شرایط استفاده از مستمری از ‌کارافتادگی تأمین‌ اجتماعی

 محمدحسن زدا رفع مشکلات جسمانی و بازیابی توان کار و فعالیت را اولین اولویت تأمین‌ اجتماعی در زمان بیماری و یا بروز حوادث برای بیمه‌شدگان عنوان کرد و گفت: بیمه‌شدگان تأمین‌ اجتماعی در زمان بروز بیماری و یا حادثه از خدمات درمانی و توانبخشی استفاده می‌کنند و درصورتی که بیمه‌شده‌ای مطابق با نظر پزشک معالج پس از خاتمه درمان توان انجام کار را باز نیابد به کمیسیون پزشکی معرفی خواهد شد.

وی دریافت گواهی از پزشک معالج مبنی بر غیرقابل درمان بودن بیماری و یا عارضه را برای معرفی به کمیسیون پزشکی ضروری دانست و افزود: این بیماران باید گواهی پزشک معالج را همراه با خلاصه‌ای از درمان‌های انجام شده و خاتمه درمان به شعبه محل بیمه‌پردازی خود ارائه دهند و شعب تأمین‌اجتماعی پس از کنترل سوابق بیمه‌ای و طی مراحل قانونی بیمه‌شده را برای تعیین نوع و درصد از‌ کارافتادگی به کمیسیون پزشکی معرفی می‌کند.

محمدحسن زدا با بیان این که کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده 91 قانون تأمین‌اجتماعی با حضور پزشکان متخصص و خوشنام در هر رشته تشکیل و رأی آنها پس از بررسی کامل پرونده پزشکی و مشاهده وضعیت بیمه‌شده صادر می‌شود،گفت: رأی کمیسیون بدوی پس از صدور به بیمه‌شده ابلاغ می‌شود و بیمه‌شده درصورت قبول نداشتن رأی صادره می‌تواند حداکثر ظرف مدت یک‌ماه از تاریخ ابلاغ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین‌اجتماعی مربوط اعلام کند.

وی ادامه داد: درصورت اعتراض بیمه‌شده، شعبه تأمین‌اجتماعی او را به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر معرفی می‌کند، البته آرائی که درخصوص ادامه درمان صادر شوند قابل اعتراض نیست و بیمه‌شده پس از خاتمه درمان مجدداً با گواهی پزشک معالج از طریق شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی خواهد شد.

معاون فنی و درآمد سازمان تأمین‌اجتماعی ضمن تأکید بر اینکه درصد از کارافتادگی بیمه‌شدگان براساس معیارهای خاصی که ملاک عمل کمیسیون‌های پزشکی هستند، تعیین می‌شود، اظهار داشت: کمیسیون پزشکی پس از معاینه و بررسی سوابق پزشکی بیمه‌شده، نسبت به صدور رأی با تعیین درصد از‌ کارافتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذی‌ربط اعلام می‌کند تا درچارچوب مقررات تأمین‌اجتماعی و درصورت احراز شرایط قانونی حکم برقراری مستمری ازکارافتادگی صادر شود.

محمدحسن زدا افزود: اگر درصد ازکارافتادگی بیمه‌شده بین 10 تا 33 درصد باشد و بیمه‌شده در اثر حوادث ناشی از کار دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص عضو خواهد داشت و اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه‌شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین 33 تا 66 درصد باشد، درصورتی که صدمه وارده به بیمه‌شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، وی ازکارافتاده جزیی شناخته می‌شود و درنهایت، درصورتی که بیمه‌شده طبق نظر کمیسیون پزشکی 66 درصد و بیشتر توان خود را از دست داده باشد، چه این صدمه ناشی از کار و بیماری حرفه‌ای باشد و  چه بر اثر حوادث و بیماری‌های عادی، بیمه‌شده ازکارافتاده کلی شناخته می‌شود.

وی در ادامه به تشریح شرایط استفاده از مستمری ازکارافتادگی پرداخت و گفت: سازمان تأمین‌اجتماعی تمامی بیمه‌شدگان تحت‌پوشش را به استثنای بیمه‌شدگان اختیاری، بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق‌بیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت قرار می‌دهد.

محمدحسن زدا، افزود: چنانچه بیمه‌شده‌ای در اثر حوادث غیرناشی از کار و یا بیماری‌های عادی، آسیب‌دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیون‌های پزشکی پیش‌بینی شده از دست بدهد، در چارچوب قانون و با احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار می‌گیرد. در این صورت مستمری تنها به بیمه‌شده‌ای تعلق می‌گیرد که ظرف 10 سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار و یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی، حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق‌بیمه باشد و ظرف یک‌سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث نیز دارای 90 روز سابقه پرداخت حق‌بیمه باشد.

وی میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی را به سابقه پرداخت حق‌بیمه و مزد یا حقوق بیمه‌شده ظرف 720 روز قبل از وقوع حادثه یا شروع بیماری مرتبط دانست و گفت: میزان مزد و حقوق مبنای کسر حق‌بیمه، ملاک اصلی در تعیین مبلغ بسیاری از حمایت‌های تأمین‌اجتماعی و از جمله مستمری ازکارافتادگی است. بنابراین بیمه‌شدگان باید درمورد درج مزد واقعی خود در لیست‌های حق‌بیمه و اظهار آن به بازرسان تأمین‌اجتماعی حساس باشند.

معاون فنی و درآمد سازمان تأمین‌اجتماعی بر مسئولیت کارفرمایان در رعایت اصول ایمنی کارگران به‌منظور پیشگیری از حوادث ناشی از کار تأکید کرد و گفت: درصورتی که وقوع حادثه منجر به ازکارافتادگی بیمه‌شده، ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و مقررات حفاظت فنی از سوی کارفرما یا نمایندگان وی باشد و یا درصورتی که کار واگذار شده متناسب با قابلیت‌ها و استعدادهای جسمانی کارگر نباشد و این امر موجب ازکارافتادگی بیمه‌شده شود، کارفرما مسئول پرداخت مستمری بیمه‌شده به سازمان تأمین‌اجتماعی است. (مهر)