دشواری‌های مراقبت از نوزاد نارس

نارسی نوزادان یکی از سه تا چهار علت مرگ و میر هنگام تولد است. امروزه در زمینه مراقبت‌های مادران باردار به موفقیت‌های چشمگیری دست یافته‌ایم. مواردی که در گذشته باعث سقط جنین می‌شد، امروز به بارداری منتهی می‌شود، اما به تولد نوزاد نارس می‌انجامد. یعنی شرایط مراقبت از مادران بهبود یافته و نوزاد به حدی می‌رسد که از بین نمی‌رود، اما نارس متولد می‌شود.

بنابراین با پیشرفت در زمینه پزشکی، تولد نوزاد نارس بیشتر دیده می‌شود و مرده‌زایی کمتر شده است، همچنین می‌توان به روش‌های القای بارداری و شیوه‌های آزمایشگاهی بارداری اشاره کرد. در این موارد چندقلوزایی بیشتر دیده می‌شود و چندقلوها معمولا زودتر و نارس به دنیا می‌آیند. میزان خطر بیماری در نوزادان نارس با توجه به زمان تولد و بیماری‌های زمینه‌ای که دارند، متفاوت است.

این نوزادان در معرض خطر بیشتری هستند و به مراقبت‌های ویژه نیاز دارند، لطمه‌پذیری آنان نسبت به نوزادان طبیعی بیشتر است و بعضی از آنان باید در بخش مراقبت‌های ویژه، تحت مراقبت‌های فوق‌تخصصی قرار گیرند. این نوزادان یا بیمارند یا بسیار نارس به دنیا آمده‌اند. به عنوان مثال، در کمتر از ۳۲ هفتگی به دنیا آمده‌اند یا بسیار کم وزن (زیر ۱۵۰۰ گرم) هستند که باید در بخش مراقبت‌های ویژه نگهداری شوند.

علل تولد نوزاد نارس

تولد نوزاد نارس چند عاملی بوده و شامل واکنش‌های متقابل پیچیده‌ای بین عوامل جنینی، رحمی و مادری است. مشکلات جفتی، بارداری دوقلو یا بیشتر، عفونت در مادر، مشکلات رحم یا گردن رحم، مصرف الکل، سیگار، مواد مخدر، داروهای غیرمجاز حین بارداری و سبک زندگی مادر جزو این عوامل هستند.

این عوامل از طریق مکانیسم‌های مختلف نظیر کاهش خو‌نرسانی رحمی ـ جفتی، ناتوانی رحم در نگهداری جنین مانند اختلالات دهانه رحم، مشکلات ساختاری رحم، پارگی پیش از موعد پرده‌های جنینی (که می‌تواند به دلایلی مانند عفونت‌های دوران بارداری و ضربه‌های فیزیکی باشد)، شغل مادر (به‌دلیل بلندکردن اجسام سنگین، تماس با مواد شیمیایی و...) نبود مراقبت کافی در دوران بارداری و... ایجاد می‌شود. بررسی هر یک از این علل و مکانیسم‌های مربوط به آنها نیازمند صرف وقت بسیار است که در این محدوده نمی‌گنجد.

عوارض و مشکلات نوزادان نارس

نارسی نوزاد یکی از مشکلات عمده بهداشتی محسوب می‌شود و از شایع‌ترین علل مرگ‌های نوزادی است. این نوزادان در معرض عوارض زیادی از جمله سندرم زجر تنفسی، بیماری‌های مزمن ریوی، خونریزی داخل بطنی مغزی، عوارض ذهنی و عصبی درازمدت، آنتروکولیت نکروزان و اختلال تکامل حسی ـ عصبی قرار دارند و به دلیل عدم کارایی و تکامل سیستم‌های بدن دچار رنگ پریدگی، مشکلات تنفسی، تشنج، ناتوانی در تغذیه، زردی و... می‌شوند؛ لذا نیاز به توجه و مراقبت بیشتری دارند.

دشواری تنفس: نوزادان نارس پس از تولد دچار مشکلات عدیده‌ای می‌شوند که مهم‌ترین آنها مشکلات تنفسی است که به‌دلیل عدم بلوغ ریوی پس از تولد نمی‌توانند بخوبی تنفس کنند و احتمال نیاز به بستری در بخش نوزادان یا بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان وجود دارد.

دشواری تغذیه: مشکل دیگر شروع تغذیه با شیر مادر است که احتمال عدم توانایی در شروع و تداوم تغذیه با شیر مادر یا شیر مصنوعی وجود دارد و گاه لازم است در بیمارستان بستری شوند.

اگر نوزاد قادر به تغذیه نباشد، باید از راه ورید تغذیه شود. حضور مادران در کنار نوزاد اهمیت خاصی دارد و با توجه به امکانات درمانی و تشخیص پزشک، زمان و تعداد دفعات حضور مادر بر بالین نوزاد مشخص می‌شود.

مادر و جنین در تماس با یکدیگر قرار می‌گیرند. این تماس به قدری مهم است که کارشناسان می‌گویند تماس بین مادر و نوزاد در ساعات اولیه بعد از زایمان در بهبود نوزاد و افزایش شیردهی بسیار مهم است.

دمای پایین بدن: مشکل دیگر نوزادان نارس و کم وزن، تنظیم درجه حرارت مطلوب بدن است. این نوزادان مستعد هیپوترمی یا کاهش دمای بدن هستند.

یک شیوه از مراقبت‌های ویژه نوزادان نارس مراقبت به شیوه کانگرویی است. این شیوه خاص نوزادان نارس است که به هر دلیلی زودتر از زمان طبیعی به دنیا آمده‌اند و بهترین جا برای مراقبت از نوزاد نارس آغوش مادر است و این طور به نظر می‌آید که طبیعت هم به بقای نوزاد کمک می‌کند.

حفظ دمای بدن نوزاد در این شیوه بخوبی انجام می‌گیرد و وقتی نوزاد را به صورت عمودی در آغوش مادر قرار می‌دهند، مشکلات تنفسی نوزاد کمتر می‌شود و چون در آغوش مادر قرار دارد، هر زمان که نیاز به تغذیه داشته باشد و قادر به مکیدن شیر باشد، می‌تواند از شیر مادر استفاده کند. محققان با بررسی‌هایی که در خصوص این شیوه نگهداری نوزادان نارس انجام داده‌اند، متوجه شدند این روش جان بسیاری از نوزادان را نجات داده است. در کشور ما نیز در بعضی از شهرها این روش نگهداری انجام می‌شود و با تشخیص پزشک اگر نوزاد مشکل تنفسی نداشته باشد و قادر به تغذیه از شیر مادر باشد، مادر و نوزاد را در وضع کانگرویی قرار می‌دهند.

گاهی ممکن است مادر و نوزاد زودتر ترخیص شوند. در این شرایط به مادر آموزش می‌دهند نوزاد را در آغوشی مخصوص روی سینه‌اش قرار دهد، در این شیوه مادر باید نوزاد را همیشه همراه خود داشته باشد و به حالت نشسته بخوابد.

در مواردی که مادر باید از نوزاد جدا شود، او را به آغوش فرد دیگری می‌سپارد تا دمای بدن نوزاد کاهش پیدا نکند.

این روش مراقبت از نوزاد نارس، ساده‌ترین روشی است که برای مکان‌هایی که وسایل و تجهیزات پیشرفته پزشکی برای نگهداری از نوزاد نارس وجود ندارد، مورد استقبال و استفاده قرار می‌گیرد.

درمان

نوزادان نارسی که به واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) منتقل می‌شوند، به دقت از لحاظ عفونت و تغییرات تنفس و ضربان قلب تحت مراقبت قرار می‌گیرد.

تا زمانی که این نوزادان نتوانند درجه حرارت بدنشان را حفظ کنند، در انکوباتور (تخت‌های مخصوصی برای گرم نگه‌داشتن، اکسیژن‌رسانی و...) تحت مراقبت قرار می‌گیرند و در صورتی که منبع تغذیه از راه دهان را نداشته باشند، می‌توانند تغذیه با شیر مادر را شروع کنند، اما به دلیل ضعف و ناتوانی نوزاد، مدت زمان شیردهی طولانی‌تر بوده و نیازمند صبر و حوصله مادر است.

توصیه می‌شود مادر نوزاد را حتی در زمانی که تغذیه دهانی انجام نمی‌شود، در آغوش گرفته یا حداقل تماس پوستی با او داشته باشد. هر چه تماس پوستی بین مادر و نوزاد بیشتر باشد، به آرامش در کودک منجر شده و باعث ثبات علائم حیاتی نوزاد می‌شود.

تحقیقات بسیاری بیانگر این مطلب بوده‌اند که لمس نوزاد توسط مادر باعث تنظیم ضربان قلب، تنفس و آرامش نوزاد می‌شود. در شرایطی که نوزاد قادر به تغذیه دهانی نباشد معمولا از راه لوله بینی یا تزریق داخل وریدی تغذیه می‌شود. تغذیه از راه لوله تا زمانی که نوزاد آنقدر بالغ شود که بتواند نفس بکشد، بمکد و ببلعد و از راه پستان یا بطری تغذیه شود، ادامه پیدا می‌کند.

نوزادان بسیار نارس و بیمار با توجه به نوع مشکل به درمان اختصاصی نیاز دارند. نوزادانی را که نمی‌توانند خود به خود نفس بکشند زیر اکسیژن یا ونتیلاتور (دستگاهی که به ورود و خروج هوا به ریه‌ها کمک می‌کند) قرار می‌دهند. البته ممکن است درمان‌های دارویی و جراحی با توجه به شرایط نوزاد هم لازم باشد.

پس از ترخیص از بیمارستان

این نوزادان در مقایسه با نوزادان رسیده و ترم، تعداد دفعات بیداری بیشتری دارند و این موضوع نگران‌کننده نیست و مادران برای تغذیه آنها باید وقت بیشتری بگذارند. نوزادان نارس بیشتر از نوزادان هم سن و سال خود، بیمار می‌شوند. بنابراین باید بیشتر مراقبت شوند. خانواده‌ها بهتر است برای معاینات دوره‌ای و واکسیناسیون منظم با مراکز بهداشتی یا پزشک در ارتباط منظم باشند.

هنگامی که نوزاد نارس را به خانه می‌برید،‌ از این که نوزادتان در دوره‌های کوتاه‌تر از انتظار شما می‌خوابد، ناراحت نشوید. نوزادان نارس نسبت به نوزادان رسیده اغلب جز دو‌ره‌های کوتاهی بیدار نیستند، اما دفعات بیدار شدنشان از نوزادان دیگر بیشتر است. چنین نوزادانی را روی شکم نخوابانید. نشانگان مرگ ناگهانی نوزاد در حالت خوابیده به پشت کاهش می‌یابد.

هدف از تغذیه، فراهم کردن کالری، مایع و مواد غذایی کافی برای رشد مناسب نوزاد است. در مورد نوزادان نارس، هدف آن است که رشد نوزاد با همان روند داخل رحمی ادامه یابد.

میزان رشد جنین داخل رحم در طول دوران بارداری بتدریج زیاد می‌شود و از هفته 37 بارداری، وزن‌گیری روزانه به حداکثر خود یعنی حدود 35 گرم در روز می‌رسد. در این دوران، همچنین توانایی‌های تکاملی برای مکیدن، بلعیدن، هضم و جذب مواد غذایی بتدریج به وجود می‌آید. در نوزادان نارس، رفلکس مکیدن از ابتدای محدوده قابلیت زنده ماندن (23 هفته) و حتی پیش از آن وجود دارد، اما هماهنگی بین مکیدن و بلعیدن تقریبا در 34 هفتگی برقرار می‌شود.

تکامل این هماهنگی تا حد زیادی به سن داخل رحمی بستگی دارد. البته در برخی از نوزادان این هماهنگی در کمتر از 32 هفتگی کامل می‌شود. نیاز به پروتئین در نوزادان نارس بیش از نوزادان ترم است.

هضم و جذب چربی در نوزادان نارس کامل نیست و نیاز به سدیم، کلسیم، فسفر، آهن و برخی ویتامین‌ها در نوزادان نارس بیشتر است. ترکیب شیر مادری که نوزاد نارس به دنیا آورده است با شیر مادر نوزاد رسیده تفاوت دارد. به طوری که شیر مادر نوزاد نارس تا حدود زیادی نیازهای تغذیه‌ای این نوزادان را تأمین می‌کند.

در شیر مادر نوزاد نارس، مقدار نیتروژن، پروتئین، اسیدهای چرب، اسیدهای چرب غیراشباع‌شده با زنجیره بلند، سدیم، کلر، منیزیم و آهن بیشتر است. بهترین تغذیه برای نوزاد نارس، شیر مادر است. عوامل رشد و اجزای سلولی سیستم ایمنی موجود در شیر مادر نوزاد نارس از شیر مادر نوزاد رسیده بیشتر است.

سیستم ایمنی (روده‌ای ـ پستانی) مکانیسمی است که از طریق آن، شیرخواری که شیرمادر می‌خورد قسمتی از قدرت دفاعی مادر را کسب می‌کند. تماس پوست نوزاد با پوست مادر، غلظت پادتن‌های تکامل سیستم عصبی در شیر مادر را تحت تاثیر قرار می‌دهد که باعث افزایش ضریب هوشی نوزادان می‌شود. تغذیه با شیر مادر ارتباط عاطفی مادر و شیرخوار را که در نوزادان کم‌وزن در معرض خطر است، بهبود می‌بخشد.

شیر مادر دمای مناسب دارد و همیشه در دسترس است. با وجود فواید فراوان بالقوه‌ای که در تغذیه نوزاد نارس با شیر مادر وجود دارد، (بویژه نوزادان باوزن تولد کمتر از 1500 گرم) ممکن است گاهی شیر مادر تمام نیازهای غذایی نوزاد را فراهم نکند. بنابراین لازم است از مغذی‌کننده‌های شیر مادر در تغذیه نوزادان استفاده کرد.

حدود 8 تا 10 درصد نوزادان متولدشده، نارس هستند یعنی قبل از هفته 37 بارداری متولد می‌شوند. با توجه به این که بسیاری از این نوزادان پیش از این که آمادگی کامل برای زندگی خارج رحمی پیدا کنند متولد می‌شوند، دچار مشکلاتی خواهند شد و به همین سبب به توجه خاص پزشکی و کمک فوری بعد از زایمان احتیاج دارند.

معلولیت‌های نوزادان نارس

اگر نوزاد هنگام تولد بسیار نارس است (پیش از هفته 26 بارداری به دنیا آمده) یا وزنش بسیار کم است (800 گرم یا کمتر) بیشتر ممکن است دچار معلولیت شدید شود. در مورد نوزادان بسیار نارس یا با وزن بسیار کم، ‌این معلولیت‌ها ممکن است رخ دهد: معلولیت ذهنی، فلج مغزی، نابینایی، ناشنوایی.

برخی از نوزادانی که با وزن بین 1500 تا 2500 گرم متولد می‌شوند، در مقایسه با نوزادان طبیعی بعدها دچار تفاوت در ضریب ‌هوش می‌شوند، اما این تفاوت‌ها معمولا کم است.

نوزادان نارسی که با وزن بالای 2500 گرم متولد می‌شوند، فقط در معرض خطر اندک معلولیت‌های رشدی هستند.

اقدامات پیشگیری‌کننده برای تولد نوزاد نارس و کم وزن

زایمان زودرس و نارسی نوزاد براحتی توسط مادر قابل کنترل و پیشگیری است. به‌طور مثال سبک زندگی مادر که شامل تغذیه، فعالیت‌های فیزیکی، مصرف سیگار، الکل، مواد مخدر، کنترل استرس و مراقبت از خود حتما باید اصلاح شود.

بارداری‌ها باید برنامه‌ریزی شده باشد و مادر سه ماه پیش از بارداری زیرنظر متخصص زنان یا ماما باشد.

مراقبت‌های بارداری به صورت دوره‌ای و منظم و اقدامات غربالگری و مشاوره‌های ژنتیک در صورت لزوم نیز اقدامات آزمایشگاهی و تصویربرداری (سونوگرافی، بیوفیزیکال و...) طبق نظر متخصص زنان انجام شود.

زایمان باید در بیمارستان مجهز صورت گیرد که در صورت وجود مشکل برای مادر و نوزاد، امکانات لازم برای نوزاد نارس فراهم باشد. / ضمیمه سیب

دکتر ناصر افضلیان، متخصص کودکان و نوزادان