پرشکان علیه کارتخوان!

استعفای سیدحسن قاضی‌زاده هاشمی
-وزیر سابق بهداشت - و آمدن سعید نمکی به وزارتخانه بهداشت و درمان می‌توانست مثل خیلی از رفت و آمدهای دیگر وزرا باشد با همان فرمول همیشگی؛ تشکر از کارکرد وزیر پیشین و رفتن به همان راه سابق. اما نشستن سعید نمکی بر کرسی وزارت بهداشت جمله تازه‌ای را وارد ادبیات این حوزه کرد.
در همان روزهای آغازین وزارت،‌ او از «امضاهای طلایی در سازمان غذا و دارو» یاد کرد و از فساد در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی پرده برداشت. حتی تا اینجای کار هم می‌توانست این واکنش‌ها طبق همان فرمول همیشگی جا‌به‌جایی وزرا تلقی شود، افشاگری حالا اتفاقی معمولی در این رفت وآمدها شده است، اما موضوع فساد سازمان یافته در حوزه دارو شد ترجیع‌بند حرف‌ها و سخنرانی‌های وزیر تازه. «گم شدن یک‌میلیارد و ۳۰۰ میلیون یورو ارز رسمی کشور در حوزه تجهیزات پزشکی»، «عمل نکردن ده شرکت واردکننده تجهیزات پزشکی ارزبگیر به تعهدات‌شان» و البته «واردات مفتول برق به جای استنت قلب» در یک بازه کوتاه زمانی، افشاگری‌های عجیب و مهمی به نظر می‌رسید. البته که در این میان، برخورد و بازداشت‌هایی هم صورت گرفت تا وزیر بهداشت که از رخنه موریانه فساد به ساختار کشور حرف زده بود بگوید این برخوردها را «به فال نیک گرفته و امیدوار است اثراتش را ببینیم.»
درآمد هر پزشک 2 میلیون و 600 هزار تومان!
موضوع مالیات پزشکان هم امسال از آن دسته خبرهای داغ بود. البته که این موضوع مربوط به امسال نیست و چند سال است که پیرامون این موضوع حرف و حدیث بسیاری است. داغ شدن مالیات پزشکان امسال از گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس آغاز شد. بهمن سال گذشته این مرکز آمار و ارقامی را درباره فرار مالیاتی پزشکان عنوان و اعلام کرد که مالیات پزشکان 6800میلیارد تومان است که بخشی از آن پرداخت نشده و فرار مالیاتی محسوب می‌شود. البته که این موضوع با واکنش وزیر بهداشت رو‌به‌رو شد و رئیس‌کل سازمان نظام پزشکی کشور هم اعلام کرد که این آمار مبنای درستی نداشته و حتی کار به جایی رسید که خود مرکز پژوهش‌ها و نمایندگان سازمان امور مالیاتی هم اعداد و ارقام اعلام شده را تکذیب کردند! اما ماجرای مالیات پزشکان تمام نشد. این موضوع حتی به شبکه‌های اجتماعی هم کشیده شد و هشتگ‌هایی باموضوع مالیات پزشکان ساخته شد. حتی اگر آمار مرکز پژوهش‌ها هم توسط خودشان تکذیب شود این جمله سیاوش غیبی‌پور، نماینده شورای حل اختلاف مالیاتی سازمان امور مالیاتی تهران هنوز تکذیب نشده است. او سال گذشته به ایلنا از فرار مالیاتی 80درصدی پزشکان خبر داده و گفته است طبق آمار رسمی، مجموع مالیاتی که پزشکان در سال 96 پرداخت کرده‌اند ۱۵۰میلیارد تومان بوده، در حالی ‌که مقدار مالیات تخمینی آنها 700میلیارد تومان است.
رقم اعلام شده یعنی 700 میلیارد تومان هم البته که با واقعیت همخوانی ندارد؛ چرا که در این صورت با احتساب میانگین مالیات 20درصد، مجموع درآمد سالانه پزشکان برابر 3500میلیارد تومان خواهد بود و با در نظر گرفتن تعداد پزشکان فعال کشور که برابر 110 هزار نفر است، درآمد ماهانه هر پزشک 6/2 میلیون تومان می‌شود که با واقعیات همخوانی ندارد.
تعیین ضرب‌الاجل و آموزش به پزشکان
ادامه ماجرای فرار مالیاتی پزشکان به تصویب دو‌مصوبه مرتبط با پزشکان در مجلس انجامید. مصوبه‌ای معطوف به دو نکته، اولی الزام پزشکان به نصب پایانه فروشگاهی (کارتخوان) در مطب‌ها و دیگری هم کسر ۱۰ درصد از حق‌الزحمه آنها از سوی مراکز درمانی به عنوان مالیات. همین مصوبات هم مخالفان و موافقانی را به‌همراه داشت، بسیاری معتقد بودند الزام همه پزشکان به این مصوبه بیشتر به ضرر پزشکان بخش دولتی است که اتفاقا مالیات‌شان را به‌طور دقیقی پرداخت می‌کنند، چرا که پیش از دریافت حقوق، این مالیات از حقوق‌شان کسر می‌شود. از سوی دیگر سازمان نظام پزشکی هم اعلام کرد که «نباید به دلیل تخلف عده‌ای قلیل جامعه پزشکی را از سایر اصناف جدا کرد.» راه‌حل سازمان امور مالیاتی اما ساده بود. این سازمان چندی پیش ضرب‌الاجلی را برای پزشکان جهت نصب کارتخوان در مطب‌هایشان تعیین کرد و قرار شد تا تاریخ ۳۱ مرداد (امروز) همه پزشکان در مطب‌هایشان کارتخوان بگذارند. اولین واکنش به این ضرب‌الاجل از سوی دندانپزشکان بود؛ واکنشی که طی یک نامه به نظام پزشکی خواسته بود زمان این ضرب‌الاجل را تغییر دهد! دومین واکنش اما جالب توجه و البته عجیب‌تر است. این بار سازمان نظام پزشکی در نامه‌ای که تاریخ 26مرداد دارد به رئیس سازمان امور مالیاتی کشور نوشته است: «پزشکان برای استفاده از کارتخوان نیاز به آموزش دارند و تا برگزاری آموزش، ثبت کارتخوان را به عقب بیندازید»! این‌که استفاده از کارتخوان برای یک پزشک نیاز به چه آموزشی دارد باید رئیس سازمان نظام پزشکی پاسخ دهد، اما در این میان شیطنت‌هایی هم صورت گرفته است. یکی از این شیطنت‌ها در گیر و دار ضرب‌الاجل سازمان امور مالیاتی پیشنهاد برخی از خیریه‌ها به پزشکان برای اجاره دستگاه کارتخوان آنهاست. از آنجا که خیریه‌ها معاف از مالیات هستند برخی از آنها به پزشکان پیشنهاد می‌کنند تا کارتخوان آنها را اجاره کنند تا در ازای پرداخت رقمی بابت این اجاره، از پرداخت مالیات معاف باشند!
چالش تکراری کمبود پزشک
چالش تکراری دیگر این حوزه مربوط به کمبود پزشک است. در این چالش هم تناقض‌های بسیاری دیده می‌شود. همین چند روز پیش وقتی از گرایش داوطلبان کنکور به رشته تجربی می‌گفتیم بسیاری معتقد بودند که این گرایش غیر‌عادی است، چرا که بازار کار پزشکان اشباع شده است و کشور نیازی به این همه پزشک ندارد. اما وقتی آمارهای وزارت بهداشت را رصد کنید متوجه می‌شویم که اتفاقا کمبود پزشک در ایران خیلی هم جدی است. همین چند وقت پیش ایرج حریرچی، معاون کل وزارت بهداشت در گفت‌وگوی با ایسنا اعلام کرد که در حال حاضر در کشور شاخص تعداد پزشک عمومی، متخصص و دندانپزشک 6/1 به ازای هر هزار نفر جمعیت است. این درحالی است که کف مورد نیازمان در این زمینه 5/2 نفر به ازای هر هزار نفر است. طبیعی است که چاره کار افزایش طرفیت دانشگاه‌ها برای تربیت پزشکان باشد. در این میان هم برخی هم معتقد بودند پزشکان در راستای حفظ منافع و بازار خود، اجازه افزایش ظرفیت‌های پزشکی را نمی‌دهند، اما همین افزایش ظرفیت برای تربیت پزشک هم مخالفانی داشت، مهم‌ترینش: «سازمان نظام پزشکی»! سازمان نظام پزشکی در پاسخ به چنین اظهاراتی اعلام کرد که افزایش ناگهانی و بدون بررسی کارشناسی ظرفیت‌های پزشکی منجر به اُفت کیفی آموزش شده و در نهایت کیفیت ارائه خدمات درمانی به مردم را تحت تاثیر قرار می‌دهد. وزیر بهداشت هم البته به صورت ضمنی در دسته مخالفین قرار گرفت و از اساس ریشه کمبود پزشک را در «توزیع ناعادلانه» آنها در کشور دانست.
البته ناگفته نماند که افزایش ظرفیت پزشکان در یک بازه ده ساله تا حدودی محقق شد، چرا که تعداد دانشجویان پزشکی در سال ۸۸، تعداد ۲۲هزار و ۳۸۱ نفر بوده است، اما در سال ۹۷، ۴۸هزار و ۵۹۶ دانشجوی پزشکی فقط در بخش دولتی داشته‌ایم. ماجرای کمبود پزشک البته که یک‌حلقه مفقوده مهم دیگری دارد و آن هم مهاجرت پزشکان به خارج از کشور است.

ضرر میلیاردی پزشکان مهاجر

همین دیروز مسعود قاسمی، رئیس انجمن آترواسکلروز ایران که در افتتاحیه کنگره تازه‌های قلب و عروق در برج میلاد تهران سخن می‌گفت، آماری از مهاجرت پزشکان ارائه داد. آن‌طور که او اعلام کرده است «در حال حاضر شاهد مهاجرت پزشکان به خارج از کشور هستیم، به طوری که در سال، ۳۵۰ پزشک عمومی و ۳۰۰ پزشک متخصص مهاجرت می‌کنند.» این آمار وقتی جالب توجه است که بدانیم برای تربیت هر پزشک بیش از 700میلیون تومان هزینه می‌شود. دوباره چاره کار برای پر کردن این خلأ به سوی افزایش ظرفیت پزشکی در دانشگاه‌ها عنوان شده است. البته در این میان هستند افرادی که معتقدند به جای تربیت بیشتر پزشکان (که ضمانتی برای عدم مهاجرت آنها هم نیست) باید به دلایلی اجتماعی و سیاسی این مهاجرت‌ها پرداخت. این‌که شرایطی را فراهم کرد که آنها ترجیح بدهند در کشور خودشان بمانند و فعالیت کنند. البته که یکی از دلایل مهم این مهاجرت نه آن دلایلی اجتماعی و سیاسی که بحث درآمد پزشکان بیرون از ایران است؛ چرا که اگر با افزایش بی‌رویه و بدون پشتوانه تعداد پزشک، سطح درآمد روزبه‌روز کاهش یابد، نه‌تنها توفیقی در حل مشکل کمبود پزشک نخواهیم داشت، بلکه پزشکان بیشتری به مهاجرت به کشورهایی که درآمد بالاتری برایشان دارد، روی می‌آورند.

میثم اسماعیلی
جامعه