بیمه‌های ناکارآمد برای بازنشستگان

بیمه‌ها درحالی پایین بودن حق بیمه پرداختی را برای پوشش ندادن بسیاری از خدمات پزشکی و درمانی ضروری در بسته بیمه تکمیلی بازنشستگان بهانه کرده‌اند که بازنشستگان می‌گویند، برای پرداخت همین مبلغ حق بیمه هم از بسیاری هزینه‌های ضروری زندگی‌شان زده‌اند.

منفعت طلبی بیمه‌های تکمیلی

واقعیت این است که بازنشستگان نه از بیمه‌های پایه درمان دل خوشی دارند و نه از بیمه‌های تکمیلی، وقتی پای درددل آنها می‌نشینیم، می‌گویند مگر دفترچه‌های بیمه چه گلی به سرشان زده‌ که حالا بیمه‌های تکمیلی هنگام ضرورت کمک حالشان باشد؟

با این حال بسیاری از بازنشستگانی که به‌وقت نیاز دستشان در پوست گردوی بیمه‌ها مانده، معتقدند که بیمه بودن بهتر از نبودن است، آنها همچنان امیدوارند که به وقت ضرورت بتوانند روی حمایت بیمه‌ها حساب باز کنند.

بازنشستگان تامین اجتماعی ماهانه به ازای هر نفر 10هزار و 450 تومان حق بیمه تکمیلی می‌پردازند که این مبلغ برای هر خانواده بازنشسته با جمعیت میانگین چهار تا پنج نفر بیش از 50 هزار تومان می‌شود، آن هم در شرایطی که این بیمه‌ها در پرداخت برخی هزینه‌های کمرشکن درمان پشت آنها را به راحتی خالی می‌کنند.

هم‌اکنون بر اساس قرارداد منعقد شده با شرکت بیمه طرف قرارداد بازنشستگان تامین اجتماعی، بسته بیمه تکمیلی این گونه تعریف می‌شود: اعمال جراحی و بستری و درمان طبی، دیسک ستون فقرات، آنژیوگرافی، عروق کرونر، سنگ‌شکن تا سقف تعهد پنج میلیون‌تومان.

اعمال جراحی قلب، مغز و اعصاب، پیوند کلیه، کبد، ریه و مغز استخوان و جراحی ستون فقرات تا سقف 10میلیون تومان.

خدمات پاراکلینیکی (1) سونوگرافی، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن، انواع (ام. آر. آی)، انواع آندوسکوپی و رادیوتراپی تا سقف 500 هزارتومان.

خدمات پاراکلینیکی (2) شامل تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی، نوار قلب، نوار مثانه تا سقف 300 هزارتومان.

خدمات پاراکلینیکی (3) شامل شکستگی‌ها، گچ‌گیری، بخیه، تخلیه کیست و لیزردرمانی و فیزیوتراپی تا سقف 300 هزارتومان.

در نگاه اول بیمه تکمیلی بازنشستگان پرداخت هزینه عکسبرداری ها، آزمایش‌ها و انواع جراحی‌ها را بر عهده گرفته اما با لحاظ شرایطی که چندان به نفع بازنشستگان نیست.

واقعیت این است که سقف تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان در مقایسه با هزینه انواع عکسبرداری ها، آزمایش‌ها و جراحی‌های سنگین آنقدر پایین است که بازنشستگان با وجود داشتن بیمه تکمیلی باز هم باید چندمیلیون تومان بابت باقیمانده هزینه درمانشان بپردازند.

نکته مهم این‌که به دلیل نوبت دهی طولانی بیمارستان‌های دولتی در اکثر موارد بازنشستگان چاره‌ای ندارند جز این‌که برای گرفتن این خدمات به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه کنند.

از سوی دیگر بیمه‌های تکمیلی درحالی این خدمات دست و پا شکسته را جزو فهرست پوشش بیمه‌ای خود به بازنشستگان قرار داده‌اند که در مقابل خدماتی مانند ویزیت، عینک، سمعک و دندانپزشکی را که ابتدایی‌ترین نیازهای سالمندان است و بسیاری از بازنشستگان برای پرداخت همین مبالغ نیز در مضیقه هستند، پوشش نمی‌دهند.

رییس کانون بازنشستگان تامین اجتماعی در گفت‌وگو با جام‌جم هرچند این نقاط ضعف در بیمه تکمیلی بازنشستگان را می‌پذیرد، اما تاکید می‌کند: خدماتی که هم‌اکنون شرکت بیمه تکمیلی طرف قرارداد با بازنشستگان تامین اجتماعی ارائه می‌دهد در ازای پرداخت 10هزار و 450 تومان حق بیمه پرداختی بازنشستگان است.

علی اکبر خبازها می‌گوید: اگر بازنشستگان می‌توانستند به جای ده هزار و 450 تومان، 35 هزار تومان بپردازند قطعا نه فقط سقف تعهد بیمه‌ها بالاتر می‌رفت، بلکه این امکان هم وجود داشت که سایر خدمات مانند ویزیت پزشک، عینک، سمعک و خدمات دندانپزشکی هم در فهرست خدمات ارائه شده به بازنشستگان قرار بگیرد.

هرچند خبازها تلاش می‌کند قانعمان کند که نباید صرف پایین بودن سقف تعهد بیمه‌های تکمیلی یا پوشش ندادن چند قلم خدمت ضروری بازنشستگان، دیگر جنبه‌های حمایتی بیمه تکمیلی بازنشستگان را زیر سوال برد، اما پرسش اینجاست که مگر وظیفه اصلی بیمه‌های تکمیلی تمام کردن کار ناتمام بیمه‌های پایه درمان نبوده است؛ حمایت در پرداخت هزینه‌های سنگین درمان، انواع عکسبرداری ها، آزمایش‌ها و جراحی‌ها که کمر بازنشستگان زیر بار این هزینه‌های میلیونی خم شده است.

بازنشستگان: به چه کار آید این بیمه!

سه میلیون بازنشسته تامین اجتماعی درحالی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دارند که خیلی از آنها در مقابل حق بیمه پرداختی، خدماتی را که بیمه تکمیلی به بازنشستگان ارائه می‌دهد، چندان عادلانه نمی‌دانند.

فتح‌اللهی، بازنشسته که خود و خانواده چهار نفره‌اش تحت پوشش بیمه تکمیلی بازنشستگی هستند به جام‌جم می‌گوید: «بازنشسته‌ها آدم‌هایی هستند با سن بالای 50سال که با گذر عمر نیازهای پزشکی‌شان هم تغییر می‌کند، اگر افراد 30 تا 40 ساله، هر چند ماه یک بار ممکن است پایشان به مطب پزشک باز نشود، اما در عوض سالمندان به مشکلات بینایی، شنوایی، بیماری‌های قلبی، فشار خون بالا، قند و... مبتلا هستند که باید مرتب زیرنظر پزشک باشند، آن هم در شرایطی که حتی بیمه‌های تکمیلی نیز در تامین هزینه‌های این خدمات از بازنشسته حمایت نمی‌کنند.»

بازنشسته دیگری که برای انجام عمل جراحی قلب باز در یک بیمارستان خصوصی 30 میلیون تومان پرداخته است، می‌گوید: بیمه تکمیلی فقط 10میلیون تومان از هزینه‌های عمل را پرداخت کرده و 20 میلیون تومان باقیمانده را با کلی قرض و فروش خودروی زیر پایش توانسته پرداخت کند.

میرزایی، یکی از نیروهای خدماتی بازنشسته بهزیستی هم از این‌که خدماتی مانند سمعک و عینک تحت پوشش بیمه تکمیلی نیست گلایه کرده و می‌گوید: برای بازنشسته‌ای مثل او که به‌دلیل هزینه سنگین خدمات دندانپزشکی نمی‌تواند حتی سالی یک بار هم پیش دندانپزشک برود، طبیعی است که برای پرداخت این هزینه‌ها بیشتر باید روی کمک و حمایت بیمه‌های تکمیلی حساب باز کند، اما متاسفانه در عمل این بیمه‌ها هم پشت بازنشسته‌ها را خالی می‌کنند.

فقط پرداخت نقدی

کارت‌های بیمه تکمیلی درمان خیلی وقت‌ها هم دست بازنشستگان را در پوست گردو گذاشته‌ است؛ آنها می‌گویند بسیاری از مراکز ارائه خدمات پزشکی و درمانی برای کارت بیمه تکمیلی بازنشستگان تره هم خرد نمی‌کنند.

بازنشسته‌ای که خود بتازگی چنین شرایطی را تجربه کرده برایمان تعریف می‌کند که حدود یک ماه پیش برای انجام ام. آر. آی به یکی از کلینیک‌های مغز و اعصاب شهر مراجعه کرده اما در آنجا با وجود ارائه کارت بیمه تکمیلی با این پاسخ متصدی بخش مواجه شده که باید هزینه را به‌صورت نقدی بپردازد و سپس با رسیدی که از پذیرش کلینیک می‌برد به شرکت بیمه مراجعه کرده و هزینه پرداختی را از بیمه دریافت کند.

خریدار نداشتن کارت بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در بسیاری از مراکز خدمات پزشکی و درمانی شهر برای ما هم قطعی شد وقتی به بهانه انجام یک سی‌تی‌اسکن ساده با یکی از پرمراجعه‌کننده‌ترین مراکز درمانی و عکسبرداری شهر تماس می‌گیریم، مسوول پذیرش عنوان می‌کند که داشتن کارت بیمه تکمیلی ملاکی برای پرداخت نکردن هزینه عکسبرداری نیست و باید بیمار هزینه را به‌صورت نقدی پرداخت کند و پس از اتمام کار، با تائیدیه رسیدی که از مرکز به وی داده می‌شود، می‌تواند به شرکت بیمه طرف قرارداد مراجعه کرده و هزینه را از آنها بگیرد.

البته این مشکل صرفا مربوط به بیمه‌شدگان تامین اجتماعی نیست و بازنشستگان کشوری نیز در ارائه کارت‌های بیمه تکمیلی خود به مراکز خدمات پزشکی و درمانی تقریبا با شرایط مشابهی مواجه هستند.

کوتاهی در عمل به قانون

شاید اگر بازنشستگان می‌توانستند حق بیمه بیشتری بپردازند، خدمات بهتری نیز از بیمه‌های تکمیلی دریافت‌می‌کردند.

حالا بیمه‌های تکمیلی حق بیمه ناچیز پرداختی بازنشستگان تامین اجتماعی (که البته پرداخت همین مبلغ برای بسیاری از بازنشستگان دشوار است) را در یک کفه‌ترازو گذاشته‌اند و برای ارائه خدمات به آنها حساب و کتاب می‌کنند.

بازنشستگان می‌گویند، اگر دولت در پرداخت حق بیمه تکمیلی از بازنشستگان حمایت می‌کرد، حالا آنها مجبور نبودند با پرداخت کمترین میزان حق بیمه به خدمات دست و پا شکسته بیمه‌های تکمیلی بازنشستگان تن بدهند.

مسوولان کانون‌های بازنشستگی از دولت توقع دارند در پرداخت حق بیمه تکمیلی بازنشستگان به قانون عمل کند؛ وظیفه قانونی‌‌ای که تاکنون در اجرای آن کوتاهی شده است.

براساس ماده 63 قانون بودجه برنامه پنجم، دولت موظف است 50 درصد هزینه بیمه‌های تکمیلی بازنشستگان را پرداخت کند، هرچند این موضوع تاکید صریح قانون بوده و وظیفه‌ای است که بر دوش دولت گذاشته شده است، اما این‌طور که پیداست تاکنون دولت در عمل به اجرای این ماده از قانون تن نداده است.

مدیرعامل کانون بازنشستگان تامین اجتماعی به جام‌جم می‌گوید: طی دو ماه گذشته چند نامه رسمی به مسئولان سازمان تامین اجتماعی و شخص رئیس‌جمهور ارسال شده که در آن از دولت درخواست شده است برای ارائه خدمات بهتر و باکیفیت‌تر بیمه‌های تکمیلی، دولت به وظیفه قانونی خود در این زمینه عمل کرده و در پرداخت سهم حق بیمه تکمیلی از قشر بازنشسته حمایت کند، اما هنوز پاسخ روشنی از سوی دولت به این درخواست داده نشده است.

در واقع خواسته بازنشستگان تامین اجتماعی این است که صد میلیارد تومان پولی را که دولت برای پرداخت سهم بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری تقبل کرده است به بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی نیز تعلق گیرد تا بتوان خدمات بهتر و بیشتری در قالب بیمه تکمیلی به بازنشستگان و خانواده‌های آنها ارائه کرد.

بازنشستگان امیدوارند بیمه‌های تکمیلی پشت آنها را در پرداخت هزینه‌های سنگین درمان خالی نکنند، اما آنها می‌گویند پرداخت حق بیمه بیشتر برایشان دشوار است و این همان نقطه‌ضعفی است که بیمه‌های تکمیلی با استناد به آن سقف تعهداتشان را پایین می‌آورند یا حاضر به پوشش برخی خدمات پزشکی نیستند؛ در این شرایط بازنشستگان از دولت فقط یک توقع دارند: عمل به قانون.

آنها می‌خواهند دولت با تقبل بخشی از حق بیمه پرداختی بازنشستگان، شرایطی فراهم کند تا دستشان آنقدر پر باشد که بیمه‌های تکمیلی دیگر نتوانند به بهانه پایین بودن حق بیمه پرداختی براحتی از ارائه برخی خدمات ضروری به بازنشستگان شانه خالی کنند.

پوران محمدی - گروه جامعه