حسین کعبی: وقتی فیگو را در جام جهانی زدم....
مشاوره دارویی در داروخانهها تعطیل است
هفتهای نیست که در جراید کشور در خصوص دارو مطلبی چاپ نشود. یک روز دارو کمیاب است روز دیگر گران میشود. یک روز کیفیت داروهای ایرانی زیر سوال میرود و روز دیگر قاچاق دارو مطرح میشود. بدهی شرکتهای بیمه به داروخانهها سوژه یک روز است و روز بعد بحث حق فنی مطرح میشود.
دارو از مهمترین کالاها در تجارت امروزی بشر به لحاظ اثرگذاری آن بر سلامت انسان است. تقریبا همه خانوادهها به طور روزانه دارو مصرف میکنند. هر بیماری وقتی به پزشک مراجعه میکند، از پزشک خود انتظار دارد برایش دارو تجویز کند. اگر چه این انتظار کاملا غلط است، ولی به عنوان یکی از واقعیتهای نظام سلامت کشورمان مطرح است. سالانه میلیونها دلار صرف خرید انواع مواد اولیه و جانبی لازم برای ساخت و تهیه دارو میشود؛ ولی با وجود تمامی برنامهریزیهای به عمل آمده، هنوز هم دارو در کشور مسالهساز میشود.
داروساز یا داروفروشی
بسیاری از مردم بر این باورند که با گرفتن دارو کار آنها در داروخانه پایان یافته است و انتظار دیگری از مسوولان داروخانه ندارند، در حالی که این طور نیست. گرفتن اطلاعات دارویی در خصوص نحوه کاربرد داروها و عوارض آنها و اثربخشی آنها از حقوق اولیه بیمار است که متأسفانه بیماران با این حقوق آشنایی ندارند و در داروخانههای کشور نیز این اطلاعات کمتر عرضه میشود.
در حقیقت داروخانهها تنها مکانی برای عرضه دارو نیستند بلکه محل ارائه خدمات دارویی محسوب میشوند.
از سالها پیش داروسازان از واگذاری مجوز تاسیس داروخانه به افراد غیر علمی گله داشتند و معتقد بودند غیرداروسازان، صلاحیت تاسیس و اداره داروخانه را ندارند. از سوی دیگر، سالهای سال است که گفته میشود لازم است جامعه پزشکی و بیماران از مضرات تجویز و مصرف غیرمنطقی داروها و هزینههای اقتصادی ناشی از آن برای نظام سلامت کشور آگاه باشند. این امر موجب گشت وزارت بهداشت اقدام به تعیین ضابطه برای تاسیس داروخانه نماید.
طبق ماده 20 نظام دارویی کشور، تشخیص صلاحیت افراد برای تاسیس موسسات پزشکی از جمله داروخانه به عهده کمیتهای تخصصی مستقر در وزارت بهداشت است. براساس این ضابطه، برای تاسیس داروخانه، دکتر داروساز باید ابتدا مسوول فنی داروخانه معرفی میکرد و تا صلاحیت متقاضی تاسیس و مسوول فنی مورد بررسی و تایید قرار نمیگرفت، مجوز تاسیس داروخانه صادر نمیشد.
در مقابل این خدمات از جمله نحوه مصرف، نگهداری و چگونگی مصرف هر دارو، داروسازان حق فنی دریافت میکنند و در واقع آنها موظف به مشاوره دارویی به مردم هستند. داروسازان همواره از نرخ پایین حق فنی دارو شکایت دارند و معتقدند با میزان تعرفههای تعیین شده، حتی هزینههای داروخانهها تامین نمیشود. این در شرایطی است که کمتر لزوم ارائه خدمات جانبی مانند مشاوره دارویی در داروخانهها احساس میشود.
اما سوالی که مطرح است این است که آیا واقعا در قبال این حق فنی مشاورهای به بیمار داده میشود؟ پاسخ این سوال را هر کس که یکبار هم به داروخانه مراجعه کرده باشد به آسانی میتواند بدهد.
قاچاق دارو
دارو به عنوان یک نیاز اساسی همگانی، یک کالای استراتژیک و یک محصول مشمول یارانه در کشورمان، از ارزش و اهمیت ویژهای برخوردار است. در حال حاضر داروهای یارانهای با قیمتی بسیار پایینتر از قیمت بینالمللی در بازار کشور عرضه میشوند و این امر سبب شده به علت تفاوت قیمت دارو در داخل و خارج از کشور، دارو از کشور به صورت قاچاق خارج شود و با وجود واردات دارو بیش از نیاز واقعی در برخی از موارد دسترسی بیماران به داروهای مورد نیاز با مشکل مواجه است. مسوولان اجرایی اظهار میکنند که بیش از 25 سال است به منظور کنترل دقیق در توزیع و جلوگیری از قاچاق، این داروها در مراکز خاصی نظیر داروخانههای کانون هموفیلی، مرکز پیوند کلیه، داروخانههای دانشکده داروسازی تهران، جمعیت هلال احمر و برخی داروخانههای منتخب خصوصی توزیع میشود؛ ولی این مراکز عملا نتوانستهاند اقدام موثری در زمینه کنترل و نظارت دقیق بر تجویز متناسب با نیاز، جلوگیری از تهیه نسخههای جعلی، ممانعت از تحویل دارو به صورت تکراری و نهایتا جلوگیری از قاچاق داروها
انجام دهند.
روشهای اجرایی نامناسب، فقدان بانک اطلاعاتی از مصرف کنندگان و حتی توزیع کنندگان، فقدان نظارت موثر، دستاوردهای وسوسهانگیز و نسبتا راحت قاچاق دارو، پویا نبودن صنعت دارویی داخل کشور، فقدان سازوکارهای اجرایی انعطافپذیر در وزارتخانههای متولی این امر، آمادگی نداشتن و کندی سازمانهای اجرایی در ایجاد پدیده قاچاق داروهای مشمول یارانه نقش دارند. اما نبود عزم جدی در مبارزه با قاچاق این داروها از اهمیت قابل ملاحظهای برخوردار است.
آنچه اخیرا مطرح شده است و در نوع خود جالب است پدیده قاچاق داروهای ایرانی به ایران است. چندی پیش دکتر سیدحمید خویی، رئیس انجمن علمی داروسازان ایران از پدیده قاچاق داروهای ایرانی به ایران خبر داد و گفت: با توجه به اینکه داروهای ایرانی با قیمتهای بسیار پایین به کشورهای مجاور صادر میشوند و از آنجا که قیمت آنها در این کشورها بسیار پایینتر از داخل است، سودجویان این داروها را مجددا به خود ایران قاچاق میکنند.
البته معاون غذا و داروی وزارت بهداشت معتقد است قاچاق داروهای ایرانی به ایران موضوع چندان مطرحی نیست و تنها ممکن است به میزانی محدود به کشور افغانستان مربوط باشد.
دکتر شیبانی، رقابت در بازار دارویی کشور را مناسب ندانسته و میگوید: متاسفانه شرکتهای داروسازی که دارو را به افغانستان صادر میکنند در آن بازار هم به نوعی به رقابت افتادهاند و همین امر ممکن است پس از صادرات دارو به قاچاق محدود داروی ایرانی به ایران منجر شود.
مشکل نسخهها
مشکل نسخهها در کشور تنها به بدخطی پزشکان برنمیگردد بلکه زیاد نوشتن و بد نوشتن نیز در آنها دیده میشود. بسیاری از مردم به دلایل مختلف تنها راه درمان را استفاده از دارو میدانند و حتی در پارهای اوقات آن را محدود به مصرف شکل خاصی از دارو، مثلا داروی تزریقی میدانند.
این افراد در مراجعه به پزشک درخواست داروی تزریقی میکنند، یا از پزشک درخواست داروهای خاصی را میکنند که به تشخیص خودشان برای درمان آنها مؤثر است. طبیعی است که این نوع تفکر و این روش مقابله با بیماری، پزشک را وادار به نوشتن اقلام زیادی دارو مینماید که مسلماً در افزایش مصرف دارو نقش عمدهای دارد.
در سال 88 اطلاعات 63 میلیون نسخه تجویز شده در کشور جمعآوری شد. میانگین اقلام دارویی تجویزی پزشکان در این سال 22/3 قلم بوده است.این عدد نسبت به چند سال قبل که 5 قلم بود، میانگین معقولی محسوب میشود.بر اساس این مطالعه آنتیبیوتیکها و داروهای تزریقی به ترتیب پرمصرفترین داروهای تجویز شده در سال گذشته بود. طی سال گذشته 3/50 درصد بیماران داروهای آنتی بیوتیک و 9/43 درصد بیماران داروهای تزریقی دریافت کردهاند. همچنین 21/25 درصد بیماران، دریافت کننده داروهای کورتیکواستروئید بودهاند.
ارسال گزارش عملکرد برای پزشکان از سیاستهای برنامه بررسی و پایش نسخ پزشکان بود و با توجه به توسعه فعالیت کمیتههای ترویج تجویز و مصرف منطقی دارو در دانشگاههای علوم پزشکی، سال گذشته 27 هزار پزشک عملکرد نسخه نویسی خود را دریافت کردند.
قانون قدیمی
قوانین فعلی امور پزشکی ـ دارویی کشور در سال 1334 شمسی تصویب شده است. قابل انتظار است که اجرای این قانون پس از گذشت نیم قرن مشکلاتی را به همراه داشته باشد. نمونه آن مشکلی است که در داروخانهها ایجاد شده است. دیوان عدالت اداری با استناد به این قانون هر فردی را مجاز به تاسیس داروخانه میداند و واگذاری مجوز تاسیس داروخانه به غیر داروسازان را نیز قانونی اعلام کرده است. حق فنی مشکل دیگری است که در این چند سال داروخانهدارها را با چالشهایی مواجه کرده است.
خوشبختانه طرح «مقررات امور پزشکی، دارویی و مواد خوردنی، آشامیدنی، آرایشی و بهداشتی» که توسط جمعی از نمایندگان محترم به مجلس ارائه شده است، درصدد تجمیع قوانین موجود است که نام آنها در عنوان طرح آمده است. زیرا این قوانین به چهار تا پنج دهه پیش مربوط میشوند و اگرچه طی این سالها بارها مورد اصلاح قرار گرفتهاند، لیکن به دلیل تغییرات اجتماعی و همچنین پیشرفتهای علوم و فناوری دیگر پاسخگو نیستند و اصلاح آن ضروری است. امید است با اصلاح دقیق و منطقی این قانون مشکل دارو و داروسازان نیز مرتفع شود.
نقش فراموش شده
سالهاست که در کشورهای پیشرفته جهان، نقش داروساز از تهیهکننده و فروشنده دارو به عرضهکننده خدمات فنی و حرفهای تخصصی در زمینه دارو تغییر یافته است. این تحول موجب شده داروسازان به عنوان یک عنصر اصلی و نه حاشیهای تیم سلامت شناخته شوند زیرا آنان همچون همکاران پزشک خود ارائه خدمت میکنند و دیگر تنها فروشنده کالا نیستند.
بهنظر میرسد در کشور ما نیز داروسازان از ظرفیتهای لازم برای چنین کاری برخوردار باشند که البته اینکار نیاز به عزم خود داروسازان نیز دارد. برخی از داروسازان کشور ما که در داروخانه مشغول به کار هستند، به کسب درآمد از محل فروش دارو راضی هستند و نیازی نمیبینند خود را درگیر ارائه خدمات کنند و البته به عنوان حق فنی درآمد حاصل از خدمت ارائه نشده را نیز دریافت میکنند.
شاید هنوز بستر فرهنگی و سازوکارهای قانونی لازم برای کسب درآمد داروسازان از محلهایی نظیر ارائه آموزشها و مشاورههای تخصصی به بیماران و اعضای تیم سلامت در رابطه با مصرف موثر و ایمن دارو و راهنمایی بیماران فراهم نشده باشد، اما تا خود داروسازان نخواهند هرگز این اتفاق رخ نمیدهد.
علی اخوان بهبهانی / جام جم
گفت و گو
