بیمه ها چقدر کارآمد هستند؛ آنها که دارند و آنها که ندارند

«با بیمه قرارداد نداریم ، دفترچه بیمه نمی پذیریم ، باید آزاد بپردازید». این جملات هنگام بیماری که شرایط برای فرد سخت تر از همیشه است تبدیل به جملاتی روزمره شده است.

کد خبر: ۱۵۱۳۲۶

اگر به هر بیمارستان ، مرکز بهداشتی و تشخیصی بخش خصوصی مراجعه کنید بیشتر با چنین جملاتی مواجه می شوید.

شمار زیادی از بیمه شدگان هر روز در مطب پزشکان متخصص و فوق تخصص و هنگام گرفتن برخی اقلام دارو، حق ویزیت و پول دارو را با نارضایتی پرداخت می کنند و از خدماتی که براساس دفترچه دریافت می کنند، رضایت ندارند. دفترچه های بیمه در مطب بیشتر پزشکان متخصص و فوق تخصص که حق ویزیت آنها نیز دو برابر شده است ، فقط برای نوشتن دارو کاربرد دارد. این در حالی است که در مواردی داروهایی که این متخصصان تجویز می کنند نیز مشمول بیمه نیست . داشتن یک دفترچه بیمه بی اثر که بسیاری از موسسات خصوصی (و گاهی دولتی) آن را نمی پذیرند ولی فرد را مخیر می کنند که در هر زمان به هر پزشکی مراجعه کند و دستورات درمانی ، آزمایشگاهی ، رادیولوژی و دیگر خدمات پیراپزشکی تشخیصی درمانی را دریافت کند، یک پدیده ناخوشایند برای نظام سلامت کشور است ؛ پدیده ای که متاسفانه بسیار رواج دارد. در حقیقت یکی از اشکالات وارد به سازمان های بیمه گر در کشور نبود اثربخشی کافی دفترچه های بیمه و تحمیل هزینه های درمانی به بیمه شدگان است. در عمل بسیاری از مراکز درمانی حاضر به پذیرش فرد با بیمه نیستند.

قانون اجرا نمی شود

شاید بسیاری از شما تصور کنید قانون خاصی برای الزام مراکز درمانی به پذیرش بیماران بیمه شده وجود ندارد و این مراکز از سر لطف ، بیماران را پذیرش می کنند و هر زمانی هم که دوست دارند می توانند قرارداد خود را با بیمه فسخ کنند و به من و شما بگویند با بیمه قرارداد نداریم. این اتفاقی است که اکنون می افتد اما واقعیت چیز دیگری است. مراجعه به قوانین مصوب مجلس شورای اسلامی نشان می دهد ماجرا چیز دیگری است . سال 1373 ، قانونی با عنوان بیمه همگانی خدمات درمانی کشور در مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید که در ماده 17 این قانون تاکید شده تمامی بیمارستان ها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت های پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات این قانون هستند. در تبصره این ماده قانونی آمده است : وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی موظف است با همکاری سازمان نظام پزشکی و قوه قضاییه مقررات و شیوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را با توجه به اهداف این قانون و قوانین موجود تعیین و پس از تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران برساند. در ادامه این تبصره تاکید شده است : همچنین وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی موظف است در اجرای بیمه خدمات درمانی همگانی کشور حداکثر تا یک سال پس از تصویب این قانون ، تمامی موازین ، مقررات ، روشهای نظارتی و آیین نامه های موضوع این قانون را با همکاری مبادی ذی ربط تهیه کند و به تصویب مراجع مربوط برساند.براساس این ماده قانونی ، همه بیمه شدگان می توانند به همه بیمارستان ها، مراکز بهداشتی و درمانی و تشخیصی و مطب پزشکان در سراسر کشور مراجعه و صرفا با پرداخت سهم بیمه شده از خدمات این مراکز استفاده کنند. با وجود این هم اکنون بسیاری از پزشکان و بیمارستان ها، آزمایشگاه ها و دیگر مراکز بهداشتی و درمانی ، این قانون را نادیده گرفته اند و در یک قانون شکنی آشکار، بیمه شدگان را پذیرش نمی کنند؛ البته نه بیمه ها و نه هیچ یک از مسوولان تمایلی به برخورد با این مراکز ندارند و ترجیح می دهند سکوت کنند. متاسفانه در قانون بیمه همگانی ، هیچ ضمانت اجرایی خاصی پیش بینی نشده است و به عبارت دیگر، قانونگذار تکلیفی را به عهده بیمارستان ها و پزشکان و دیگر مراکز مربوط گذاشته ، ولی تعیین نکرده است در صورت تخطی از این تکلیف ، چه مجازاتی در انتظار آنان است حتی اگر وزارت بهداشت بخواهد در این موارد برخورد کند با وجود قوانین متناقض دیگر در عمل نمی تواند مداخله جدی داشته باشد.

امکانات محدود

به دلیل این که اختیار تعرفه گذاری برای پزشکان بخش خصوصی به عهده سازمان نظام پزشکی گذاشته شده و نظام پزشکی هم به یکباره تعرفه را افزایش داده ، خرج از جیب مردم در مراجعه به پزشکان خصوصی بشدت افزایش یافته است که این مساله خوشایند سازمان های بیمه گر و بیمه شدگان نیست .از سوی دیگر، سازمان های بیمه گر نیز معتقدند بیمه شدگان می توانند به مراکز طرف قرارداد آنها در بخش دولتی مراجعه کنند. قرارداد بیشتر پزشکان با 2بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی مربوط به بیمارستان ها و کلینیک هاست که ساعات محدود و مشخصی را دربر می گیرد و همه بیمه شدگان نمی توانند در این ساعات و مکانهای محدود به پزشک مراجعه کنند. تازه اگر هم آنها بتوانند مراجعه کنند پزشکان در آن ساعات خاص نمی توانند همه مراجعان را معاینه و درمان کنند.

20 درصد بدون بیمه

براساس آمارها ، تعداد بیمه شده ها از کل جمعیت کشور هم بیشتر است. تعدادی نیز همزمان از بیمه های مختلف استفاده می کنند. در مقابل برآوردهای تخمینی از جامعه نشان می دهد بین 20 تا 25 درصد مردم تحت پوشش هیچ بیمه ای نیستند. وزیر بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی در این خصوص می گوید: براساس برآوردهایی که از جامعه وجود دارد بین 20 تا 25 درصد مردم هیچ نوع بیمه خدمات درمانی ندارند و این مساله باعث می شود نتوانند خدمات مناسب سلامت دریافت کنند. دکتر باقری لنکرانی می افزاید: در مورد این که چه تعداد از مردم از بیمه های مرتبط با سلامت توسط سازمان های مختلف بیمه گر استفاده می کنند آمارهای مختلفی وجود دارد. براساس آنچه روی کاغذ وجود دارد تعداد بیمه شده ها از کل جمعیت کشور هم بیشتر است ، ولی برآوردهای تخمینی از جامعه نشان می دهد بین 20 تا 25 درصد مردم تحت پوشش هیچ بیمه ای نیستند. لنکرانی اضافه می کند: افرادی که تحت پوشش هیچ نوع بیمه ای نباشند مجبورند هزینه های درمانشان را خودشان بپردازند و متاسفانه وقتی این هزینه ها از حدی بالاتر می رود، برای فرد کمرشکن و باعث می شود نتواند خدمات مناسب سلامت دریافت کند. هزینه های سلامت و افزایش مداوم سهم مردم از این هزینه ها علاوه بر این که به علت تحت پوشش نبودن تعداد زیادی از مردم ، آنان را از دریافت خدمات مناسب سلامت محروم می کند، هر سال 1.5 میلیون نفر از مردم ایران را به زیر خط فقر می برد.

بیمه های رنگارنگ

بیمه شدگان تامین اجتماعی در بیمارستان های این سازمان ، خدمات درمانی رایگان دریافت می کنند و به همین دلیل ازدحام جمعیت و تراکم مراجعه کنندگان در واحدهای درمانی این سازمان زیاد است . بیمه شدگان ، سازمان خاص مراکز خود را دارند. سازمان دیگر با بعضی مراکز طرف قرارداد است که هزینه ها را می پردازد. این تنوع در دفترچه ها و خدمات همواره مورد اعتراض بیمه شدگان بوده است . در حقیقت بیمه شدگان هر سازمانی از مزایایی برخوردارند که شاید بیمه شدگان سازمان دیگر از آن بی بهره باشند. بیمه های تامین اجتماعی ، خدمات درمانی ، بیمه های نیروهای مسلح و همین طور دفترچه های مختلف شهری و روستایی باعث شده است یک نوع آشفتگی و نابسامانی در نظام بیمه ای کشور ایجاد شود که انتظار می رود با تمهیدات و اقدامات انجام شده و همین طور اقدامات پیش رو، این نابسامانی ها تا حدی برطرف شود. محمدصادق رجایی ، مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی درباره صدور دفترچه بیمه یکسان برای همه بیمه شدگان می گوید: با توجه به تاکید رئیس جمهور در صدور دفترچه بیمه یکسان برای تمامی بیمه شدگان این طرح در دستور کار قرار دارد، اما باید توجه داشت که این مساله با کارشناسی لازم محقق شود. مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی می افزاید: براساس تاکید رئیس جمهور در ارائه خدمات یکسان بیمه ای برای تمامی بیمه شدگان این امر همچنان در دستور کار قرار دارد و بنا داریم آن را بزودی محقق کنیم . رجایی می گوید: با اجرای این طرح تمامی بیمه شدگان با یک نوع دفترچه بیمه و بیمه پایه یکسان ، خدمات دریافت می کنند و این کار در رفع همپوشانی بیمه ای که در حال حاضر یکی از معضلات جدی سازمان های بیمه گر محسوب می شود بسیار تاثیرگذار خواهد بود. رجایی بر انجام کار کارشناسی لازم در صدور دفترچه بیمه یکسان تاکید کرده و می گوید: آنچه مسلم است این طرح نیاز به بررسی همه جانبه دارد و در صورتی که کار کارشناسی لازم صورت نگیرد به طور حتم در اجرا با مشکلات جدی مواجه خواهیم شد.مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی خاطرنشان می کند: برای تلفیق کردن میلیون ها بیمه شده ، سازمان های بیمه گر و بهره مندی این قشر از یک دفترچه بیمه ، نیاز به طراحی برنامه اصولی داریم که این مساله از سوی کارشناسان مسوول در حال انجام است . شکی نیست که برای تلفیق کردن میلیون ها بیمه شده سازمان های بیمه گر و بهره مندی این قشر از یک دفترچه بیمه ، نیاز به طراحی برنامه اصولی وجود دارد. از طرفی کسورات و سهم افراد که به پشتوانه دولت پرداخت می شود، در سازمان های بیمه گر متفاوت است ؛ بنابراین باید با محاسبه تمامی این موارد نسبت به اجرایی کردن این طرح اقدام کرد. اما موضوع وقتی جالبتر می شود که با مراجعه به آرشیو ببینیم شمس اردکانی ، مدیرعامل قبلی سازمان خدمات درمانی نیز این وعده را داده و گفته بود قرار است تکلیف این دفترچه ها تا پایان سال 85 روشن شود. با این اوصاف شاید همچنان باید چشم انتظار یکپارچه شدن بیمه ها باشیم.