نسخه‌ای ناخوانا برای پزشکان عمومی

این دستورالعمل که بیست و یکم مرداد به امضای وزیر بهداشت رسید با عنوان توانمندسازی علمی و حرفه‌ای طب عمومی به دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور ابلاغ شده است و در ماده یک این دستورالعمل تاکید شده که معاونت آموزشی وزارت بهداشت موظف است با کسب نظر از معاونت‏های درمان و بهداشت تغییرات لازم در محتوای آموزشی دوره پزشکی عمومی را با محوریت ارائه خدمت در قالب پزشک خانواده را اعمال کند.

براساس این ابلاغیه، برنامه‌های آموزشی جدید برای پزشکان عمومی از ابتدای سال تحصیلی 93 ـ 92 لازم‏الاجرا خواهد بود و در این طرح قرار است که پزشکان عمومی با طی کردن دوره‌های تکمیلی، به کمک بیماران مناطق محروم بیایند؛ بیمارانی که بسختی می‌توانند در محل زندگی‌شان به پزشک متخصص دسترسی داشته باشند.

این دستورالعمل، به دلیل شفاف نبودن مفاد آن، نظر موافق و مخالف گوناگونی را برانگیخته است؛ طوری که موافقان این دستورالعمل، آن را گامی مثبت برای در اختیار قرار گرفتن خدمات تخصصی پزشکی به مردمان مناطق محروم می‌دانند، اما مخالفان بر این باورند که با ابلاغ این دستورالعمل، بین وظایف پزشکان عمومی و متخصص، تداخل و موازی‌کاری ایجاد می‌شود.

در واقع، شاید نیت ابتدایی برای ابلاغ این دستورالعمل، نیتی خیرخواهانه و در راستای حمایت از بیماران مناطق محروم بوده است، اما به دلیل این ‌که در این دستورالعمل، به طور دقیق به حدود و وظایف پزشکان عمومی و متخصص در حوزه درمان بیماران مناطق محروم اشاره نشده است، بیم آن می‌رود که موازی‌کاری در روند درمان بیماران این مناطق ایجاد شود، در حالی که شاید اگر این دستورالعمل پخته‌تر، غیراورژانسی و با کار کارشناسی بیشتری تدوین می‌شد؛ هر دو گروه پزشکان عمومی و متخصص نسبت به ابلاغ این دستورالعمل، اختلاف‌نظر جدی نداشتند.

در صورت نظارت دقیق، مفید است

پررنگ‌ترین دلیل موافقت برخی سیاستگذاران حوزه بهداشت و درمان با اجرای این طرح، حمایت از شهروندان مناطق محرومی است که گاه برای دسترسی به پزشک متخصص، کیلومترها راه را طی می‌کنند.

احمد آریایی نژاد، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، ضمن دفاع از طرح جدید وزارت بهداشت به جام‌جم می‌گوید: بسیاری از متخصصان ما دوست ندارند در مناطق محروم خدمت کنند و ما هم که نمی‌توانیم به زور آنها را مجبور به کار در این مناطق بکنیم؛ در عین حال، دسترسی مردمان مناطق محروم نیز به خدمات تخصصی پزشکی بسیار محدود است و گمان می‌کنم که با اجرای این طرح، مشکلات این گروه از شهروندان کمتر می‌شود.آریایی‌نژاد مصرانه تاکید دارد که برای جواب دادن این طرح، حتما باید نظارت‌های بیشتر و دقیق‌تری بر اعمال این گروه از پزشکان عمومی اعمال شود تا این طرح به هرز نرود.

بحث دیگری که این نماینده مجلس در موافقت با این طرح اظهار می‌کند، بحث کم رنگ شدن مدرک گرایی است و این‌که با ابلاغ این دستورالعمل، پزشک عمومی بدون داشتن مدرک تخصص و با فراگرفتن دوره‌های آموزشی و عملی، قادر خواهد شد به هموطنان مناطق محروم کمک کند.

 انجام رادیولوژی از سوی پزشکان عمومی فقط در مناطق محروم

پیش از این نیز وزارت بهداشت برای پزشکان عمومی که در مناطق محروم فعالیت می‌کنند، مجوز انجام رادیولوژی را صادر کرده بود و در واقع، ابلاغ این دستورالعمل تازه که در بند «ج» ماده 2 آن، به پزشکان عمومی مجوز رادیوگرافی و سونوگرافی داده شده است، به نوعی تکمیل‌کننده تصمیم چند هفته قبل وزارت بهداشت به حساب می‌آید.

البته دکتر جلال جلال‌شکوهی، رئیس انجمن رادیولوژی ایران در گفت‌وگو با جام‌جم امیدوار است مدیریت جدید وزارت بهداشت، این ابلاغیه را لغو کند و تاکید می‌کند مگر می‌شود پزشک عمومی با سه ماه دوره دیدن بتواند فعالیت تخصصی پزشکی و رادیولوژی انجام دهد و اصلا اگر قرار‌است پزشک عمومی جای متخصص را بگیرد، پس چرا این همه هزینه برای آموزش پزشکان متخصص شده است.

با وجود مخالفت‌های چند هفته‌ای رادیولوژیست‌ها، وزارت بهداشت بارها اعلام کرده است که این طرح فقط در مناطق محروم اجرا می‌شود، اما در شهرهای بزرگ که مردم براحتی به رادیولوژیست‌ها دسترسی دارند، چنین اختیاری به پزشکان عمومی داده نمی‌شود.

طرح باید مدیریت شود

در ماده 3 این دستورالعمل، حد و حدود فعالیت‌های تخصصی پزشک عمومی یادآوری شده و آمده است «پزشک عمومی می‌تواند هر اقدامی را که در آن مهارت و تبحر کافی دارد، برای بیماران و مراجعان انجام دهد و در صورتی که مرتکب کوتاهی یا قصور شود، پاسخگو خواهد بود. ملاک مهارت و تبحر نیز علاوه بر توانایی‏ پزشک، سرفصل‏ها و حیطه آموزشی است که در طول مدت تحصیل یا متعاقب آن طی دوره‏های تکمیلی معتبر فراگرفته و گواهی آن را اخذ نموده باشد.»

همان‌طور که مشاهده می‌شود در صورت اجرای ماده 3 این دستورالعمل، پزشک عمومی می‌تواند این دوره‌های تکمیلی را به‌عنوان دوره معتبر پزشکی به حساب آورد و با تکیه و استناد به این ماده قانونی، به درمان‌های تخصصی بپردازد.

دکتر ایرج خسرونیا، رئیس انجمن متخصصان داخلی، این موضوع را چالش احتمالی این دستورالعمل تازه می‌داند و به جام‌جم می‌گوید: احتمال این‌که مطابق این دستورالعمل، برخی پزشکان عمومی به انجام درمان‌های تخصصی خارج از حیطه توانایی‌شان بپردازند، وجود دارد و به همین دلیل نیز دور از ذهن نیست که در صورت مدیریت نشدن تبعات احتمالی، حجم شکایت‌های مردمی از پزشکان عمومی در دادگاه‌ها بالاتر برود.

خسرونیا از زاویه دیگری هم به این طرح نگاه می‌کند و معتقد است این طرح اصلا در شهرهای بزرگ جواب نمی‌دهد و در این شهرها حتی اگر پزشک عمومی، دوره‌های تکمیلی را هم بگذراند، باز هم مردم ترجیح می‌دهند به پزشک متخصص مراجعه کنند.

هدف؛ دسترسی مناطق محروم به خدمات تخصصی

بدیهی است بسیاری از پزشکان عمومی، مدافع این دستورالعمل جدید وزارت بهداشت باشند، اما دکتر علی سجادی، مشاور وزیر سابق بهداشت در امور پزشکان عمومی که در تنظیم و ابلاغ این دستورالعمل، نقش اساسی داشته است به جام‌جم می‌گوید: هدف ما در این ابلاغیه به طور مستقیم، حمایت از پزشکان عمومی نیست، بلکه هدف اصلی ما، حمایت از مردم است. یعنی می‌خواهیم در مناطق محرومی که دسترسی مردم به پزشکان متخصص محدود است، هزینه‌های مراجعه مردم به پزشکان متخصص را کم کنیم.

البته در ماده 4 این دستورالعمل ذکر شده است که پزشکان عمومی برای انجام اعمال تخصصی، کسری از تعرفه درمان‌های تخصصی را دریافت می‌کنند و در حقیقت این گونه نیست که پزشکان عمومی با طی کردن این دوره‌های تکمیلی، مبلغی بر‌حق ویزیت بیماران اضافه نکنند، اما سجادی این افزایش مبلغ دریافتی از بیماران را طبیعی می‌داند و تاکید دارد که باید معیار هزینه‌های درمان، نوع خدمت درمانی ارائه شده به بیمار باشد، نه این‌که چه کسی این خدمت را ارائه کرده است.

علاوه بر ماده‌4 این دستورالعمل، می‌توان گفت که بیشترین حجم انتقادها روی بند «ب» و «ج » ماده 2 این دستورالعمل متمرکز شده و در این بندها آمده است که پزشکان عمومی می‌توانند با تقویت دانش‌ عمومی به درمان بیماری‌های تخصصی مثل «دیابت، پرفشاری خون، چاقی، پوکی استخوان، بیماری‌های شایع روانپزشکی، بیماری‏های بومی منطقه‏ ای، فوریت‌ها و اورژانس» اقدام کنند.

سجادی تاکید دارد که مجوز درمان این بیماری‌ها به شرطی به پزشک عمومی داده می‌شود که شبکه بهداشت و درمان هر منطقه از کشور بر اساس نیازهای آن منطقه، مجوز درمان را صادر کند و در غیر این صورت پزشک عمومی حق ندارد بدون اجازه از این شبکه‌ها، خودسرانه به اقدام‌های درمانی بپردازد.

اما دکتر محمدرضا کلانتر معتمدی، رئیس انجمن جراحان عروق ایران در گفت‌وگو با جام‌جم می‌گوید حتی اگر مجوز این کار هم داده شود، اما پزشک عمومی توانایی و تخصص لازم برای درمان‌های تخصصی را نداشته باشد، هم پزشک عمومی و هم بیماران از این موضوع متضرر می‌شوند و احتمال سوءاستفاده از این شرایط وجود خواهد داشت، بنابراین بحث نظارت بر اجرای درست این طرح، بسیار حیاتی است.

توزیع ناعادلانه پزشکان متخصص در کشور

براساس قوانین فعلی، پزشکانی که دوره دستیاری‌شان را تمام می‌کنند و به اصطلاح متخصص می‌شوند، اجباری است که قبل از فعالیت در شهرهای بزرگ، دوره طرح خود را در مناطق محروم بگذرانند.

حال این سوال پیش می‌آید که در چنین شرایطی چه اجباری وجود دارد پزشکان عمومی نیز در مناطق محروم، مجوز درمان‌های تخصصی داشته باشند.

مشاور وزیر بهداشت در امور پزشکان عمومی در پاسخ به این پرسش خاطرنشان می‌کند تعداد پزشکان متخصص کشور ما کمتر از نیازهای درمانی همه شهروندان است و حتی در برخی رشته‌های تخصصی، زیر هزار پزشک متخصص در کشور داریم.

با توجه به این‌که عمده دلیل وزارت بهداشت برای اجرای این دستورالعمل، کمبود پزشکان متخصص در مناطق محروم کشور اعلام شده است، به نظر می‌رسد جدای از اجرای این طرح، افزایش تعداد پزشکان متخصص برای رفع نیازهای درمانی همه شهروندان، اعطای مشوق‌های چشمگیر به پزشکان متخصص برای فعالیت در مناطق محروم و مدیریت قاطع بر توزیع عادلانه پزشک متخصص در سراسر کشور، راه‌حل مطمئن‌تر و پایدارتری برای کمک به بیماران مناطق محروم باشد.

استدلال‌ها درباره مبهم بودن طرح تازه

* دکتر سیاوش بیرانوند، معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی لرستان ضمن انتقاد از دستورالعمل تازه وزارت بهداشت، تاکید می‌کند: این طرح برای 25 یا 30 سال پیش که تعداد پزشکان متخصص در کشور کم بود، جواب می‌داد، اما نه برای این دوره که تعداد متخصصان ما در کشور، شرایط بحرانی ندارد؛ به نظرم به جای این کار بهتر است نحوه توزیع پزشک متخصص در کشور عادلانه شود.

وی خاطرنشان می‌کند: امکان ندارد پزشک عمومی با یک دوره چند ماهه بتواند خدمات تخصصی مطلوبی به بیماران ارائه دهد و این طرح یک برگشت به عقب اساسی در حوزه بهداشت و درمان است.

* دکتر شهرام رفیعی، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور و معاون سابق بهداشت و درمان استان خوزستان نیز ابلاغ این دستورالعمل را مبهم می‌داند و می‌گوید: ابلاغ این دستورالعمل مبهم است و ریسک آن هم خیلی بالاست، زیرا معمولا دوره‌های بازآموزی ما شامل آموزش‌های نصفه و نیمه می‌شود که نمی‌تواند در جهت ارتقای طب عمومی باشد.

رفیعی معتقد است که اولویت اول بهداشت و درمان کشور، اجرای دقیق طرح پزشک خانواده است که با کمک آن بسیاری از مشکلات درمانی کشور حل می‌شود؛ وگرنه با این طرح‌های مبهم نمی‌توان انتظار نتیجه‌ای روشن داشت.

* دکتر محسن انتشاری، پزشک عمومی که در مناطق محروم استان اردبیل فعالیت کرده است، تاکید می‌کند: این طرح باید کنترل شده و با نظارت زیاد انجام شود و در غیر این‌صورت، تبعات منفی آن بیشتر از تبعات مثبت آن خواهد بود.

وی با اشاره به این‌که در مناطق محروم، دسترسی مردم به پزشکان متخصص بسیار دشوار است، یادآور می‌شود: این طرح می‌تواند به نفع مردمی باشد که از امکانات درمانی تخصصی بی‌بهره‌اند، اما باید مشوق‌هایی به متخصصان هم اعطا شود تا آنها برای رفتن به مناطق محروم، تمایل داشته باشند.

امین جلالوند - گروه جامعه