چالش بر سر افزایش تعداد پزشکان

معنای ساده این مصوبه این است که تا سال ۱۴۰۲ وزارت بهداشت فرصت دارد در رشته‌های پزشکی تا ۳۰ درصد از مقطع کارشناسی دانشجو پذیرش کند.

این عدد تا به امروز تنها 6‌درصد بوده‌است. سیاست افزایش ظرفیت پزشکی جزو وعده‌های وزیر بهداشت دولت در جلسه بررسی صلاحیتش در ماه گذشته هم بود. این موضوع بارها مورد خواست اهالی بهارستان هم قرار گرفته است.

آنها معتقدند این امر در راستای احقاق حقوق مردم مناطق محرومی است که در اثر کمبود پزشک متحمل رنج و مشقت فراوان شده‌اند.

حسن شجاعی‌ علی‌ آبادی، رئیس کمیسیون اصل 90 از جلسه این کمیسیون با وزیر بهداشت خبر داده و گفته در این جلسه «به ضرورت افزایش ظرفیت دستیاری پزشکی، بدون آن‌که کاهشی در دیگر رشته‌ها داشته باشیم، تاکید شده است.»

دلیل اصلی خواستاران افزایش ظرفیت پزشکی موضوع کمبود پزشک و فرسودگی نیروی انسانی نظام سلامت در طول 2 سال مبارزه با کروناست.

این موضوع در دوران فراگیری کرونا البته که بیشتر به چشم آمد چرا که تنها در سال 99 به گواه آمارها 3000 پزشک در‌خواست مهاجرت از ایران را داشته‌اند و آن‌طور که کارشناسان می‌گویند این روند به‌شدت صعودی است اما این موضوع مخالفان پر و پاقرصی هم دارد.

همین چند روز پیش روسای ۴۴دانشکده پزشکی سراسر کشور در نامه‌ای به وزیر بهداشت خواستار بازنگری در سیاست‌های افزایش ظرفیت پزشکی شدند.

آنها معتقدند این افزایش ظرفیت می‌تواند به افت فاحش کیفیت آموزشی بینجامد و البته در این نامه اشاره کرده‌اند به مواردی همچون «فقدان شاخص برای تعریف ظرفیت موثر پذیرش دانشکده‌های پزشکی، مبهم بودن آینده وضعیت شغلی پزشکان عمومی و البته چالش‌های آموزش در دوران همه‌گیری کرونا».

دیگرانی هم هستند که معتقدند موضوع کمبود پزشک نه ناشی از تعداد آنها که به‌دلیل توزیع نامناسب پزشکان در سراسر کشور حادث شده و افزایش ظرفیت‌ها اگر هم به این دلیل صورت بگیرد وقتی این توزیع همچنان نامناسب باشد مشکلی را حل نخواهد کرد اما سوال این است که سرانه پزشک در ایران نسبت به دیگر کشورها چگونه است که کمبود پزشک چالش مهم نظام بهداشت و درمان شده است؟ مهم‌تر از آن توزیع پزشکان در سراسر کشور بر چه مبنایی صورت می‌گیرد؟ و البته که نظر پزشکان و ذی‌نفعان حوزه سلامت در رابطه با افزایش ظرفیت پزشکی چیست؟

سرانه پزشک در ایران

سرانه پزشک از‌سوی سازمان بهداشت جهانی یک شاخص مهم در نظام سلامت محسوب می‌شود. طبق آماری که مرکز آینده‌پژوهی و حکمرانی مجمع تشخیص مصلحت نظام در سال 98 منتشر کرده، ایران با سرانه 1.5 پزشک به‌ازای هر هزار نفر جایگاه مناسبی میان کشورهای دیگر ندارد.

در فهرست منتشر شده توسط این نهاد، سرانه پزشک در کشور ترکیه 1.7، چین 1.8، برزیل 1.9، آرژانتین 3.9 و مکزیک 2.2 است. وضعیت برخی از کشورهای منطقه هم در این شاخص مناسب‌تر از ایران است، عمان با 1.9، ارمنستان با 2.8 و آذربایجان با 3.4 در رتبه بالاتری نسبت به ایران قرار دارند البته که این آمارها به باور برخی خیلی دقیق نیست، چرا که استناد آماری این کشورها از قرار معلوم با ایران متفاوت است؛ به‌عنوان مثال در بسیاری از کشورها افراد بعد از گذراندن سال پنجم پزشکی در فهرست آماری پزشکان آن کشورها قرار می‌گیرند در‌حالی‌که در ایران تنها کسانی در این فهرست قرار گرفته‌اند که نام‌شان در نظام پزشکی ثبت شده است.

این استاندارد دوگانه باعث شده نتوان چندان به آمارهای منتشر شده در رابطه با سرانه پزشک کشورها استناد کرد.

یکی دیگر از مواردی که باعث تشکیک در این آمار می‌شود این است که نسبت پزشکان را باید به تعداد تخت‌های بیمارستانی سنجید نه تعداد جمعیت آن کشور. این همان موردی است که برخی از مخالفان افزایش ظرفیت پزشکی هم به آن اشاره‌ کرده‌اند.

آنها معتقدند از آنجا که تعداد پزشک را باید براساس تعداد تخت بیمارستانی و سخت‌افزارهای دیگر بسنجیم، فراهم کردن این زیرساخت‌ها در طول مدت دو سال برای افزایش 30 درصدی ظرفیت پزشکی امکان‌پذیر نیست.

پزشک داریم، توزیع مناسب نداریم

دلیل اصلی موافقان طرح افزایش ظرفیت پزشکی موضوع کمبود سرانه پزشک است. حسن شجاعی‌علی‌آبادی، رئیس کمیسیون اصل 90 آن را یک واقعیت آشکار می‌خواند و می‌گوید دولت گذشته توضیح قانع‌کننده‌ای برای چرایی افزایش نیافتن ظرفیت‌ها نداشته است.

آمارهای موجود حاکی از این است که تا سال گذشته کمی بیش از 121هزار پزشک عمومی در ایران فعالیت داشته‌اند.

موضوعی که مخالفان این سیاست به آن تأکید دارند این است که این تعداد پزشک در ایران به‌درستی توزیع نشده‌اند و نکته اصلی مورد استدلال موافقانی که می‌گویند مناطق دورافتاده از دسترسی به پزشک محرومند هم ناشی از این توزیع نامتوازن پزشکان است.

بیراه هم نیست زیرا هرچند سرانه پزشک یک شاخص مهم به شمار می‌آید اما در صورتی که توزیع عادلانه‌ای وجود نداشته باشد، دسترسی خدمات بهداشتی ـــ درمانی دچار نقصان خواهد شد اما وقتی از نبود عدالت توزیع پزشکان حرف می‌زنیم از چه حرف‌ می‌زنیم؟ به گواه آمارها سرانه 27استان کمتر از میانگین کشوری است و 13استان کشور سرانه پزشک کمتر از یک نفر به ازای هر 1000نفر جمعیت دارند. استان تهران سرانه 3.12  به ازای هر 1000نفر دارد که حدود دو برابر میانگین کشوری است؛ به این مفهوم که حدود 40درصد جمعیت پزشکان کشور در تهران ساکن هستند.

آنچه این آمارها نشان می‌دهد حاکی از این است که وزارت بهداشت و درمان تاکنون در موضوع توزیع متوازن پزشک در کشور موفق نبوده است.

علی‌اصغر باقرزاده، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس به جام‌جم می‌گوید:«سیاست‌های توزیع پزشک در کشور، چه از طریق پذیرش (مانند پذیرش بومی) و چه از طریق مشوق‌های ارائه خدمات (مانند طرح ماندگاری پزشکان در طرح تحول سلامت) نتوانسته این مشکل را حل کند.هرچند هر یک از این طرح‌ها اثراتی در کوتاه‌مدت داشته‌اند.»

نکته دیگر مورداشاره علی‌اصغر باقرزاده به موضوع ایجاد نشدن جذابیت برای فعالیت پزشکان اختصاص دارد.

او معتقد است قوانین نه‌تنها جذابیتی برای خدمت پزشکان در مناطق کم‌برخوردار ایجاد نکرده که باعث دلزدگی آنها هم شده است.

او به جام‌جم می‌گوید:«وجود مالیات‌های پلکانی، سقف حقوق و... باعث می‌شود پزشکان علاقه‌ای به خدمت در مناطق محروم نداشته باشند. به‌عنوان‌مثال پزشکی در تهران عضو هیأت علمی می‌شود و مالیات 10درصدی می‌پردازد در حالی که پزشک دیگری با همان تخصص در منطقه محروم باید 35درصد مالیات بپردازد.»

ذی‌نفعان چه نظری دارند؟

با همه این اوصاف همچنان در این موضوع تفاوت نظرهای بسیاری وجود دارد. علاوه بر پزشکان افراد و نهادهای ذی‌نفع هم طی چند سال گذشته نظرات خود را اعلام کرده‌اند. نامه44 رئیس دانشگاه علوم‌پزشکی در چند روز گذشته تاحدودی می‌تواند به معنای مخالفت این دانشگاه‌ها با افزایش ظرفیت پزشک باشد.

سازمان نظام‌پزشکی هم مخالف این سیاست است. کمیسیون بهداشت و درمان مجلس‌دهم هم در حالی مخالفت خود با این طرح را اعلام کرده بود که کمیسیون آموزش مجلس به‌طور رسمی موافق این موضوع بود؛ البته در روند مخالفت جامعه پزشکی نکته‌ای وجود دارد که حسن شجاعی علی‌آبادی، رئیس کمیسیون اصل90 با قید «نگاهی بدبینانه» به آن اشاره می‌کند و می‌گوید: «اگر بخواهیم بدبینانه به این موضوع نگاه کنیم باید به اظهارنظر کارشناسان بپردازیم که غالبا می‌گویند تعارض منافع در بحث افزایش ظرفیت پزشکان وجود دارد. در واقع کسانی در موضوع ظرفیت‌های پزشکان تصمیم گیرنده هستند که خود به نوعی ذی‌نفع آن هستند؛ بنابراین احتمال این‌که افرادی وجود داشته باشند که براساس منافع‌شان در این موضوع انحصار ایجاد کنند، وجود دارد.»

پزشک برای طبابت نکردن

نه سیاست‌های ضعیف وزارت بهداشت در ایجاد جذابیت برای توزیع متوازن پزشکان که در این میان اتفاقات تلخ‌تری هم برای فعالیت نکردن در حوزه پزشکی وجود دارد. مجمع تشخیص مصلحت نظام در گزارشی اعلام کرده بود نزدیک 40درصد پزشکان عمومی در تهران مشغول طبابت هستند در حالی که علی‌اصغر باقرزاده می‌گوید بیشتر از این درصد را «پزشکانی تشکیل می‌دهند که مشغول طبابت نیستند.»

این نکته مهمی است،چراکه آمار سرانه پزشک در ایران (یعنی همان 1.5پزشک به ازای هر1000نفر) شامل پزشکانی می‌شود که فارغ‌التحصیل شده‌اند، نه پزشکانی که مشغول طبابت هستند.  محمدرضا ظفرقندی، رئیس سازمان نظام پزشکی دو سال پیش گفته بود: «در سازمان نظام پزشکی حدود ۸۵هزار پزشک عمومی شماره نظام پزشکی دارند اما از این میان فقط حدود ۴۰هزار نفر پروانه کار و طبابت گرفته‌اند.»

این گفته نشان می‌دهد تعداد قابل‌توجهی از پزشکان یا از این حرفه خارج شده‌اند یا از ایران رفته‌اند. به عبارت دقیق‌تر، سرانه واقعی پزشک در کشور بسیار کمتر از عدد اعلام شده در آمار است.

این موضوع وقتی تلخ‌تر می‌شود که بدانیم بدون توجه به تورم افسارگسیخته دو سال اخیر برای آموزش یک پزشک عمومی در هفت سال بیش از 700 میلیون تومان هزینه می‌شود.

با ذکر این نکته که این رقم متعلق به هزینه‌های سال 98 است. حمید اکبری، قائم مقام وقت معاون آموزشی وزارت بهداشت گفته است: « اگر ما هزینه‌های دوره دیپلم را محاسبه نکنیم و فقط بخواهیم هزینه دوره هفت‌ساله پزشکی در دانشگاه را بررسی کنیم باید گفت با توجه به زیرساخت‌های موجود ما سالانه حدود ۱۰۰میلیون تومان سرانه تربیت یک دانشجوی پزشکی در دوره پزشکی عمومی است.»

سعید نمکی، وزیر پیشین بهداشت: «تعداد زیادی پزشک داریم که از کار طبابت خارج شده‌اند. افزایش ظرفیت دانشگاه‌های علوم پزشکی و باری که بر دوش نظام سلامت سنگینی می‌کند، برای نظام سیاسی و نظام اجتماعی کشور، نیز مشکل‌آفرین خواهد بود.»

امیرحسین ضیایی، پزشک متخصص: ظرفیت پذیرش دانشجوی پزشکی در چند سال اخیر به صورت بی‌رویه افزایش پیدا کرده بود. وزارت بهداشت به منظور حفظ کیفیت آموزش پزشکی در دانشگاه‌ها، باید ظرفیت پذیرش دانشجوی پزشکی را کاهش می‌داد.

ایرج خسرونیا، پزشک متخصص: نسبت به کشورهای اطراف خود نه تنها پزشک کم نداریم بلکه تعداد پزشکان، زیاد هم هست. مشکل در توزیع پزشکان است.

ایرج حریرچی، معاون وزارت بهداشت: «سرانه پزشک در ایران کم است و در کشورهای مشابه و برخوردار سرانه پزشک ۲ تا ۵ برابر کشور ما است.»

علی عبا‌س‌پور، نماینده پیشین مجلس :‌ «دانشگاه‌های علوم پزشكی از 16 دانشگاه در سال 74 به حدود 48 دانشگاه در سال 88 افزایش یافته اما ظرفیت پذیرش از سال 74 كمتر شده و در سال 88 با وجود سه برابر شدن واحدهای این دانشگاه‌ها، پذیرش دانشجو در رشته‌های پزشكی، دندانپزشكی، داروسازی كمتر از سال 74 بوده است.»

امیرحسین قاضی‌زاده هاشمی، نماینده پیشین مجلس: «تعداد پزشکان متخصص و فوق متخصص ایران به اندازه یک دهم نیازی است که نظام بهداشت و درمان کشور به آن محتاج است.»

افزایش ظرفیت با شیب ملایم

علیرضا سلیمی - معاون آموزشی نظام‌پزشکی: افزایش ظرفیت پزشکی موضوع تازه‌ای نیست و موافقان و مخالفانی هم دارد اما باید به نکته‌های دراین‌باره اشاره کرد. توقعات بحق مردم را نباید به موضوع کمبود پزشک گره بزنیم؛ چرا که با افزایش تعداد پزشک این مشکلات حل نخواهد شد و حتی شاید شاهد شرایط بدتری نسبت به امروز هم باشیم. آنچه در حال حاضر نظام سلامت به آن نیاز دارد ابتدا توزیع متوازن پزشک در کشور است. در کنار آن هر قدر ما به تربیت پزشک ادامه ‌دهیم مادامی که نتوانیم برای آنها جهت حضور در اقصی‌نقاط کشور جذابیت ایجاد کنیم شاهد کمبود پزشک در مناطق مختلف خواهیم بود.

در واقع رفع این مشکل بیش از نیاز به تربیت تعداد بیشتر پزشک به عدالت توزیع بین‌رشته‌ای نیازمند است. افزون براین باید امتیازهای رفاهی بیشتری به پزشکانی بدهیم که حاضر به ماندن در مناطق کم‌برخوردار می‌شوند. نکته دوم در این موضوع مربوط به خروجی پزشکان از چرخه آموزش است. اگر تعادلی میان ظرف و مظروف در این موضوع وجود نداشته باشد به این مفهوم است که ما داریم با هزینه‌های گزاف و صرف بودجه‌های بسیار پزشکانی را برای کشورهای دیگر تربیت می‌کنیم.

نشانه این اتفاق افزایش صعودی مهاجرت تعداد قابل‌توجهی پزشک در سال‌های اخیر است. ما با ادامه این سیاست پزشکانی را تربیت خواهیم که کرد که خودمان هیچ استفاده‌ای از آن نخواهیم برد. نکته‌سوم این‌که تربیت نیروی متخصص نیاز به ابزار و زیرساخت دارد و زیرساخت‌ها با الزام به افزایش ظرفیت شکل نمی‌گیرد، به این مفهوم که ما برای این جهش ظرفیت فضای مناسب آموزشی نداریم و مهم‌تر از آن بیمارستان و مراکز درمانی برای آموزش آنها در اختیار نداریم و همین مساله باعث افت کیفی آموزش آنها خواهد شد. به عنوان مثال اگر یک متخصص ارتوپد یا بیهوشی تخت بیمارستانی نداشته باشد و کار و پوشش بیمه‌ای‌اش نامعلوم باشد عملا کارایی نخواهد داشت.

نکته دیگر جذب پزشکان به حوزه‌های دیگر است. در حال حاضر ما پزشکان عمومی نخبه‌ای را داریم که به تجارت مشغول هستند! شاید یکی از دلایل این امر فارغ از ایجادنشدن جذابیت همین موضوع نداشتن زیرساخت‌های لازم برای این افراد باشد. مهم‌تر از همه این موارد باید بگوییم اگر هم قصد اجرای این سیاست را داریم باید آن را در یک ساختار مناسب و با شیب منطقی پیش ببریم؛ چراکه معمولا زیان تصمیمات یکباره از منافعش بیشتر است.

میثم اسماعیلی - جامعه / روزنامه جام جم