پیشگیری، وظیفه فرآموش شده بیمه‌های درمان

این آمار را هم در گوشه‌ای از ذهن نگه دارید: بیماری‌های غیرواگیر در حوزه درمان، سالانه ۸۰ هزار میلیارد تومان به اقتصاد کشورمان ضربه می‌زند که این رقم معادل است با ۵درصد از تولید ناخالص داخلی در هر سال.  اینها واقعیاتی است که روز گذشته بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت در آستانه آغاز پویش ملی سلامت بر زبان آورد. این پویش قرار است فشارخون و دیابت در افراد بالای ۱۸سال کشور را رصد کند و عملا به حوزه پیشگیری از دو بیماری غیرواگیر کشنده وارد شود. عین‌اللهی می‌گوید: «هدف این پویش جلوگیری از ۲۰۰هزار مرگ بر اثر فشارخون و پیشگیری ۷۰درصدی از دیابت نوع ۲ فقط از طریق اصلاح سبک زندگی است.»  این‌که وزارت بهداشت موفق می‌شود تا سال ۱۴۰۹ از طریق پیشگیری و آگاهی‌بخشی، از ۶۱۰ هزار مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی ــ عروقی یا ۳۰هزار فوتی ناشی از دیابت جلوگیری کند یا خیر را در طول زمان باید بررسی کرد اما این پویش ملی، تلنگری است برای بیمه‌های درمان تا آنها هم هرچه سریع‌تر به وادی پیشگیری ورود کنند و هزینه‌های سنگین ناشی از درمان را هم از دوش خود و هم از دوش مردم بردارند. با این‌که سال‌هاست این جمله که «هزینه کردن برای اقدامات پیشگیرانه نوعی سرمایه‌گذاری است» میان مسئولان کشورمان دهان به دهان می‌چرخد و از تریبون‌های مختلف مورد تاکید قرار می‌گیرد اما در واقع در بسیاری از بخش‌ها از جمله در نظام سلامت تا به‌حال اغلب برای درمان هزینه شده نه برای پیشگیری. اقدامات پیشگیرانه اساسا در نظام سلامت کشورمان و البته نزد سازمان‌های بیمه‌گر، موضوعی مغفول مانده است؛ حال آن‌که به روایت علیرضا زالی، رئیس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی «در بسیاری از کشورهای جهان بسیاری از بسته‌های تحت پوشش بیمه‌های درمانی مربوط به حوزه پیشگیری است» در حالی که «سازمان بیمه سلامت ایران به‌تازگی به این حوزه ورود کرده و معاونت پیشگیری را راه انداخته است.»
یکی از کشورهای پیشرو در موضوع پیشگیری، ژاپن است که نظام سلامت آن از دهه‌های ۵۰ و ۶۰ میلادی به صورت جدی از درمان به پیشگیری تغییر جهت داده است. در این کشور نظام ارجاع، نظام پرداخت، پوشش بیمه سلامت و پرونده الکترونیک سلامت به‌گونه‌ای اصلاح و کارآمد شده تا مردم کمتر بیمار شوند و نیاز به درمان پیدا کنند و در عوض از خدمات پیشگیرانه بهره‌مند شوند که بازوی اصلی این خدمات نیز سازمان‌های بیمه‌گر هستند. در آمریکا هم قانون «خدمات مقرون به‌صرفه» سال‌هاست که شرکت‌های بیمه‌ای را به تحت پوشش قرار دادن بسته‌های پیشگیرانه ملزم کرده است. در مقابل اما از آنجا که سازمان‌های بیمه‌گر درعمل فقط به حوزه درمان ورود کرده‌اند هم، سالانه هزینه‌های گزاف ناشی از ارائه خدمات درمانی را تقبل می‌کنند و هم مردمی که از پوشش‌های کافی بیمه‌ای بهره‌مند نیستند، بخش بزرگی از درآمد خود را برای درمان خرج می‌کنند. در این ارتباط، گزارش مرکز آمار ایران از سهم بهداشت و درمان در سبد هزینه خانوارهای شهری در سال ۱۴۰۱ کاملا گویاست؛ گزارشی که نشان می‌دهد این سهم حدود ۹درصد بوده و پس از هزینه‌های مسکن و خوراک، رتبه سوم در فهرست مخارج خانواده‌های ایرانی را از آن خود کرده است. طبق این گزارش، خانواده‌های چهار نفره سال گذشته به‌طور متوسط ۱۳ میلیون تومان برای درمان خود پرداخته‌اند که مسلما چند برابر این هزینه را بیمه‌های درمانی تقبل کرده‌اند.
   
پیشگیری فوت و فن دارد 
ورود بیمه‌های درمانی به حوزه پیشگیری از بیماری‌ها در کشور ما یک عرصه بکر است که تاکنون اغلب درباره آن حرف زده شده، به همین علت مصادیق عینی و عملی وجود ندارد که بتوان به آن استناد کرد. البته سازمان بیمه سلامت به‌عنوان زیرمجموعه وزارت بهداشت مدتی است به این حوزه ورود کرده و فرشید عابدی، معاون پیشگیری و خدمات پایه سلامت این سازمان به ایرنا درباره آنچه که تا امروز انجام داده‌اند، توضیحاتی ارائه کرده است.
عابدی به ایرنا می‌گوید: «در پیشگیری سطح اول، نگاه سازمان بیمه سلامت به کنترل عوامل خطر است مانند انجام واکسیناسیون در برخی مناطق. در پیشگیری سطح دوم اما نگاه ما به سمت اقدام برای پیشگیری از بیماری‌هاست. در سطح سوم نیز بر درمان تاکید داریم و در پیشگیری سطح چهارم، جلوگیری از اقدامات تشخیصی و درمانی مضر به حال بیماران مد نظر است که می‌تواند مثلا جلوگیری از انجام یک ام‌آرآی باشد.»
البته سازمان بیمه سلامت اکنون در حال رایزنی با دانشگاه‌ها و برگزاری جلسات برای روشن‌تر شدن ابعاد کار است، ولی با این حال فرشید عابدی توضیح می‌دهد: «فعلا درباره چند موضوع به جمع‌بندی رسیده‌ایم که شامل خودمراقبتی، فعالیت‌های بدنی و ورزش، تغذیه سالم و کنترل مصرف دخانیات است به طوری که مثلا اگر شخصی بتواند یک روز در میان تا هشت کیلومتر پیاده‌روی کند یا فردی تا هشت ماه خون خود را از نیکوتین پاک نگه دارد از برخی مشوق‌ها بهره‌مند شود.» 
موضوع پیشگیری در نظام سلامت و نقش‌آفرینی فعال سازمان‌های بیمه‌گر البته فقط به این موضوعات محدود نمی‌شود و پیشگیری، الزامات زیادی دارد. یکی از این الزامات توجه به مسائل مالی است که حسین قناعتی، رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفت‌وگو با ایرنا آن را تشریح می‌کند: «بیمه‌ها رکن اصلی تامین منابع مالی در نظام سلامت هستند. فرض کنید یک بیمار مبتلا به دیابت است و اگر زخم پای دیابتی داشته باشد، ده‌ها میلیون تومان هزینه برای درمان خواهد داشت اما با پیشگیری و آشکارسازی به موقع بیماری و درمان آن در مراحل اولیه می‌توان جلوی هزینه‌های بسیار سنگین را گرفت. این موضوع درباره سکته مغزی، فشارخون و سرطان‌ها نیز صادق است. بنابراین اگر بیمه‌ها تشویق شوند که سهم بیشتری برای پیشگیری اختصاص دهند از بسیاری از هزینه‌ها جلوگیری خواهد شد.»
قناعتی یک «اما» به‌گفته‌هایش اضافه می‌کند و می‌افزاید: «نفع مالی، تعیین‌کننده خط‌مشی حرکت افراد است. بسیاری از پزشکان سراغ مباحث مربوط به زیبایی می‌روند فقط به این علت که نفع مالی بیشتری دارد. پس باید کاری کنیم تا منافع افراد در جایی باشد که منافع سیستم در آن است، یعنی تعرفه‌های اقدامات پیشگیرانه را چند برابر کنیم تا رغبت‌ها به این سمت برود.»
این توضیحات ثابت می‌کند که پیشگیری برخلاف آن که بسیار راحت بر زبان جاری می‌شود اما مقدمات و برنامه‌های عملی را می‌طلبد که اگر نظام‌های سلامت واقعا به مفید بودن پیشگیری اعتقاد دارند باید در همکاری نزدیک با سازمان‌های بیمه‌گر این موضوع را پیش ببرند. البته قانون‌گذاری خوب و مؤثر در این عرصه نیز می‌تواند راهگشا باشد. 

چند پیشنهاد برای انجام مداخلات پیشگیرانه
سیاست‌گذاری برای رسیدن به مدل کشوری در حوزه خدمات پیشگیرانه
ایجاد ائتلاف میان سازمان‌های بیمه‌گر برای تامین مالی خدمات پیشگیرانه
شناسایی عوامل خطر سلامت در افراد تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر