کلیه‌های رنجور در انتظار پیوند

«حسین. الف» یکی از کسانی است که چند ماه است تصمیم گرفته کلیه‌اش را بفروشد و شماره‌اش را در همه مسیرهای منتهی به بیمارستان فیروزگر روی دیوارها زده تا کسی پیدا شود و کلیه‌اش را بخرد.

او که قیمت 35 میلیون تومانی روی کلیه‌اش گذاشته، می‌گوید: تا آدم ناچار نشود کلیه‌اش را نمی‌فروشد. برادرم به خاطر چک برگشتی زندان است و مجبورم کلیه‌ام را بفروشم و پول طلبکارها را بدهم. اما حسین تنها کسی نیست که می‌خواهد کلیه‌اش را بفروشد و بعضی از دیوارهای شهر پر است از شماره تلفن کسانی که با گروه‌های خونی مختلف قصد فروش کلیه دارند. محمد از یاسوج هم در سفری که به تهران داشته آگهی فروش کلیه‌اش را به دیوار چسبانده است. وقتی از او که گروه خونی‌اش+ O است درباره قیمت و دلیل فروش کلیه می‌پرسم، می‌گوید: 30 میلیون، 25 میلیون هم می‌فروشم. دلیل؟ این چه سوالی است؟ می‌خواهم بروم دبی تفریح و به تلخی می‌خندد.

آمارها نشان می‌دهد که تعداد مبتلایان به بیماری‌های کلیوی در سال‌های اخیر روز به روز در حال افزایش است و حدود 10 تا 12 درصد از افراد جامعه دچار مشکلات کلیوی هستند. بیماری‌های مزمن کلیه که افراد را تا پای پیوند کلیه می‌کشاند یکی از مشکلاتی است که این روزها خانواده‌های بسیاری را درگیر کرده است و شاید شناخت نشانه‌های آن بتواند در پیشگیری از مشکلات بعدی راهگشا باشد. به همین دلیل دکتر شهلا خیرخواه، متخصص بیماری‌های داخلی و قائم‌مقام معاونت آموزش وپژوهش بنیاد امور بیماری‌های خاص گفت‌وگو کرده‌ایم.

کلیه نارسا چه جور کلیه‌ای است و اصلا چرا کلیه نارسا می‌شود؟

به کاهش غیرقابل برگشت عملکرد کلیه که بیشتر از 3 ماه طول کشیده باشد، بیماری مزمن کلیه گفته می‌شود، متاسفانه این بیماری در سال‌های اخیر در ایران رو به افزایش است و بار سنگینی را بر دوش خانواده‌ها و جامعه وارد کرده است. زیرا این بیماران نیازمند مراقبت‌های دائمی، پرهزینه و تخصصی هستند، بنابراین مثل همیشه بهترین گزینه پیشگیری از این بیماری است. بیماری‌های متعددی در بروز نارسایی مزمن کلیه نقش دارند که مهم‌ترین آنها دیابت و فشار خون بالاست. این دو بیماری در ایران بسیار شایع است. آمار مربوط به نارسایی پیشرفته کلیه نشان می‌دهد حدود 30 هزار نفر از جمعیت کشورمان، بیماران دیالیزی و پیوند کلیه‌ای هستند این بیماری علاوه بر کاهش کیفیت زندگی‌ از نظر اقتصادی و اجتماعی هم بار سنگینی را بر جامعه تحمیل می‌کند و آشنایی با این اختلال و درمان آن می‌تواند در حفظ جان بیمار و بهبود کیفیت زندگی او نقش بسیار مهمی داشته باشد. متاسفانه مبتلایان به بیماری مزمن کلیه در مرحله نهایی نارسایی باید برای زنده‌ماندن تحت دیالیز و در لیست پیوندی‌ها قرار گیرند.

بیماری مزمن کلیه چه اختلالاتی را ایجاد می‌کند؟

بیماری مزمن کلیوی منجر به تخریب پیشرونده و برگشت‌ناپذیر کلیه‌ها می‌شود. از آنجا که کلیه‌ها به حفظ تعادل مواد معدنی و الکترولیت‌های بدن مثل کلسیم، سدیم و پتاسیم کمک می‌کنند و نقش مهمی در تولید گلبول‌های قرمز و تعادل اسید و ‌خون دارند پس با آسیب کلیه‌ها، مواد سمی و اوره در بدن تجمع پیدا می‌کند و سندرم اورمیک ظاهر می‌شود در واقع سندرم اورمیک شامل مجموعه نشانه‌های بالینی و آزمایشگاهی ناشی از اختلال عملکرد اعضای مختلف بدن به علت نارسایی کلیه است. دفع سموم بدن، اوره، آب و نمک فقط جزئی از عملکرد آن است در حالی که کاهش کارکرد آن تاثیر منفی روی اعضای بدن از جمله قلب و عروق، سیستم عضلانی و سیستم عصبی می‌گذارد.

نشانه‌‌های نارسایی کلیه به چه شکل است؟ آیا نشانه خاصی برای تشخیص بیماری وجود دارد؟

در مراحل ابتدایی نارسایی کلیه، بیمار بدون علامت است. متاسفانه نارسایی کلیه وقتی علامتدار می‌شود که کلیه کاملا تخریب شده است. بنابراین برای جلوگیری از پیشرفت بیماری توصیه می‌شود در افراد میانسال و حتی افراد جوان در معرض خطر، عملکرد کلیه‌ها مورد بررسی قرار گیرد. نارسایی مزمن کلیه یک بیماری است که تقریبا در بیشتر موارد بدون درد است، بنابراین چنین نیست که فرد به علت درد به پزشک مراجعه کند، به همین دلیل باید از عملکرد کلیه‌ها مطمئن شد. با مراجعه به پزشک و با آزمایش خون و ادرار و روش‌های تصویربرداری ساده مثل سونوگرافی می‌توان از عملکرد کلیه‌ها مطلع شد. با تشخیص زودرس و به موقع از عوارض پیشرفت بیماری به میزان قابل ملاحظه‌ای جلوگیری می‌شود.

چه عواملی زمینه نارسایی کلیه را فراهم می‌کنند؟

دیابت، فشار خون بالا، چاقی، سابقه خانوادگی بیماری کلیه، سنگ‌کلیه، عفونت‌های ادراری و مصرف بی‌رویه مسکن‌ها و سیگار از مهم‌ترین عوامل خطر بروز نارسایی مزمن کلیه هستند. در ایران دیابت اولین و فشار خون بالا دومین عامل ایجاد نارسایی مزمن کلیه است. البته عوامل دیگر مثل بیماری‌های ارثی و کیست کلیه، عفونت‌های ادراری، سنگ کلیه، مواد سمی و بیماری‌های خود ایمنی نیز در بروز این بیماری نقش دارند.

بیشتر افراد مسن دچار نارسایی کلیه می‌شوند، آیا رابطه‌ای بین سن و نارسایی مزمن کلیه وجود دارد؟

فشار خون بالا، افزایش وزن و بیماری دیابت از بیماری‌هایی است‌ که در افراد مسن بیشتر دیده می‌شود. همچنین افزایش سن موجب کاهش حجم و وزن کلیه‌ها می‌شود و روی عملکرد آن تاثیر می‌گذارد. قدرت کلیه در دفع مواد زائد به‌طور نسبی کاهش یافته و کلیه نمی‌تواند ادرار را به طور نسبی غلیظ یا رقیق کند که اگر این تغییرات با بیماری‌های دیگر مثل چاقی، پرفشاری خون و دیابت همراه باشد، عوارض شدیدتری ایجاد خواهد شد.

مصرف بی‌رویه مسکن‌ها و داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی از دیگرعوامل خطرزا هستند. این داروها ممکن است توسط پزشک در موارد مجاز تجویز شود یا به صورت نابجا با دوز نامناسب و در زمان طولانی توسط افراد مصرف شود که در هر دو صورت می‌تواند تاثیر منفی بر عملکرد کلیه داشته و فرد را دچار بیماری مزمن کلیه کنند.

نارسائی مزمن کلیه در مراحل ابتدائی بدون نشانه است اما وضعیت بیمار در مراحل پیشرفته تر به چه صورت است؟

این بیماری در مراحل اولیه بدون علامت است اما در مراحل پیشرفته بیماران با نشانه‌هایی مثل ضعف، بی‌اشتهایی، تهوع، استفراغ، رنگ‌پریدگی، تنگی نفس، خارش و خواب‌آلودگی به پزشک مراجعه می‌کنند و در مراحل پیشرفته‌تر تشنج و کما به دیگر نشانه‌ها اضافه می‌شود.

ظاهر شدن نشانه‌های بالینی در یک بیمار به میزان شدت نارسایی مزمن کلیه بستگی دارد. بعضی از بیماران که در مراحل اولیه نارسایی کلیه قرار دارند، ممکن است بدون علامت باشند و تنها از روی آزمایش‌ها متوجه نارسایی کلیه در آنها بشویم، در حالی که بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیه، تقریبا تمام نشانه‌های بالینی را دارند. نشانه‌ها در اندام‌های مختلف متفاوت است. فشار خون بالا، ورم دور چشم، التهاب پرده دور قلب یا پریکاردیت و تجمع مایع در آن و اتساع وریدهای گردن از جمله نشانه‌های قلبی - عروقی است. در مراحل پیشرفته، پوست به رنگ برنزه، خشک و پوسته‌پوسته درمی‌آید و دچار خارش، کبودی‌های پوستی و خونریزی‌های نقطه‌ای زیر پوستی می‌شود. همچنین بیمار ناخن‌های شکننده دارد ‌ و موهایش می‌ریزد. درد قفسه سینه، تنگی‌نفس، خلط سفت و چسبناک، تضعیف رفلکس‌های سرفه و التهاب ریوی و تجمع مایع در ریه، تنفس با بوی آمونیاک (بوی اورمیک)، احساس مزه فلز دردهان، زخم و خونریزی دهان، بی‌اشتهایی، تهوع واستفراغ، سکسکه، یبوست یا اسهال، خونریزی از مجاری گوارشی از دیگر نشانه هاست. همچنین بیمار دچار ضعف و خستگی، گیجی، ناتوانی در تمرکز، لرزش، تشنج، بی‌قراری پاها، سوزش کف‌پا، تغییرات رفتاری می‌شود. کرامپ و گرفتگی عضله، از دست دادن قدرت عضله، درد استخوان، استعداد به شکستگی، افتادگی مچ پا و ایجاد نقرس، اختلالات هورمونی و قطع قاعدگی، تحلیل بیضه، نازایی و کاهش میل جنسی،کم‌خونی و کاهش پلاکت، اختلالات انعقادی و تمایل به خونریزی، اختلال در پتاسیم و سدیم خون، چربی خون بالا و اوره و کراتین بالا و اختلال در کلسیم و فسفر خون از دیگر نشانه‌های نارسایی مزمن کلیه است.

چه عواملی خطر پیشرفت نارسایی مزمن کلیه را بیشتر می‌کنند؟

یکی از مهم‌ترین علل پیشرفت نارسایی مزمن کلیه CKD ، بدون علامت بودن این بیماری در مراحل اولیه آن است که این بیماری کمتر تشخیص داده می‌شود و بنابراین کمتر تحت درمان قرار می‌گیرد. دفع پروتئین در ادرار به طور حتم یکی از مهم‌ترین فاکتورهای خطر در پیشرفت نارسایی مزمن کلیه است. افزایش دفع پروتئین به بیشتر از 3 گرم درروز یک پیش‌آگهی بد در پیشرفت نارسایی کلیه است. همچنین عدم کنترل قند خون از فاکتورهای بسیار مهم در پیشرفت نارسایی کلیوی است. فشار خون بالا هم باعث تسریع در امر پیشرفت بیماری کلیوی می‌شود.

اقدامات لازم برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه به چه شکل است؟

بعد از تشخیص بیماری برای جلوگیری از پیشرفت نارسایی مزمن کلیه می‌توان مواردی را کنترل کرد. کنترل دقیق فشار خون، کنترل دقیق قند خون، کنترل مناسب چربی‌های خون، پرهیز از مواد مضر برای کلیه‌ها، قطع سیگار و استفاده نکردن از داروهای مضر کلیوییکی از راهکارهاست. همچنین باید برای شناسایی عوامل نارسایی مزمن کلیه و درمان آنها اقدام کرد. برای مثل درمان برگشت ادرار از مثانه به کلیه‌ها و درمان بیماری‌های گلومرولی کلیه و سنگ کلیوی، شناسایی و درمان نشانه‌های و عوارض نارسایی مزمن کلیه نظیر درمان خارش پوست و درمان خونریزی وآماده کردن بیمار از نظر روحی برای مرحله انتهایی نارسایی مزمن کلیه و استفاده از اقدامات جایگزینی مثل دیالیز یا پیوند کلیه از راهکارهای بعدی است.

آیا ممکن است نارسایی کلیه اعضای دیگر بدن را هم درگیر کند؟

نارسایی کلیه عوارض زیادی دارد ، بنابراین همه بیماران دچار نارسایی کلیه باید به این نکات توجه کنند تا دچار مشکلات دیگر نشوند. بیماری‌های مزمن کلیه با افزایش قابل ملاحظه خطر بیماری‌های قلبی ـ عروقی (بیماری‌های شریان کرونری قلب، افزایش حجم بطن چپ قلب، نارسایی قلبی و تنگی عروق) و سکته مغزی همراه است. بیماران در معرض ابتلا به بیماری شریان کرونری قلب، بیماری‌های عروق مغزی، بیماری‌های عروق محیطی و نارسایی احتقانی قلب هستند. بیماری‌های قلبی- عروقی علت 40 تا50 درصد مرگ و میر ناشی از نارسایی کلیه را تشکیل می‌دهند. خستگی زودرس، بی‌حالی، رنگ پریدگی، اختلال در تمرکز از نشانه‌های شایع کم‌خونی و فقرآهن است. بیماران نارسایی مزمن کلیوی بیش از دیگر افراد جامعه نیاز به تامین آهن دارند. علل عمده فقر آهن در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه کاهش جذب روده‌ای آهن، از دست دادن خون و اختلال در عملکرد آهن بدن است. جهت درمان کم‌خونی، آهن خوراکی برای بیمار تجویز می‌شود ولی توصیه می‌شود آهن به صورت تزریقی تجویز شود چون جذب آهن به صورت خوراکی کافی نیست و عوارضی مثل تهوع و استفراغ ایجاد می‌کند که در بیماران باعث بی‌اشتهایی و سوءتغذیه می‌شود. منابع پروتئین حیوانی سرشار از آهن هستند که بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی در مصرف آن محدودیت دارند. باید بیماران ‌به جای فرآورده‌های گوشتی به منابع پروتئینی غنی با ارزش غذایی بالا دسترسی داشته باشند، ولی به دلیل هزینه بالای آن، آهن مورد نیاز آنها باید به صورت داروهای مکمل غذایی تامین شود.

خونریزی‌های وابسته به اورمی (افزایش اوره خون) معمولا به صورت کبودی‌های پراکنده در قسمت‌های مختلف بدن دیده می‌شوند، خونریزی از غشاء‌های مخاطی و حتی در بعضی موارد خونریزی در مغز نیز دیده شده است. که علت آن نقص در عملکرد پلاکت‌ها است، که این خونریزی‌ها خود باعث تشدید وضعیت کم‌خونی بیمار می‌شود.

همچنین مشکلات سیستم گوارشی به صورت بی‌اشتهایی، تهوع‌و استفراغ صبحگاهی است. به دنبال پیشرفت نارسایی کلیه بیماران دچار بوی بد اوره در دهان، ورم مخاط دهان و لثه، التهاب مری، معده، اثنی‌عشر و زخم معده خواهند شد. همچنین خونریزی از سیستم گوارشی دیده می‌شود.

همچنین در نارسایی کلیه استخوان‌ها هم درگیر می‌شوند که به آن (استئودیستروفی کلیوی) می‌گویند. ویتامین D مثل Paracalcitrol می‌تواند از بروز عوارض استخوانی پیشگیری کند.

بیشتر بیماری‌ها به غیر از مشکلات جسمی، مشکلات روحی و روانی را هم برای بیمار ایجاد می‌کنند. در مورد نارسایی کلیه وضعیت به چه صورت است؟

مشکلات عصبی - عضلانی در بیماران نارسایی مزمن کلیه به صورت گیجی، بی‌خوابی، کاهش حافظه، توهم، هذیان، افسردگی شدید، سکسکه، گرفتگی عضلانی و صرع دیده می‌شود. در این بیماران آسیب به اعصاب محیطی بیشتر در اندام‌های تحتانی دیده می‌شود. معمولا مشکلات حسی مقدم بر مشکلات حرکتی است.

عوارض مرتبط با املاح بدن در نارسایی مزمن کلیه را چطور می‌شود مهار کرد؟

اگر اختلال در آب و الکترولیت وجود دارد، رژیم غذایی کم‌نمک در این بیماران جهت کنترل فشارخون و پیشگیری از ایجاد ادم یکی از مهم‌ترین کارهای اولیه است‌. در این بیماران میزان دریافتی سدیم باید کمتر از 100 میلی‌گرم در روز باشد.

در موارد فشار خون بالای شدید یا مقاومت نسبت به دیورتیک‌ها باید میزان سدیم مصرفی به کمتر از 80 میلی گرم در روز برسد. همچنین در این موارد می‌توان از داروهای مدر استفاده کرد. اگر اختلال در سدیم خون وجود دارد، بیماران با محدودیت دریافت مایعات (1 تا 1.5 لیتر در روز) درمان می‌شوند.

همچنین افزایش پتاسیم خون یکی از عوارض جدی و خطرناک است. باید دریافت پتاسیم به حداقل برسد. منابع پرپتاسیم شامل مرکبات، شکلات، خشکبار و سبزیجات تازه و بعضی از داروهاست. مصرف چنین غذاهایی در بیماران مبتلا باید کاملا قطع شود. در بیماران با نارسایی مزمن کلیه باید میزان کلسترول کمتر از 100 میلی‌گرم دردسی‌لیتر نگه داشته شود. داشتن رژیم غذایی کم‌چربی ضروری است و اگر با استفاده از رژیم غذایی میزان کلسترول تنظیم نشد باید دارو درمانی شروع شود. چربی خون بالا می‌تواند باعث ایجاد مقاومت به انسولین شود.

چه موقع کار به دیالیز و پیوند کلیه می‌کشد، کمی درباره دیالیز می‌گویید؟

وقتی بیمار با نشانه‌های فزاینده نارسایی کلیه به پزشک مراجعه می‌کند باید هر چه سریع‌تر جهت انجام دیالیز و پیوند آماده شود. دیالیز دو نوع است. همودیالیز شایع‌ترین روش درمان جایگزین کلیه در بیماران کلیوی است. در این روش خون، از یک مسیر عروقی به درون دستگاه دیالیز پمپ می‌شود. خون از درون صافی دیالیز گذشته و در سمت مقابل، مایع دیالیز که املاح کلراید سدیم، بی‌کربنات و غلظت‌های مختلفی از پتاسیم دارد، حرکت می‌کند. به‌طور متوسط هر بیمار به 4 ساعت دیالیز به صورت سه بار در هفته برای حفظ تعادل آب و املاح بدن نیاز دارد. دیالیز صفاقی یکی از شیوه‌های درمان جایگزینی کلیه است که تقریبا از دو دهه پیش به دلیل سهولت، رواج فزاینده‌ای پیدا کرده است. در دیالیز صفاقی، غشای صفاق به‌عنوان یک صافی عمل می‌کند و نیازی به خروج خون از بدن نیست. کلیه مراحل انجام دیالیز در منزل بیمار صورت می‌گیرد و بیمار برای چکاپ ماهیانه به بخش دیالیز صفاقی مراجعه می‌کند.

آیا راهکارهایی برای پیشگیری هم وجود دارد؟

توصیه می‌شود همه افراد بخصوص آنهایی که دارای فاکتورهای خطر نارسایی کلیوی هستند، نظیر دیابت و فشار خون بالا و یا افرادی که سابقه خانوادگی ابتلا به عوارض کلیوی دارند، حتی در سنین نوجوانی حداقل یک بار وضعیت کلیه‌هایشان را بررسی کنند. یکی از راه‌های پیشگیری از نارسایی مزمن کلیه کاهش عوامل بیماری‌زا همراه با افزایش سن است. با کنترل قند خون در بیماران دیابتی و استفاده از رژیم غذایی کم‌نمک و داروهای ضدفشارخون، می‌توان آسیب به کلیه‌ها را کم کرد. (چنین افرادی باید به متخصص کلیه هم مراجعه کنند) در افرادی که سابقه بیماری کلیه در خانواده دارند، این امر حیاتی‌تر است چراکه این افراد باید خیلی زودتر به پزشک متخصص مراجعه کنند تا اگر نشانه‌های بیماری در آنها وجود دارد با اقدام به موقع جلوی نارسایی مزمن کلیه گرفته شود. درمان درست عفونت‌های ادراری، درمان به موقع سنگ کلیه، نکشیدن سیگار و جلوگیری از چاقی در کاهش بروز بیماری مزمن کلیه نقش مهمی دارند.

مرگ روزانه 10 بیمار در انتظار عضو

در بین اعضا و اندام‌هایی که به بیماران نیازمند، پیوند می‌شود، کلیه رتبه نخست را به خود اختصاص می‌دهد به طوری که سالانه 3000 پیوند کلیه از مرگ مغزی و افراد زنده انجام می‌شود. در این میان، 48 درصد پیوند کلیه از بیماران مرگ مغزی صورت می‌گیرد و طی سه ماهه نخست سال 94 حدود 60 درصد پیوند کلیه از بیماران مرگ مغزی بوده است. کبد با 600 پیوند در طول سال رتبه دوم پیوند عضو را در کشور از آن خود می‌کند.

پیوند قلب سالانه به 100 عدد می‌رسد و در رده‌های بعدی، لوزالمعده با 30 پیوند، ریه با 20 پیوند و روده با 10 پیوند در سال در رده‌های بعدی قرار می‌گیرد. متوسط هزینه هر عمل پیوند عضو در کشور بین 50 تا 70 میلیون تومان است که با در نظر گرفتن نیروی انسانی، این مبلغ به 100 میلیون تومان هم می‌رسد. در حال حاضر 25 هزار نیازمند پیوند عضو در فهرست وزارت بهداشت و درمان نام‌نویسی کرده‌اند و در انتظار عضو هستند.به طور قطع هستند خانواده‌هایی که با این مشکل دست به گریبان‌اند و برای بیمار خود عضو مناسبی را پیدا نمی‌کنند ولی به هر دلیلی نامی از آنها در فهرست انتظار دریافت عضو وجود ندارد و اسم آنها در فهرست به ثبت نرسیده است. آمارها نشان می‌دهد که روزانه بین 7 تا 10 بیمار به دلیل نیاز به عضو پیوندی و نبود دهنده مناسب جان خود را از دست می‌دهند. براساس آمار رضایت خانواده‌ها نسبت به اهدا عضو در سال 92 حدود 32 درصد بوده و فرهنگ‌سازی‌ها تا حدی بوده که در سال 93 آمار رضایت اهدای عضو به 70 درصد رسیده است که رشد قابل ملاحظه‌ای را نشان می‌دهد. این در حالی است که این آمار در برخی مراکز درمانی کشور حتی تا 90 درصد هم رسیده است.

هر بیمار مرگ مغزی بعد از مرگ و در صورت سالم بودن تمام اندام‌های حیاتی قادر است بین یک تا 8 بیمار را از خطر مرگ نجات دهد. اندام‌های حیاتی قابل پیوند در بیماران مرگ مغزی عبارتند از: یک قلب، دو کلیه، یک کبد، یک روده، دو ریه و لوزالمعده. از سوی دیگر، بیماران مرگ مغزی که شرایط پیوند نسوج و بافت‌های بدن را نیز داشته باشند بعد از مرگ می‌توانند با اهدا نسوجی چون استخوان‌ها، تاندون، قرنیه و پوست بین یک تا 53 بیمار را از معلولیت نجات دهند و در واقع‌ به شمار قابل توجهی از بیماران زندگی دوباره ببخشند. تاکنون بیمه‌ها هیچ مسئولیتی در قبال پرداخت بخشی از هزینه‌های عمل‌های پیوند بر عهده نداشته‌اند، ولی با اقداماتی که به تازگی انجام گرفته، قوانینی در حال اجراست که بیمه‌ها هم بخشی از هزینه‌ها را پرداخت کنند.

ماریا حکمت