طرح تحول، به سلامت

15 اردیبهشت93 دولت یازدهم از طرح تحول نظام سلامت با سه رویکرد حمایت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات رونمایی کرد. طرحی که خیلی زود، به تنها مرهم زخم‌ دردمندان تبدیل شد. اوایل‌ رضایت نسبی از طرح تحول سلامت وجود داشت. آن زمان برای شروع طرح، مبلغی معادل 48هزار‌میلیارد‌ریال از محل قانون بودجه سال93 برای بیمه افراد فاقد بیمه سلامت و کاهش میزان پرداختی بیماران بستری درنظر گرفته شد. عملکرد اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اجرای طرح تحول سلامت از سال93 با رشد 47درصدی نسبت به سال92 وارد فاز اجرایی شد.عملکرد اعتبارات این وزارتخانه در اجرای این طرح در سال94، با رشدی 64درصدی نسبت به سال پایه (سال92) به بیش از 35هزار و 588میلیارد تومان و در سال 95 با رشدی 99 درصدی نسبت به سال پایه، به بیش از 43هزار و 272میلیارد تومان رسید.

در سال96 هم بودجه مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اجرای طرح تحول سلامت با رشدی 188درصدی نسبت به سال پایه به بیش از 62 هزار و 689میلیارد تومان رسید. در سال 97 نیز بودجه این وزارتخانه در قانون بودجه97، رشدی 8درصدی داشته است. در نتیجه، بودجه مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اجرای طرح تحول سلامت، با رشدی 214درصدی (14/3برابری) نسبت به سال پایه، به بیش از 68هزار و 330میلیارد تومان رسیده است.

میزان بودجه سال98، نیز با رشد 13درصدی همراه بود. اعتبارات بودجه طرح تحول سلامت در سالی آتی، به 4/63هزار میلیارد تومان رسید. با وجود افزایش بودجه‏ اما نشانه‌های بروز مشکلات در این‌ طرح خود را خیلی زود نشان داد. یکی از مشکلات پیش روی طرح نظام تحول سلامت، اما وصول نشدن این بودجه بود. به خاطر همین است که این طرح، بدهی 20 تا 30 هزار میلیارد تومانی را برای کشور ایجاد کرده است.

بزرگ‏ترین اشتباهمان بود

اولین واکنش به بودجه سال98 را وزیر پیشین وزارت بهداشت، حسن هاشمی داشت. او پیش‌تر در مرداد امسال نیز گفته بود: «بزرگ‌ترین اشتباه من در طرح تحول سلامت، اعتماد بود، چون در سیاست حضور نداشتم و به آسانی اعتماد کردم. طرح تحول سلامت در سال93 پیشنهاد و اجرا شد و به ما قول حمایت دادند، اما فقط در سال93 اعتبارات به طور کامل محقق شد.» لایحه بودجه سال 98 که در مجلس قرائت شد، هاشمی استعفا کرد تا نشان دهد که این طرح به مقصد نخواهد رسید.

«سعید نمکی» سرپرست وزارت بهداشت و درمان نیز دیروز‌در اجلاس مدیران کل سازمان بیمه سلامت، درباره طرح سلامت گفت: «سال94 در سازمان برنامه و بودجه با طرح تحول سلامت و ‏بیمه همگانی سلامت مواجه شدم و نامه‌ای محرمانه به دکتر نوبخت نوشتم که می‌ترسم عاقبت این ماجرا به مسکن مهر و یارانه‌ها مبتلا ‏شود، البته اگر تدبیر نکرده و هزینه‌ها را مدیریت نکنیم.‏» اینها اما تنها اظهار نظرات مدیران درباره طرح نظام سلامت نیست.

خشت اول چون نهد معمار کج

«ایرج خسرونیا»، رئیس جامعه پزشکان متخصص داخلی کشور نیز دراین باره به جام‏جم گفته بود: «طرح تحول نظام سلامت با این که قرار بود یک زخم کهنه را درمان کند و تا حدودی هم در رسیدن به این هدف موفق بود اما مشکلاتی را هم با خودش به نظام سلامت تحمیل کرد.» مشکلاتی که خسرونیا از آنها حرف زده مساله جدیدی نیست: «بعد از اجرای این طرح، هزینه وزارت بهداشت و درمان بالا رفت و متاسفانه آن بودجه‌ای هم که ابتدا برای بهداشت و درمان در نظر گرفته شد، پرداخت نشد و در نتیجه بدهی سازمان‌های بیمه‌گر به پزشکان، کادر درمانی و داروخانه‌ها سال به سال بیشتر شد. نتیجه این اتفاق هم باعث به وجود آمدن مشکلاتی در خدمت‌رسانی به بیماران شد.»

درست است که طرح تحول سلامت ابتدا برای مردم خوب شروع شد، اما بسیاری از کارشناسان در همان ابتدا معتقد بودند که سنگ بنای این طرح، سست‌بنیان بوده است.

«محمد شریفی‌مقدم» قائم‌مقام نظام پرستاری، به جام‏جم می‎گوید: «طرح تحول نظام سلامت از همان سال1393، محکوم به شکست بود. این طرح خیلی عجولانه و غیرکارشناسانه شروع شد. طرحی به این وسعت که هزاران میلیارد سرمایه ملی از جیب ملت رفته است، به آن تزریق می‏شود و اما به نتیجه‏ای نمی‏رسد.»

او معتقد است: «بار بسیاری از این طرح، روی دوش پرستاران بود. پرستاران بیشترین خدمات را به بیماران ارائه می‏دهند. در این طرح نظری از خود پرستاران گرفته نشد.»

از همان ابتدای امر اما طرح نظام تحول سلامت به بیراهه رفت. قائم مقام نظام پرستاری عنوان می‎کند: «در کجای دنیا برای بهبود نظام سلامت، تخت می‏خرند؟ این اتفاق اما در ایران افتاد. این اتفاق نشان‌دهنده بیمار بودن جامعه است. در کشورهای توسعه‎یافته به دنبال این هستند که هزینه‏ها را کم کنند و بر پیشگیری توجه دارند. یک تخت بیمارستانی در سال، به اندازه یک میلیارد تومان هزینه دارد. اگر به جای هزینه در این زمینه‎ها به پیشگیری توجه شود، هزینه‏ها هم کاهش خواهد یافت.» او معتقد است که به جای پیشگیری طرح تحول نظام سلامت به سمت درمان رفت: «با آمارهای غلط، طرح بودجه زیادی را طلبید و با وجود این که هزینه زیادی برایش شد به کیفیت قابل انتظار نرسیده است.»

شریفی‎مقدم برای حل مشکل هم راهکاری دارد. او می‏گوید:‌ «این طرح دیگر کارکرد خود را از دست داده است. سرپرست وزارتخانه که خود در ابتدا جزئی از طرح بوده است، حل مشکل را در نظام ارجاع می‎داند.» اما نظام ارجاع چه می‎گوید؟ با اجرایی شدن نظام اجرا، بیمار ابتدا باید به پزشک خانواده مراجعه کند و اگر نیاز بود به بیمارستان و به پزشک متخصص مراجعه کند.

در این صورت خود به ‎خود از هزینه‏ها کاسته می‎شود:‌ «با اجرایی شدن نظام ارجاع و ساماندهی نظام پرداخت شاید بتوان گفت که این طرح از وضعیت بحران خارح شود.»

کارشناسانه نبود

علیرضا اسپید‌، نایب‌رئیس شورای‌عالی نظام پزشکی کشور، با اشاره به شرایط امروز طرح تحول سلامت، دلایل بروز مشکل را ریشه‌ای می‏داند. ‌او به جام‌جم می‌گوید: «برای این‌که یک قضاوت درستی از طرح داشته باشیم باید به شرایط شروع این طرح یعنی سال 93 مراجعه کرد. قبل از سال 93 طرح تحول نظام سلامت وجود نداشت و پرداخت‎ها با تأخیر همراه بود. زیرساخت‏ها فرسوده بودند و عملا درمان به نوعی سرکوب شده بود.» همه اینها باعث شده بود که همه مدیران سلامت منتظر تغییر اساسی در روند سلامت کشور باشند:‌ «بعد از آن بود که بودجه کافی به حوزه سلامت تخصیص داده شد.

ساختار طرح نظام سلامت چارچوبی دارد که در ابتدای آن سیستم پزشک خانواده است و بعد از آن هم نظام ارجاع باید اجرا شود. پرونده الکترونیک نظام سلامت و راهنمایی‎های بالینی نیز باید درنظر گرفته ‏شود.» با درنظر گرفتن این ساختارها، از هدر رفت منابع مالی جلوگیری می‌شود. اتفاقی که در طرح نظام سلامت اجرا نشدند و یا این که به صورت ناقص اجرا شدند. اسپید می‏گوید‌: «آن زمان هم بسیاری از کارشناسان این نکته را گوشزد کرده بودند. باید توجه داشت که طرح با مشکلاتی هم شروع شد.

مثلا در ابتدا قرار بود طرح با 5000 نفر بیمه شده شروع شود در حالی که با همان بودجه با ده‌هزار نفر بیمه شده تحت پوشش شروع شد.

همه اینها باعث شد تا این طرح به آن اهداف اولیه نرسید. به همین دلیل طرح تحول سلامت کارشناسانه شروع نشده.»

اسپید البته معتقد است این طرح هم کارشناسانه بوده و هم نبوده است.

او عنوان می‏کند‌: در ابتدا کارشناسان به این نتیجه رسیده بودند که این طرح باید اجرایی بشود و حتما هم درباره‎اش کار کارشناسانه شده بود، ولی از جنبه‏ای هم باید گفت کار کارشناسانه بر روی آن انجام نشده، چرا که پایلوتی برای بررسی طرح درنظر گرفته نشده بود. نتایج و عیب‎های کار بررسی نشده بود. او ادامه می‌دهد: مجریان طرح معتقد بودند اجرای این طرح یک فرصت طلایی است و اگر از این فرصت استفاده نکنیم، این اعتبار وارد بودجه سلامت نمی‎شود:‌ «طرح یک مقداری شتابزده وارد عمل شد. کسانی که باید آن را اجرا می‏کردند، یعنی پزشکان توجیه نشده بودند و باید توجه داشت که بسیاری از آنها حتی با این طرح مخالف بودند.» اسپید عنوان می‏کند که جمع کردن معضلات طرح نظام سلامت کار آسانی نیست.

افزایش حق بیمه سلامت!

بخش عظیمی از مشکلاتی که امروز در طرح تحول بیمه سلامت به وجود آمده است به بدهی عظیم بیمه‏ها به بیمارستان‏ها برمی‏گردد. شاید به خاطر همین باشد که مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، طاهر موهبتی روز گذشته، با اشاره به نرخ حق بیمه 9 درصدی سازمان تأمین اجتماعی، از غیرقابل قبول بودن نرخ 7 درصدی برای سازمان بیمه سلامت و از بدهی،‌7700 میلیاردی گفته بود.
دود احتمال افزایش نرخ حق بیمه سلامت اما به چشم مردم می‏رود. اسپید، نایب رئیس شورای عالی نظام پزشکی کشور در این باره می‎گوید:‌ منابع محدود است. عدالت در توزیع منابع حتی در کوتاه‎مدت به نفع کسی نباشد، در درازمدت به نفعشان است. اگر ما بتوانیم زیرساخت‏ها را اصلاح کنیم، بسیاری از مشکلات حل می‏شود.

طرح تحول سلامت و چند نکته

فاطمه رهبر

معاون حمایت و سلامت خانواده کمیته امداد امام خمینی (ره)

هر چند از نظر کمی شاهد افزایش نسبی سهم سلامت در لایحه بودجه سال 98 هستیم، اما باید بررسی شود که با مشکلات موجود آیا این میزان افزایش جوابگوی نیازها و مسائل موجود در این بخش خواهد بود یا خیر؟ در حال حاضر چند موضوع عمده در این بخش وجود دارد.
اول چگونگی و کیفیت ادامه اجرای طرح تحول سلامت است که با تغییر وزیر مربوط - که به نوعی بانی این طرح بوده‌اند - و نیز هزینه‌های مرتبط بر آن به محل سوال و ابهام تبدیل شده است و ادامه این طرح می‌بایست به صورتی ادامه یابد که هم بتواند هزینه‌های پرداختی بیماران از جیب خود را کاهش داده و از سویی سبب مدیریت منابع شده و از هدر رفت آن جلوگیری کند.
دوم موضوع افزایش هزینه‌های این بخش همگام با تورم است که بیشترین نمود آن مربوط به تجهیزات پزشکی است که بویژه برای نیازمندان و محرومان سخت و چالش‌زا خواهد بود. موضوع سوم بحث مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد از سازمان‌های بیمه‌گر است که در صورت تامین نشدن اعتبار لازم می‌تواند به انباشت بیش از پیش مطالبات بینجامد. از طرفی موضوعات دیگری همچون بیماران خاص و صعب العلاج نیز باید مورد توجه قرار گیرد.
نکته قابل توجه دیگر لزوم توجه به موضوع رضایتمندی جامعه هدف است. به عنوان مثال در بحث بیمه سلامت در سال جاری شاهد آن بودیم که به منظور مدیریت هزینه‌ها، بیمه‌شدگان صرفا می‌توانند از مراکز درمانی استفاده نمایند و این امر انتقاداتی را از سوی بیمه‌شدگان برانگیخت. در نهایت این‌که به نظر می‌رسد در کنار لزوم افزایش سهم بودجه این بخش، یکی از راهکارهای اساسی در حوزه سلامت استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده بر اساس تهیه پرونده الکترونیکی برای آحاد افراد و در کنار آن اجرایی‌سازی حداکثری سیاست تقدم پیشگیری بر درمان باشد.

لیلا شوقی
جامعه