راه‌های علمی افزایش پوشش بیمه‌های پایه

برخی هم حق بیمه دیگری می‌پردازند و خود را بیمه تکمیلی کرده‌اند. اگرچه ممکن است آنها نسبتا وضع بهتری داشته باشند، اما باز از دست هزینه‌های درمان خلاصی ندارند. سازمان جهانی بهداشت در گزارش سال 2010 خود به این مساله تحت عنوان «پوشش همگانی سلامت» توجه کرده است، این که همه جمعیت تحت پوشش بیمه قرار گیرند، یک بعد قضیه است که به آن پوشش جمعیتی می‌گویند.

اما دو بعد مهم دیگر هم وجود دارد، این که بیمه چه خدماتی را پوشش می‌دهد که به آن پوشش خدمتی می‌گویند و این که بیمه تا چه حد هزینه‌ها را پوشش می‌دهد که به آن پوشش هزینه‌ای می‌گویند. در ایران، با پوشش جمعیتی مشکل کمتری داریم، چون همه مردم به نوعی بیمه هستند و دفترچه درمانی در دست دارند، اما مشکل اصلی که باعث می‌شود مردم فکر کنند دفترچه درمانی اعتبار لازم را ندارد در پوشش خدمتی و پوشش هزینه‌ای است.

سوال اینجاست که چه اقداماتی باید انجام شود تا پوشش خدمتی و پوشش هزینه‌ای بیمه‌ها بیشتر شود؟

سازمان‌های بیمه‌گر، پول‌های مردم را جمع می‌کنند و به نمایندگی آنها از پزشکان و موسسات درمانی خرید خدمت می‌کنند. برای این که دفترچه‌های درمانی مردم اعتبار بیشتری داشته باشد، سازمان‌های بیمه‌گر باید به جای خرید منفعل، خرید آگاهانه و عاقلانه انجام دهند. خرید منفعل، آن است که سازمان‌های بیمه‌گر منتظر می‌مانند پزشکان و موسسات درمانی برای آنها صورتحساب بیاورند و سپس آنها صورتحساب را پرداخت می‌کنند، بدون این که دقیقا تعیین کرده باشند در قبال این پرداخت چه انتظاراتی دارند و آیا این انتظارات برآورده شده است یا خیر. ایجاد هزینه‌های بیشتر، سازمان‌های بیمه‌گر را روز به روز ضعیف‌تر می‌کند، تا جایی که نمی‌تواند پوشش قیمتی و خدمتی خود را افزایش دهد، اما خرید آگاهانه این است که سازمان بیمه‌گر به صورت فعال تصمیم بگیرد از چه کسی، چه خدمتی و با چه کیفیت و قیمتی را بخرد.

هر چند سازمان‌های بیمه‌گر باید در این رابطه کارهای زیادی انجام دهند، اما همه پاسخ در سازمان‌های بیمه‌گر نیست. دولت باید خدمات درمانی ضروری و پرهزینه مانند سرطان‌ها را پوشش دهد تا بیماران دچار هزینه‌های کمرشکن نشوند. همچنین دولت باید نقش قوی‌تری در سیاستگذاری و سازماندهی نظام سلامت بازی کند، طوری که رشد ناموزون و بی‌قاعده بخش خصوصی را کنترل و نظارت قوی‌تری بر این بخش اعمال کند. بخش خصوصی تحت عناوین مختلف مانند خدمات خارج شمول بیمه، استفاده از اجناس خارجی، خدمات اضافه و اضافه نوشتن کدهای پزشکی، پرداخت از جیب مردم را اضافه می‌کند و به همان نسبت مردم به دفترچه درمانی خود بی‌اعتماد می‌شوند.

پرداخت زیرمیزی نیز مشکل را حادتر می‌کند. برای کنترل این موارد دولت باید نقش مدیریت و سیاستگذاری خود را تقویت کند. راهکار دیگر برای کنترل هزینه‌ها آن است که برای درمان بیماری‌های مختلف، «راهنمای درمان بیماری» تهیه شود و پزشکان با ابزارهای مالی و قانونی به این سمت سوق پیدا کنند که بر اساس این راهنماها بیماران را درمان و از درمان‌های پرهزینه و کم اثر خودداری کنند. خلاصه این که اگر نحوه مدیریت منابع مالی و روابط بین بازیگران نظام سلامت (دولت، سازمان‌های بیمه‌گر، مردم و موسسات درمانی) اصلاح نشود، تزریق هرچه بیشتر منابع مالی فقط در کوتاه‌مدت راهگشا خواهد بود.

جـام‌جــم

دکتر حسین جودکی‌

کارشناس گروه اقتصاد درمان و برنامه‌ریزی سازمان تامین اجتماعی

برای مشاهده سوابق بیمه با موبایل کلیک کنید.