اشتباه و ضعف تکنیک خلبان عامل سقوط هواپیما در فرودگاه مشهد
سازمان بازرسی کل کشور اشتباه و ضعف تکنیک خلبان را عامل سقوط هواپیما در فرودگاه مشهد اعلام کرد.
به گزارش فارس به نقل از روابط عمومی سازمان بازرسی کل کشور هیئت بازرسی فوق العاده از سانحه هواپیمای توپولف 154 شرکت هواپیمایی ایران ایرتور در مشهد که منجر به کشته شدن 28 نفر از هموطنان شد، علت «تامه حادثه اشتباه و ضعف تکنیک خلبان در محاسبات برای فرود آوردن هواپیما در فرودگاه مشهد» بوده است. متن گزارش به این شرح است:
محض وقوع سانحه مورخ 10 شهریور 1385 یک فروند هواپیمایی توپولف 154 شرکت هواپیمایی ایران ایراتور به دستور رئیس سازمان بازرسی کل کشور ، هیئتی مرکب از کارشناسان و بازرسان سازمان ماموریت یافتند تا موضوع را مورد بررسی و گزارش لازم را ارائه نمایند.
هیئت مذکور بلافاصله در محل وقوع سانحه حاضر گردیده و با معاینه محل و هواپیمای سانحه دیده و انجام تحقیقات مفصل از خدمه پروازی و عوامل فرودگاهی ، اعم از مراقبین پرواز و اعضای تیم امداد و نجات و همچنین مسئولان ذیربط در فرودگاه مشهد و شرکت هواپیمایی ایران ایراتور و انجام مصاحبه با شهود و نجات یافتگان از سانحه و برگزاری جلسات کارشناسی متعدد با اعضای کمیسیون بررسی و سوانح سازمان هواپیمایی کشوری ، مسئولان ذیمدخل در شرکت فرودگاههای کشور و با اخذ نظر و مصاحبه با کارشناسان کارخانه سازنده هواپیما و سازمان هواپیمایی کشوری روسیه و نیز تعدادی از معلمان خلبان روسی و ایرانی و کسب نظریات خبرگان صنعت هوانوردی کشور و بررسی سوابق فنی و قابلیت پروازی هواپیمایی مذکور و نیز سوابق آموزشی و عملیاتی گروه پروازی و صلاحیتهای پزشکی و مهارتهای شغلی خدمه پروازی و بررسی رویهها و دستور العملهای آموزشی و عملیاتی شرکت نامبرده و بهره برداری از نتایج باز خوانی و تجزیه و تحیل مضبوطات دستگاههای ثبت و ضبط اطلاعات پروازی F.D.R و C.V.R و عنایت به مقررات قانون هواپیمایی کشوری و کنوانسیونهای شیکاگو و ورشو و الحاقیههای بعدی آنها راجع به سلامتی پرواز هواپیماهای مسافربری و مسئولیت متصدیان حمل و نقل هوایی و بطور کامل انجام 1100 نفر - ساعت کار کارشناسی نتایج حاصله طی گزارش مسبوطی تهیه و ارائه شده است.
اینک خلاصه گزارش ، با حذف مسائل فنی و استدلال مربوط به استحضار هموطنان گرامی میرسد: هواپیمای توپولوف 154 ام که در اجاره شرکت هواپیمایی ایران ایرتور بوده است در سال 1988 میلادی ساخته شده و آخرین بار در تاریخ 28 مرداد 1385 (12 روز قبل از وقوع سانحه) در پایگاه تعمیراتی WARZ کشور روسیه تحت وارسی و چک دورهای مقرر قرار گرفت است و تائید قابلیت پرواز را از معاونت استاندارد پرواز سازمان هواپیمایی کشوری دریافت کرده است.
این هواپیما در زمان وقوع سانحه دارای 148 نفر مسافر و 11 خدمه پروازی بوده و در ساعت 13:44 مورخ 10 شهریور 1385 به هنگام فرودگاه بین المللی شهید هاشمی نژاد مشهد به علت خروج از پهنای باند پروازی و برخورد با HOOK BARRIER (مانع کناره باند) دچار سانحه منتهی به کشته شدن 28 نفر و مصدومیت 53 نفر از مسافران گردیده است. حسب بررسیهای انجام گرفته در زمان وقوع سانحه، مخاطرات ناشی از محیط عملیاتی از قبیل اوضاع جوی، تسهیلات و تجهیزات ناوبری و کنترل پروازی در وقوع سانحه مذکور نقشی نداشته است، لیکن علت اصلی و تامه وقوع سانحه ضعف تکنیک خلبان در فرود آوردن هواپیما در باند 14 چپ فرودگاه بوده است به این توضیح که اولا عدم توجه به ادامه پرواز از طریق طرح تقرب مربوط.
ثانیا: عدم اجرای مانور دوباره رفتن GO ARUND علیرغم اینکه هواپیما در ضلع آخر FIDAL در راستای محور طولی باند قرار نداشته است.
ثانیا9 تعجیل در فرود آوردن چرخ جلو هواپیما علاوه بر اینکه چرخهای اصلی به موازات خط مرکزی باند نبودهاند.
رابعا9 عدم استفاده به موقع از ترمزهای اضطراری هواپیما و قطع نکردن سوئیچ مربوط به فرمان هدایت سمتی چرخ هواپیما NOIS WHEEL STRRINS پس از خروج از باند.
خامسا9 تکمیل نکردن مجموعه اقدامات احتیاطی و تامینی لازم، بعد از اصابت به HOOK BARRIER به منظور کاهش صدمات بعدی تا زمان توقف کامل هواپیما، از قبیل خاموش کردن موتورها، قطع مدارات سوخت و برق هواپیما، منطبق با چک لیستهای مربوط.
گزارش هیئت بازرسی، دلالت دارد که عوامل دیگری نیز در ایجاد سانحه موثر بوده که در گزارش هیئت بازرسی، از آنها به عنوان (عوامل کمک کننده) معرفی شده ست؛ از جمله:
1- وجود نارساییهایی در دستور العملهای عملیاتی و نحوه آموزش در شرکت هواپیمایی ایران ایرتور.
2- ضعف مدیریت معاونت عملیات شرکت نامبرده.
3- عدم نظارت کافی معاونت استاندار پرواز سازمان هواپیمایی کشوری بر امور عملیاتی شرکت مذکور و فرودگاههای کشور.
گزارش بازرسان سازمان از حیث تعقیب کیفری به مرجع قضایی ذیصلاح ارسال خواهد شد و اشخاص ذی مدخل میباید پاسخگوی عملکرد خود باشند که میزان این مسئولیت در مرجع قضایی معین خواهد شد و نسبت به نواقص، معایب و نارساییهای موجود در نظام هوانوردی مربوط به شرکت مذکور و سایر دستگاههای مسئول منعکس خواهد گردید تا نسبت به رفع معایب اقدام نمایند.
هیئت بازرسی،در گزارش خود به عملکرد مطلوب سه نفر از خدمه پروازی که از خود شجاعت و دلسوزی لازم را در نجات سرنشینان هواپیمایی سانحه دیده معمول داشتهاند اشاره و پیشنهاد تقدیر برای آنان را ارائه کرده و از زحمات سایرین نیز که به نحوی از انحاء در امداد و نجات دخالت داشتهاند تقدیر و از عملکرد ضعیف ایمنی زمینی فرودگاه مشهد انتقاد و پیشنهاد لازم را ارائه کرده است.
سازمان بازرسی کل کشور با گرامی داشت خاطره قربانیان این سانحه و اظهار همدردی و تسلیت مجدد به خانواده آنان با پیگیری لازم تا حصول نتیجه نهایی این گزارش در مراجع قضایی و اداری کشور از متولیان حمل و نقل هوایی کشور میخواهد که در اعمال نظارتها دقت و سختگیری لازم را در جهت ارتقاء ایمنی پروازها و جلب اعتماد عمومی معمول دارند.
شرح گزارش هیئت بازرسی از این حادثه به همراه مستندات،از طریق پایگاه اطلاع رسانی سازمان بازرسی کل کشور WWW.136.IR اعلام خواهد شد.
