توجه کنند ، شاید بتوان امیدوار بود که در صورت اجرای این راهکارها مشکلات مالی سازمان‌های بیمه‌گر و مراکز درمانی طرف قرارداد آنها ظرف 3 تا 4 سال آینده حل شود.

مدیرکل برنامه‌ریزی بیمه‌های درمانی وزارت رفاه در حالی که طرح پیشنهادهایی مبنی بر این‌که در صورت تداوم بدقولی سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت مطالبات معوقه، از این پس بیمه‌شدگان باید کل هزینه درمان را بپردازند و به طور مستقیم با مراکز دولتی طرف قرارداد با بیمه‌ها رودر رو شوند را غیرمنطقی می‌داند و معتقد است: طرح چنین پیشنهادهایی که به‌طور مستقیم بیمه‌شدگان را متضرر می‌کند، منطقی نیست و از مسوولان وزارت بهداشت انتظار می‌رود از بیان مسائل یا اتخاذ تصمیماتی که موجب دلسردی و ایجاد دغدغه بیشتری برای بیمه‌شدگان و خانواده آنها می‌شود، خودداری کنند.