به گزارش جامجم آنلاین، بازنشستگان تأمین اجتماعی سالها حق بیمه پرداخت کردند تا در دوران سالمندی، پشتوانهای برای معیشت و درمان داشته باشند؛ سالهایی که معمولاً نیاز به مراجعه به پزشک، مصرف دارو و استفاده از خدمات درمانی بیشتر میشود. با این حال برای بخشی از این جمعیت، هزینههای درمان همچنان یکی از دغدغههای اصلی دوران بازنشستگی است.
در این میان، بیمه تکمیلی قرار است بخشی از هزینههایی را که بیمه پایه پوشش نمیدهد، جبران کند و دستکم بخشی از فشار درمان را از دوش بازنشسته بردارد. اما روایت برخی بازنشستگان از تجربه استفاده از این بیمه، حکایت دیگری دارد؛ آنها میگویند در کنار پرداخت منظم حق بیمه، گاهی برای دریافت خدمات با محدودیتهایی مواجه میشوند و در نهایت مجبورند بخشی از هزینهها را از جیب خود بپردازند.
این گلایهها بارها از سوی بازنشستگان مطرح شده است؛ گلایههایی که بخش مهمی از آنها به نحوه ارائه خدمات در مراکز طرف قرارداد و میزان پوشش هزینههای درمان بازمیگردد.
مشکل از داروخانه تا مراکز درمانی
یکی از مهمترین گلایههای مطرحشده، مربوط به مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی است. برخی بازنشستگان میگویند هنگام مراجعه به بعضی داروخانهها، درمانگاهها یا مراکز درمانی، با محدودیت در استفاده از بیمه مواجه شدهاند و در مواردی ناچار شدهاند هزینه خدمات را شخصاً پرداخت کنند.
آنطور که این بازنشستگان روایت میکنند، یکی از دلایل این وضعیت، تأخیر در پرداخت مطالبات برخی مراکز طرف قرارداد از سوی شرکت بیمه است؛ مسألهای که در صورت تداوم میتواند رابطه میان بیمه و مرکز درمانی را تحت تأثیر قرار دهد، اما در نهایت این بازنشسته است که هنگام مراجعه برای دریافت خدمت، با مشکل مواجه میشود.
البته این به معنای آن نیست که همه مراکز طرف قرارداد چنین شرایطی دارند یا بازنشستگان در همه مراجعات خود با مشکل مواجه میشوند؛ اما تکرار این گلایهها، این پرسش را ایجاد میکند که سازوکار نظارت بر عملکرد مراکز طرف قرارداد و کیفیت دسترسی بازنشستگان به خدمات چگونه است.
۴۷۰ هزار تومان از حقوق بازنشسته
موضوع زمانی اهمیت بیشتری پیدا میکند که رقم پرداختی بابت بیمه تکمیلی را در نظر بگیریم. آتیهسازان حافظ اعلام کرده است در قرارداد سالهای ۱۴۰۴ و ۱۴۰۵، حق بیمه طرح اول ماهانه ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده که ۴۷۰ هزار تومان آن از سوی بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان از سوی سازمان تأمین اجتماعی پرداخت میشود.
برای بازنشستهای که حقوقش تنها منبع درآمد اوست و باید هزینههای مسکن، خوراک، دارو و سایر مخارج زندگی را از همین درآمد تأمین کند، پرداخت ماهانه ۴۷۰ هزار تومان رقم قابل توجهی است؛ بنابراین انتظار میرود این هزینه در زمان مراجعه به پزشک، داروخانه یا مرکز درمانی، پوشش قابل قبولی برای او ایجاد کند.
اما برخی بازنشستگان معتقدند محدودیت سقف تعهدات و مشکلاتی که در استفاده از خدمات برخی مراکز با آن مواجه میشوند، باعث شده تناسب میان مبلغ پرداختی و خدمات دریافتی برایشان محل سؤال باشد.
وقتی انصراف از بیمه، راهحل میشود
تداوم این مشکلات برای برخی بازنشستگان به جایی رسیده که ترجیح دادهاند از بیمه تکمیلی انصراف دهند. البته انصراف از این بیمه به معنای بینیازی از پوشش درمانی نیست؛ بلکه برخی افراد برای جبران این خلأ، سراغ بیمههای تکمیلی دیگر میروند و هزینه جداگانهای پرداخت میکنند.
در شرایطی که حق بیمه بیمههای تکمیلی آزاد نیز میتواند برای یک بازنشسته سنگین باشد، چنین انتخابی فشار مضاعفی بر سبد هزینه خانوار وارد میکند. برخی دیگر نیز برای کاهش این هزینه، ناچار شدهاند تحت پوشش بیمه تکمیلی فرزندان خود قرار بگیرند.
در نتیجه، بازنشستهای که سالها حق بیمه پرداخت کرده و انتظار دارد در دوران سالمندی از حمایت درمانی برخوردار باشد، گاهی برای دسترسی به پوشش مناسبتر، مجبور به پرداخت هزینهای دوباره میشود.
تأمین اجتماعی: قرارداد بیمه تکمیلی با ما نیست
در مقابل این گلایهها، یکی از مسئولان سازمان تأمین اجتماعی به جامجم آنلاین گفت: بیمه تکمیلی بازنشستگان ارتباط مستقیمی با این سازمان ندارد و قرارداد مربوط به آن توسط کانونهای بازنشستگی منعقد میشود.
به گفته این مقام مسئول، کانونهای بازنشستگی هستند که درباره اینکه چه شرکت بیمهای انتخاب شود، چه قراردادی منعقد شود و چه خدماتی به بازنشستگان ارائه شود، تصمیمگیری میکنند و سازمان تأمین اجتماعی صرفاً سهم خود از حق بیمه را پرداخت میکند.
بر این اساس، مسئولیت نظارت بر کیفیت خدمات، نحوه اجرای قرارداد و دسترسی واقعی بازنشستگان به مراکز طرف قرارداد نیز بر عهده کانونهای بازنشستگی است.
«ما وسط این ماجرا ماندهایم»
علی، یکی از بازنشستگان تأمین اجتماعی درباره تجربه خود از بیمه تکمیلی به جامجم آنلاین گفت: ۳۰ سال عمر کاریام حق بیمه پرداخت کردم به امید بازنشستگی و رفاه در این دوره از زندگیام، اما الان رفاهی در کار نیست. از یک طرف حقوقمان با تأخیر پرداخت میشود و از طرف دیگر با شرایط اقتصادی موجود، همین حقوق هم کفاف زندگیمان را نمیدهد.
او ادامه داد: بیمه تکمیلی هم به دغدغههای ما اضافه شده و الان باید نگران آن هم باشیم. من با آتیهسازان حافظ قرارداد دارم، اما سقف خدماتش محدود است و عملاً کفاف چند بار مراجعه به پزشک و مراکز درمانی را میدهد. ما در این سن بیشتر به پزشک مراجعه میکنیم و هزینه دارو و درمانمان هم بالاست.
این بازنشسته با اشاره به تجربه خود از مراجعه به برخی مراکز طرف قرارداد اظهار کرد: بعضی مراکز طرف قرارداد یا به ما خدمات نمیدهند یا خدمات باکیفیتی ارائه نمیکنند، چون میگویند آتیهسازان پرداختهایش را با تأخیر انجام داده است. ما وسط این ماجرا ماندهایم که باید چه کار کنیم.
بازنشسته نباید هزینه اختلاف بیمه و مرکز درمانی را بدهد
مسأله اصلی اینجاست که اگر بازنشسته حق بیمه خود را پرداخت کرده باشد، نباید اختلاف میان شرکت بیمه و مرکز درمانی، مانعی برای دریافت خدمت او ایجاد کند. بیمه تکمیلی قرار است در زمان بیماری، بخشی از بار هزینههای درمان را از دوش فرد بردارد، نه اینکه خود به یک دغدغه تازه تبدیل شود.
از سوی دیگر، پاسخ سازمان تأمین اجتماعی درباره اینکه انتخاب شرکت بیمه و نظارت بر قرارداد بر عهده کانونهای بازنشستگی است، اگرچه مسئولیت این سازمان را در این بخش مشخص میکند، اما برای بازنشستهای که هنگام مراجعه به مرکز درمانی با مشکل مواجه شده، مسأله اصلی همچنان پابرجاست: چه نهادی باید پاسخگوی کیفیت و دسترسی واقعی خدمات بیمه تکمیلی باشد؟
اکنون انتظار بازنشستگان این است که کانونهای بازنشستگی و شرکت بیمه به جای ارائه آمار تعداد بیمهشدگان و مراکز طرف قرارداد، درباره کیفیت واقعی خدمات، میزان رضایت بازنشستگان، سقف تعهدات و نحوه پرداخت مطالبات مراکز درمانی شفافسازی کنند؛ چراکه برای بازنشسته، ارزش بیمه نه در مفاد قرارداد بلکه در لحظهای مشخص میشود که بیمار است و برای دریافت دارو یا درمان به آن نیاز دارد.
رئیس کل بانک مرکزی: با تدبیر رئیسجمهور مقرر شده کسری منابع پیشین کالابرگ از منبع دیگری تامین و مطالبات فروشگاهها هرچهسریعتر تسویه شود
رئیس مرکز ملی اقلیم و مدیریت بحران خشکسالی سازمان هواشناسی کشور به جام جم آنلاین پاسخ داد
عضو کمیسیون اجتماعی مجلس در گفتوگو با جامجم آنلاین:
در گفتوگو با جامجم آنلاین عنوان شد
