اختلال ‌در ‌زنجیره‌های ‌پروتئینی‌ هموگلوبین‌

تالاسمی به گروهی از اختلالات ژنتیکی خون گفته می‌شود و یک بیماری مادرزادی است که طبق قوانین مندل به ارث می‌رسد. این بیماری نخستین بار توسط یک دانشمند آمریکایی به نام دکتر کولی در سال 1925 شناخته شد.
تالاسمی به دو صورت شدید (ماژور)‌ و خفیف (مینور)‌ ظاهر می‌شود. اگر هر دو والدین دارای ژن بیماری باشند بیماری به صورت شدید یا ماژور‌ (Major) و اگر فقط یکی از والدین ژن معیوب را داشته باشد به صورت خفیف یا مینور‌ (Minor) خواهد بود. برای آگاهی از تاثیر این بیماری بر بدن باید ابتدا اطلاعاتی را درباره نحوه ساخت خون مرور کنید.

هموگلوبین‌

هموگلوبین جزء انتقال‌دهنده اکسیژن در سلول‌های قرمز خونی است که مولکول اصلی داخل این سلول‌ها بوده و از زنجیره‌های پروتئینی یا گلوبین ساخته شده است. در هر زنجیره گلوبین یک مولکول هم وجود دارد که اکسیژن را توسط آهن موجود حمل می‌کند. بنابراین می‌توان گفت تولید هموگلوبین نیاز به تامین آهن و ساخت گلوبین دارد و براساس نوع زنجیره پروتئینی سازنده هموگلوبین انواع مختلفی از هموگلوبین به وجود می‌آید. هموگلوبین A که 98 درصد هموگلوبین زنجیره خون را تشکیل می‌دهد از دو زنجیره پروتئینی آلفا و دو زنجیره بتا ساخته شده است.
برای ساخت زنجیره بتا در بدن هر فرد، از هر والد یک ژن سازنده این زنجیره دریافت می‌شود. براساس جهش یا حذف هر یک از این واحدهای ژنتیکی، ساخت هموگلوبین و زنجیره‌های پروتئینی مختل شده و فرد به انواع بیماری‌های تالاسمی مبتلا می‌شود. هموگلوبین نه‌تنها در انتقال اکسیژن در بدن موثر است بلکه در شکل، اندازه و بدشکلی گلبول‌های قرمز خون نیز تاثیرگذار است. به طور طبیعی مقدار کل هموگلوبین در خانم‌ها 2 (- و+) 12 و در آقایان 2 (- و+)14 گرم در هر دسی‌لیتر از خون است.

انواع تالاسمی‌

بیماری تالاسمی به دو نوع آلفاتالاسمی و بتاتالاسمی تقسیم می‌شود که بتاتالاسمی به دو صورت شدید یا خفیف در فرد بیمار دیده می‌شود. افراد مبتلا به تالاسمی خفیف یا مینور در واقع کم‌خونی مشکل‌سازی ندارند، اما در صورت ازدواج دو فرد مبتلا به تالاسمی مینور به احتمال 25 درصد فرزندی مبتلا به تالاسمی شدید یا ماژور متولد خواهد شد. همچنین 50 درصد فرزندان این والدین مبتلا به تالاسمی مینور و همچنین 25 درصد آنها سالم خواهند بود.

تالاسمی شدید یا ماژور: این نوع تالاسمی که به آن آنمی‌کولی نیز گفته می‌شود به علت حذف یا جهش در هر دو ژن سازنده زنجیره بتا ایجاد می‌شود و به این ترتیب یا هیچ زنجیره بتایی ساخته نخواهد شد و یا این که مقدار آن بسیار کم خواهد بود. در نتیجه بدن کمبود این زنجیره‌ها را با ساخت زنجیره‌های پروتئینی آلفا جبران می‌کند که این زنجیره‌های آلفای اضافی برای گلبول‌های قرمز بدن سمی است و رسوب آن روی سلول‌های گلبول قرمز سبب تخریب گلبول‌های قرمز در خون و مغز استخوان شده و در نتیجه زنجیره‌های پروتئینی آلفا در مغز استخوان رسوب می‌کنند. از سوی دیگر به دلیل خون‌سازی غیرموثر در بدن، مراکز خون‌ساز در خارج از مغز استخوان مانند کبد و طحال فرد بیمار شروع به خون‌سازی کرده و به تدریج بزرگ‌تر می‌شوند. این بیماری معمولا در 6 ماهه نخست زندگی کودک به صورت کم‌خونی شدید خود را نشان می‌دهد و در صورت عدم شروع مراحل درمانی و تزریق خون، بافت مغز استخوان و مراکز خونساز خارج از مغز استخوان فعال و بزرگ شده و به تدریج در استخوان‌های پهن مانند صورت و جمجمه و اعضایی مانند کبد و طحال تغییر شکل ایجاد می‌شود.

علائم: کم‌خونی شدید از مهم‌ترین علائم این بیماری است و این بیمار به تزریق مکرر خون نیاز دارد. افزایش حجم شدید مغز استخوان‌ها نیز سبب تغییر چهره افراد مبتلا به این بیماری می‌شود. در فرد مبتلا به تالاسمی اختلال رشد، زردی و رنگ‌پریدگی ایجاد می‌شود و بزرگی کبد و طحال گاهی به حدی می‌رسد که سبب تخریب بیشتر گلبول‌های قرمز می‌شود. رسوب آهن در بافت‌های مختلف بدن مانند پانکراس، قلب و غدد جنسی سبب دیابت، نارسایی قلبی و تاخیر در بلوغ فرد بیمار می‌شود. همچنین در این افراد استخوان‌ها نازک شده و مستعد شکستگی می‌شوند.

تشخیص بیماری: در آزمایش خون تالاسمی ماژور گلبول‌های قرمز خون کوچک و کمرنگ هستند و افت شدید هموگلوبین به مقادیر کمتر از 5 میلی‌گرم در دسی‌لیتر وجود دارد. همچنین در این افراد مقدار بیلی‌روبین سرم به علت تخریب سلول‌ها افزایش خواهد یافت. تشخیص مقطعی بیماری از طریق الکتروفورز هموگلوبین انجام خواهد شد. در افراد مبتلا به تالاسمی ماژور هموگلوبین A در بدن ساخته نشده و هموگلوبین F یا هموگلوبین جنینی 98 درصد هموگلوبین بدن را تشکیل می‌دهد.

درمان: اگر تالاسمی شدید باشد و اقدامات درمانی انجام نشود این بیماری سبب مرگ فرد مبتلا به تالاسمی در دوران کودکی خواهد شد. با تزریق مکرر خون و حفظ سطح مناسبی از خون می‌توان طول عمر فرد را افزایش داده و تا حد زیادی از تغییرات استخوانی و اختلال رشد بیماری جلوگیری کرد.

درمان تالاسمی ماژور تزریق مرتب خون است که معمولا تا آخر عمر فرد بیمار به طور متوسط هر 4 هفته یک بار باید انجام شود. بچه‌هایی که به طور مرتب خون دریافت می‌کنند به طور طبیعی رشد می‌کنند و در دهه‌های اول زندگی مشکلی ندارند. پس از هر بار تزریق خون، گلبول‌های قرمز پس از حدود 120 روز تخریب می‌شوند و آهن ناشی از تخریب گلبول‌های قرمز در بدن باقی‌می‌ماند که اگر رفع نشود، در بدن تجمع پیدا کرده و سبب نارسایی کبد، قلب و دیگر اعضای بدن می‌شود. در صورت عدم ممانعت از بروز چنین مشکلاتی، اغلب افراد مبتلا به تالاسمی ماژور، بیش از 20 سال زندگی نخواهند کرد. در حال حاضر دسفرال تنها داروی دفع‌کننده آهن از بدن است. این دارو تزریقی است و به وسیله پمپ دسفرال به مدت 5 الی 7 شب در طول هر هفته و هر بار به مدت چندین ساعت زیر پوست تزریق می‌شود. دسفرال آهن اضافی بدن را جمع‌آوری کرده و از طریق ادرار آن را دفع می‌کند. این درمان بسیار موفقیت‌آمیز است و اغلب کودکانی که تحت درمان و تزریق خون با دسفرال هستند می‌توانند زندگی خوبی داشته باشند.

این کودکان رشد طبیعی دارند و حتی قادر به انجام کار، ازدواج و بچه‌دار شدن هستند. در کشورهای دیگر از داروهای دیگری نیز برای جمع‌آوری آهن از بدن استفاده می‌شود که هنوز در کشور ما جایگاه خود را پیدا نکرده است. علاوه بر این پیوند مغز استخوان نیز روش دیگری است که برای درمان این بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد. در صورتی که این پیوند موفقیت‌آمیز باشد بیمار دیگر به تزریق خون نیاز نخواهد داشت. بهترین زمان برای انجام پیوند مغز استخوان، سنین کودکی است که سطح آهن در بدن هنوز خیلی افزایش پیدا نکرده است. همچنین برای موفقیت‌آمیز بودن پیوند مغز استخوان باید یک فرد دهنده مناسب وجود داشته باشد که معمولا خواهر یا برادر بیمار است. البته باید توجه داشت که ممکن است پیوند با شکست مواجه شده یا عوارض جدی برای بیمار ایجاد کند که منجر به مرگ او خواهد شد.

تالاسمی خفیف یا مینور

تالاسمی مینور معمولا بدون علامت بوده و به عبارت دیگر علائم بالینی مشخصی ندارد و معمولا در آزمایشات به صورت اتفاقی تشخیص داده می‌شود. این افراد کم‌خونی مختصر (هموگلوبین بیش از 10)‌ با گلبول‌های قرمز کوچک و کم‌خونی دارند که معمولا مشکل‌ساز نخواهد بود. تالاسمی مینور در نتیجه اختلال در یکی از دو ژن سازنده زنجیره گلوبین بتا به وجود می‌آید که این ژن ناقص از پدر یا مادر به ارث رسیده است. در نتیجه کاهش یا فقدان زنجیره بتا از یک ژن فرد مبتلا به تالاسمی مینور می‌شود و در نتیجه آن هموگلوبین2 A که به طور طبیعی 2 - 1 درصد هموگلوبین در بالغین را تشکیل می‌‌دهد تا حدود 8  4 درصد افزایش خواهد یافت. البته گاهی در این افراد افزایش هموگلوبین F یا جنینی در حدود 5 - 1 درصد نیز دیده می‌شود. این افراد باید توجه داشته باشند که نباید با فردی شبیه خود که به تالاسمی مینور مبتلا است ازدواج کنند.

آلفا تالاسمی‌

تالاسمی آلفا به طور شایع در‌ آفریقا،‌ خاورمیانه،‌ هند، آسیای جنوبی، جنوب چین و مدیترانه دیده می‌شود. علت ابتلا به آلفا تالاسمی حذف یک یا چند ژن از چهار ژن سازنده زنجیره آلفا است. هر چه مقدار ژن‌های حذف شده بیشتر باشد، این بیماری شدیدتر خواهد بود و براساس مقدار ژن‌های حذف شده، افراد مبتلا به این نوع تالاسمی به 4 گروه تقسیم می‌شوند. افراد مبتلا به مینور و پس فتاسیس حذف هر 4 ژن آلفا را دارند و هموگلوبین ساخته شده فقط از زنجیره‌های گاما تشکیل شده است که شدیدترین نوع‌ آلفا تالاسمی است. بیماری هموگلوبین H، در اثر خذف 3 ژن آلفا گلوبین به وجود می‌آید. بیماران ممکن است در برخی مواقع نیاز به تزریق خون داشته باشند،‌ اما در صورت کم‌خونی شدید و نیاز به انتقال خون باید طحال بیمار برداشته شود. در آلفا تالاسمی نوع اول که
2 ژن آلفا حذف شده است فرد بیمار از هر لحاظ شبیه به فرد مبتلا به تالاسمی مینور است. در آلفا تالاسمی نوع دوم نیز فقط یک ژن از 4 ژن حذف شده و در این حالت فرد شبیه به افراد ناقل بیماری است.

شیوع و پراکندگی‌

این بیماری تقریبا در همه نژادها دیده می‌شود ولی شیوع آن در اطراف مدیترانه، نواحی استوایی و مناطق نزدیک به استوا در آفریقا و آسیا بیشتر است. به این ترتیب کمربند تالاسمی در برگیرنده، مدیترانه،
شبه جزیره عربستان، قسمت‌هایی از آفریقا، ترکیه، ایران، هند و آسیای جنوب شرقی است. براساس آمار سازمان بهداشت جهانی،‌4‌درصد از جمعیت کشور ما، ناقل تالاسمی (مبتلا به تلاسمی مینور)‌ هستند. در حال حاضر حدود 3  2 میلیون نفر ناقل تالاسمی و بیش از 20 هزار نفر بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور در ایران وجود دارد و سالانه حدود 800 نفر به جمعیت بیماران تالاسمی ماژور کشور ما افزوده می‌شود. شیوع تالاسمی در ایران بر حسب منطقه جغرافیایی متفاوت است و بیشترین میزان شیوع این بیماری در نواحی اطراف سواحل دریای خزر و خلیج‌فارس وجود دارد. استان‌های مازندران، گیلان، هرمزگان، خوزستان، کهگیلویه و بویراحمد، فارس، بوشهر، سیستان و بلوچستان، کرمان و اصفهان، 10 استان پر شیوع کشور هستند. گروهی از این بیماران، دسترسی به امکانات پزشکی و درمانی ندارند و از درمان صحیح یعنی تزریق خون دسفرال محروم هستند،‌ در گروه دیگری از بیماران مبتلا به تالاسمی بیماری به موقع تشخیص داده شده و خون تزریق می‌شود اما برای جلوگیری از تشدید بیماری از دسفرال و سایر اقدامات درمانی دیگر استفاده نمی‌شود. گاهی بیماری به موقع تشخیص داده شده و تزریق خون و روش‌های جانبی دیگر انجام می‌شود و در نتیجه طول‌عمر فرد بیمار افزایش یافته و فرد در شرایط بهتری زندگی می‌کند و بیمارانی که برای درمان آنها پیوند مغز استخوان انجام می‌شود از شانس بهتری برای بهبودی برخوردارند.

پیشگیری از رنج‌

ساده‌‌ترین راه پیشگیری از ابتلا به تالاسمی، عدم ازدواج در فرد ناقل با یکدیگر است تا از تولد فرزندان مبتلا به تالاسمی ماژور جلوگیری شود. برای این کار، همه افراد باید قبل از ازدواج با انجام آزمایش خون از ناقل بودن یا نبودن خود با خبر شوند و در صورت ناقل بودن از ازدواج با ناقلین دیگر خودداری کنند.

این کار کم‌خطرترین، عاقلانه‌ترین و ارزان‌ترین روشی است که می‌توان از تولد بیمار تالاسمی جلوگیری کند.

علاوه بر این از آنجایی‌که اغلب، والدین یک بیمار تالاسمی ماژور تمایل دارند که فرزند سالمی داشته باشند، این افراد باید تحت مشاوره قرار گیرند. این افراد می‌توانند براساس در نظر گرفتن شرایط اقدام به‌ بچه‌دار شدن کنند و نباید چنین تصور کنند که چون یک فرزند مبتلا به تالاسمی دارند، سایر فرزندانشان سالم خواهند بود.

چنین تصور اشتباهی سبب شده است بعضی از والدین صاحب 2 یا 3 فرزند مبتلا به تالاسمی شوند.

در مورد تشخیص بیماری قبل از تولد باید گفت این روش در کشور ما در سه ماهه نخست بارداری انجام می‌شود و در صورت مبتلا بودن جنین، اجازه سقط جنین صادر می‌شود، اما باید توجه داشت که فرزنددار شدن این خانواده‌ها باید با برنامه‌ریزی قبلی انجام شود و باید پیش از تولد پدر و مادر به یک مرکز تشخیص قبل از تولد مراجعه کنند تا پرونده لازم برای آنها تشکیل شده و آزمایشات مورد نظر انجام شود.

هموگلوبین جنینی

محققین در تلاش برای یافتن روش‌هایی برای افزایش تولید هموگلوبین جنینی در افراد مبتلا به تالاسمی هستند.
هموگلوبین جنینی نوعی از هموگلوبین است که پیش از تولد در بدن ساخته می‌شود، پس از تولد بدن به جای تولید هموگلوبین جنینی، شروع به ساخت هموگلوبین بزرگسال می‌کند. بعضی از کودکان، یک ژن مغایر دارند که از این تغییر در ساخت هموگلوبین جلوگیری می‌کند و ادامه در ساخت هموگلوبین جنینی شدت بیماری آنها را کم می‌کند. محققین به‌دنبال روشی برای افزایش تولید هموگلوبین جنینی  پس از تولد هستند تا به این وسیله بتوانند شدت بیماری را در افراد مبتلا به تالاسمی تا حدودی کاهش دهند.

تغذیه بیماران

اگر چه افزایش مقدار آهن در بدن بیماران،‌ به‌دلیل تزریق خون است اما افزایش جذب آهن  از غذا نیز باعث افزایش میزان آهن بدن می‌شود در افراد سالم فقط مقدار کمی از آهن مواد غذایی جذب بدن می‌شود، اما در افراد کم‌خون جذب آهن افزایش می‌یابد. در بیماران تالاسمی نیز به علت کم‌خونی جذب آهن مواد غذایی بیشتر است. بنابراین بهتر است برنامه غذایی این بیماران طوری تنظیم شود که آهن کمتری از غذا جذب بدن شود. این بیماران باید مصرف انواع گوشت قرمز، ماهی و قسمت‌های تیره گوشت مرغ را محدود کرده و به‌جای گوشت قرمز از پروتئین‌های گیاهی یا قسمت‌های سفید مرغ که حاوی آهن کمتری است، استفاده کنند. همچنین با توجه به این‌که کلیسم موجود درشیر، ماست، پنیر و خامه جذب آهن را تا حدودی کاهش می‌دهد بهتر است این افراد همراه با غذای خود لبنیات مصرف کنند.

زرده تخم‌مرغ و شکلات، غلات، حبوبات، سبزی، میوه، ریشه‌های غده‌ای و میوه‌های خشک نیز حاوی آهن غیرهم هستند و در نتیجه بیماران تالاسمی باید برنامه غذایی خود را با دریافت بیشتر غذاهایی که جذب آهن را کاهش می‌دهند و مصرف کمتر غذاهایی که جذب این نوع آهن را افزایش می‌دهند تنظیم کنند.

در نهایت باید در نظر داشت که اگرچه این بیماری می‌تواند عوارض زیادی به همراه داشته باشد، اما مهم‌ترین راه در اطمینان از عدم گسترش آن انجام آزمایش‌هایی است که شما را نسبت به سلامت کودک آینده خود مطمئن خواهد کرد و مانع بروز رنج‌های یک عمر زندگی و جدال با کم‌خونی خواهد شد.

روز جهانی تالاسمی

هشتم ماه می یا هجدهم اردیبهشت هر سال به ‌نام روز جهانی تالاسمی نامگذاری شده است. هدف از نام‌گذاری این روز به‌نام این بیماری توجه بیشتر مسوولین و مردم به بیماری تالاسمی است. فراهم آوردن امکانات درمانی مطابق با استانداردهای جهانی و دستیابی به خون سالم و کافی برای بیماران تالاسمی و عدم تولد بیمار مبتلا به تالاسمی در کشور ازجمله اهدافی است که سازمان‌های درگیر این بیماری در تلاش برای دستیابی به آن هستند. با پیشرفت علم امروزه این بیماران در مقایسه با گذشته در شرایط بهتری زندگی می‌کنند و اگر چه بیمار تالاسمی، در گذشته کودک ناتوانی بود که تنها کمتر از 20 سال می‌توانست زندگی کند اما بیمار مبتلا به تالاسمی امروزه جوانی است که می‌تواند در شرایط مناسب‌تری به زندگی عادی خود ادامه دهد.