ادغام سازمان های بیمه گر با کدام منطق ؟

در اولین بررسی آسیب شناسانه در حوزه سلامت به تبیین نقطه نظرات وزیر محترم بهداشت که در همایش هفتاد و هشتمین اجلاس روسای دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور، ۳ و ۴ اسفند ماه ایراد شده، خواهیم پرداخت. از دیدگاه وزیر محترم، مشکلات حوزه سلامت در این سه حوزه قابل بررسی می باشد:
الف) مدیریت و ساختار
ب) منابع
ج) تولیت

در بخش مدیریت و ساختار؛ مقطعی بودن عمر مدیریت ها، تجربی بودن مدیریت ها (غیر آکادمیک بودن آن ها)؛ لزوم حضور مدیران متخصص غیر پزشک در اداره نظام سلامت و ناکارآمدی قوانین، چالش های اصلی این بخش می باشند.

در بخش منابع ایشان معتقد به تخصیص بودجه ای مخصوص، از محل اعتبارات طرح هدفمندی یارانه ها می باشند و در نهایت معتقدند که اداره بیمارستان ها بایستی به بخش خصوصی واگذار گردد و تعرفه ها تغییر یابد و در نهایت نتیجه می گیرند که عدالت در هزینه کرد منابع از طریق یک بیمه یکپارچه حاصل می گردد تا شهروندان بتوانند بطور مساوی از این بیمه بهره مند شوند و در صورت توان از بیمه های خصوصی نیز استفاده نمایند.

در بخش تولیت نیز ایشان معتقدند که وزارت بهداشت تنها مسئول بهداشت کل کشور می باشد.
اما آنچه در بیانات و آسیب شناسی ایشان مشاهده نمی شود، چالش های مهم دیگری است که به بخشی از آنها در ذیل اشاره می کنیم:

- عدم تطابق تعداد رشته های تحصیلی و توزیع جغرافیائی فارغ التحصیلان رشته های پزشکی و پیراپزشکی با نیازهای کشور، به ویژه در مناطق محروم
- سرانه بالای مصرف دارو در کشور
- عدم رعایت سطح بندی در توزیع امکانات، ظرفیت ها و تجهیزان درمانی و پزشکی بین مناطق و استان ها
- عدم تعریف بسته پایه و تبیین بیمه های مازاد و مکمل که باعث برهم خوردن تعادل بازار به نفع ارائه کنندگان خدمت شده و عملاً پرداخت از جیب مردم و بیمه ها را افزایش داده است.
- فقدان سطح بندی خدمات سلامت، باز بودن عرضه و تقاضای خدمات در این بخش و نبود پزشک خانواده و عدم اجرای نظام ارجاع برای هدایت بیماران و عدم تشکیل پرونده الکترونیکی سلامت برای مردم موجب بروز سندرم رادار شده و موجب می گردد بیماران به هنگام بروز بیماری در صفحه رادار ظاهر شده، تحت درمان قرار گرفته و متعاقب آن از صحنه حذف گردند.
- غیر استاندارد بودن روزهای بستری بیماران و نارضایتی های بیماران از طول درمان و تبعات ناشی از اقامت مازاد از جمله گسترش عفونت های بیمارستانی و هزینه های مترتب (تخت روز و ...)
- عدم تناسب بین تعرفه های دریافتی و کیفیت خدمات درمانی به بیماران
- اقدامات نادرست درمانی
- تمایل پزشکان به استفاده از روش های تشخیصی پرهزینه و تکنولوژی های گران قیمت تشخیصی و درمانی (درمانهای تخصصی، اما غیر ضروری)
- کیفیت پائین خدمات تشخیصی و درمانی
- عدم حضور فعال اساتید گروه پزشکی بخش آموزشی و دانشگاهی در بیمارستان ها
- سوق دادن بخشی از بیماران مراکز درمانی دولتی (به ویژه غیر آموزشی) به مطب پزشکان و مراکز خصوصی که خود سهامدار آن هستند.
- تحمیل هزینه های ناشی از اقدامات غیر علمی در بخش خصوصی به بیماران، بیمه های پایه و تکمیلی
- عدم تدوین ضوابط و مقررات معطوف به پایش و پیمایش پزشکان و مراکز درمانی نظیر خرید راهبردی، راهنمای بالینی، تعرفه گلوبال و... علیرغم ضرورت ها و الزامات قانونی
- عدم نظارت کافی بر تعرفه های بخش خصوصی
- بی توجهی به سیاست های اقتصاد مقاومتی و صدور مجوزهای بی رویه واردات دستگاه های تخصصی و توزیع نامناسب تکنولوژی سلامت در کل کشور
- دامن زدن برخی از پزشکان به تقاضای القائی (Induced Demand) و غیر ضروری (تبدیل نیازهای تلویحی به تقاضای تصریحی)
- سپردن مقدرات مردم به دست فروشندگان خدمات و عدم سیاستگذاری و نظارت صحیح و بی توجهی به پیچیدگی بازار سلامت و عدم تقارن اطلاعات بین خریدار و فروشنده خدمات سلامت
- تضاد در منافع (Conflict of interest)
- تعارض در نقش (Role Conflict)
- مخاطرات اخلاقی موجود در نظام سلامت
- ...

پس از اشاره مختصر و گذرا به برخی از چالش های حوزه سلامت به نظر می رسد وزارت بهداشت در اندیشه تحقق طرح نظام حاکمیت بالینی خویش و الگوبرداری از مدل های خارجی، آن قدر آرمان گرایانه و رویائی فکر می کند که فارغ از ظرفیت هضم و جذب طرح مزبور، متاسفانه رسالت های خویش را نیز فراموش نموده است و هرجا که صحبت از نابسامانی های حوزه سلامت می شود، متاسفانه پای کمبود منابع و بدهی سازمان های بیمه گر و پائین بودن تعرفه ها را پیش می کشد و به جای توجه به علت اصلی، صرفاً به علل تشدید کننده می پردازد.

اگر نگاهی به ساختار وزارت بهداشت بیاندازیم، مشاهده می کنیم که این وزارتخانه همزمان هم نقش تولید و ارائه خدمات تشخیصی و درمانی را به عهده دارد و هم نظارت بر عملکرد بدنه نظام سلامت می نماید و هم آموزش و سیاستگذاری را بر عهده گرفته است. سوالی که هم اکنون مطرح می شود، این است که چگونه در حالی که این وزارتخانه توفیق زیادی در تحقق چهار نقش مذکور نداشته، به دنبال نقش آفرینی جدید در تولیت نظام رفاه و تامین اجتماعی می باشد؟

پرسش کلیدی دیگر آن که زمانی که ۷۵درصد تخت های بیمارستانی در زیر مجموعه وزارت مذکور قرار دارد، افزوده شدن ۱۵% تخت های بیمارستانی سازمان تامین اجتماعی چگونه می تواند تحول بزرگی را در تولیت و ارائه خدمات تشخیصی و درمانی برای این وزارتخانه به وجود آورد؟ آن هم در زمانی که به زعم وزیر محترم بایستی اداره بیمارستان ها را به بخش خصوص واگذار نمود و تعرفه ها را تغییر داد؟ و با اهمیت تر آن که، همین یک وظیفه سنگین (تولید و ارائه خدمات تشخیصی و درمانی) سه نقش دیگر این وزارتخانه را تحت تاثیر قرار می دهد.

چگونه زمانی که با روش های غیر اصولی مراکز درمانی ارزشیابی و اعتبار سنجی می گردند؛ پزشکان زیرمیزی می گیرند؛ روش های توزیع غیرقانونی و مافیای توزیع دارو به صورت گسترده وجود دارد و بیماران از مراکز دولتی با هدف انتفاع شخصی به مراکز خصوص سوق داده می شوند که همه و همه حاکی از ضعف سیستم نظارت وزارتخانه بهداشت است؛ این وزارتخانه می تواند بر گستره وسیع سازمانهای بیمه ای نظارت یابد؟

به نظر می رسد عدم توفیق وزارت بهداشت در حوزه هایی همچون حرکت به سمت طب سلامت نگر، حاکم نمودن نظام ارجاع، واقعی نمودن تعرفه ها در قیاس با کیفیت خدمات درمانی و ... موجب گشته این وزارتخانه به جای کاستن از حجم بدنه دولت و پرداختن به وظائف اصلی خویش که سیاستگذاری و نظارت می باشد، به حوزه هایی وارد شود که فی الواقع تخصص آن را ندارد.

به راستی زمانی که وزارتخانه متولی آموزش عالی کشور در تمامی سطوح و رشته ها در سراسر کشور مشخص است؛ چرا وزارت بهداشت بایستی بخش عمده ای از پتانسیل و امکانات نظام سلامت را مصروف آن نماید و چرا نباید انجام این امر به وزارت علوم، تحقیقات و فناوری بسپارد؟ آیا این امر موجب کاهش اثربخشی و بهره وری سایر فعالیت های این وزارتخانه نمی شود؟

آیا وقتی وزارتخانه ای خودش سیاستگذاری نماید و خودش اجرا و خودش بر خودش نظارت کند، تضاد منافع بوجود نمی آید؟

آیا احکام قانونی مبنی بر تجمیع منابع را می توان به تجمیع ساختاری و ادغام تفسیر نمود و آیا اساساً مشکل، کمبود منابع است یا سوء تدبیر؟

آیا نوع و ماهیت وظائف وزارتخانه بهداشت با وظائف و ماهیت ماموریت سازمانهای بیمه گر قابل تجمیع می باشد؟
آیا به بهانه بیمه یکپارچه و یا برقراری عدالت در هزینه کرد نظام سلامت، شایسته است که کسری منابع مورد نیاز جهت توسعه زیرساخت های نظام سلامت که فی الواقع باید از محل بودجه های دولتی و مشارکت بخش خصوص تامین گردد؛ از محل منابع سازمانهای بیمه گر و اموال و دارائی آنها حق الناس است و نه بیت المال؛ تامین گردد؟

آیا وزارت بهداشت نبایستی ابتدا به ادغام بخش های درمان دولتی متکی به دولت در وزارتخانه های مختلف نظیر نفت، آموزش و پرورش و ... بپردازد؟

آیا زمانی که یک سازمان بیمه گر برای تکمیل سبد خدمات خویش و پوشش نقص کارکرد وزارت بهداشت در برهه های زمانی مختلف حاضر به ساخت یک بیمارستان، درمانگاه، کلینیک، دی کلینیک و ... در نقاط مختلف کشور و به ویژه نقاط محروم شده و به تناسب نیاز و فوریت ها به چرخه تولید خدمات درمانی کشور کمک نموده و اکنون درمان آن ویترین این سازمان تلقی می گردد، بایستی هم اکنون امکانات و دارائی های سازمانی خود را تکه تکه نموده و تقدیم وزارت بهداشت نماید. آیا اینگونه طرح ها بدنبال منابع مالی در دسترس و توهم بدون سوال و جواب بودن آنها نیستند؟

آیا ضرورت تحقق اصل سه جانبه گرائی (مشارکت فعالانه کارگر، کارفرما و دولت با هم اداره سازمان) و ضرورت حضور دولت به منظور ایفای نقش حاکمیتی و نه نقش تصدی گری به فراموشی سپرده شده است؟
آیا فراموش شده است که صندوق های بیمه گر، صندوق های مشاع و بین النسلی بوده و بموجب تجارب علمی و عملی جهانی و قانون تامین اجتماعی مصوب ۱۳۵۴، اموال آن جزء (اموال عمومی) بوده و هر گونه دخل و تصرفی غیرقانونی و بر خلاف اصول و قواعد بیمه ای در این اموال، اختلاس محسوب می شود؟

بحث ادغام سازمان تامین اجتماعی در وزارتخانه های دیگر چند دهه است که مطرح می باشد. در سال ۱۳۷۹، سازمان برنامه بودجه وقت در هنگام تدوین لایحه فقرزدائی و همچنین قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی قصد داشت تا سازمان تامین اجتماعی را در وزارت تعاون و یا وزارت کار و امور اجتماعی وقت ادغام نماید که خوشبختانه در آن زمان با اقدام فعالانه و شایسته تقدیر مدیران و کارکنان سازمان تامین اجتماعی، رئیس جمهور محترم وقت تدوین قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی را به سازمان تامین اجتماعی (موسسه عالی پژوهش این سازمان) محول نمودند و توافقی بین وزارت کار و وزارت بهداشت صورت پذیرفت مبنی بر اینکه بخش درمان سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت واگذار شود و بخش بیمه ای و سرمایه گذاری آن به وزارت کار و امور اجتماعی که باز هم مدیران و کارشناسان سازمان موفق به ممانعت از این چند پارگی و مثله شدن شدند و حتی مقرر شد اگر چنین اتفاقی قرار است بیافتد وزارت بهداشت بخش آموزش پزشکی خود را به وزارت علوم واگذار نماید که در نهایت طرح متوقف و وزارت رفاه و تامین اجتماعی ایجاد گردید و سازمان تامین اجتماعی در زیرمجموعه آن قرار گرفت.

به راستی چرا به تبعات چنین رویکردهائی از جمله تشدید بحران عدم توازن منابع و مصارف صندوق های بیمه گر بویژه سازمان تامین اجتماعی که در حال حاضر متکفل ارائه خدمات به بیش از نیمی از جمعیت کشور می باشد، نمی اندیشیم؟ و با طرح چنین پیشنهاداتی دانسته یا ندانسته مزیت های سازمانی یک نهاد عمومی غیر دولتی را که بر اساس مقاوله نامه های بین المللی اساسا از استقلال اداری مالی برخوردار می باشد را از بین می بریم؟

اگر شالوده ایده وزیر محترم بهداشت از طرح ادغام سازمان های بیمه گر در وزارت متبوع خویش گسترش عدالت در برخورداری از منابع نظام سلامت می باشد، لازم است بدانیم این مهم با اجرای نظام چند لایه تامین اجتماعی که در قانون برنامه پنجم توسعه نیز پیش بینی شده محقق می گردد و تمامی صندوق های بیمه گر از جمله سازمان تامین اجتماعی از تحقق و اجرای آن استقبال می نمایند که چنانچه پیش نیاز آن که همانا تشکیل بانک جامع اطلاعات نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی می باشد؛ محقق گردد، عدالت مد نظر تحقق خواهد یافت. ولی سوال این است که آیا دغدغه وزیر محترم بهداشت در استقرار عدالت در هزینه کرد از محل حق الناس محقق خواهد شد؟ و آیا این موضوع الزاما به معنای قرار گرفتن بیمه های اجتماعی در زیر مجموعه وزارت بهداشت می باشد؟

آیا خرید راهبردی سلامت و تعیین بسته خدمات پایه و تکمیلی برای بیماران، الزاما در صورت قرار گرفتن نهادهای بیمه ای در زیر مجموعه وزارت بهداشت محقق می گردد؟

همانطور که میدانیم ماموریت و رسالت سازمان تامین اجتماعی مقابله با آثار و نتایج چهار نوع رنج اجتماعی مشترک تاریخ بشر یعنی بیکاری، بیماری، بی چیزی و فقر و بی قدرتی و ضعف می باشد. از آنجا که بیکاری منشاء فقر و بی قدرتی و در مواردی نیز بیماری است، مقابله با آن در چارچوب پذیرش مسئولیت فراهم سازی شرایط برای گسترش فرصتهای اشتغال از طریق دولت، یکی از مهمترین وظایف دولت تلقی می شود. آیا خروج سازمان تامین اجتماعی از زیر مجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی که قانونا و منطقا متولی مبانی فوق الذکر در کشور است و قرار گرفتن آن در زیرمجموعه وزارت بهداشت تمام مشکلات حوزه سلامت را رفع می نماید؟

آیا سیاستگذاران به تبعات اقتصادی- اجتماعی و سیاسی این تمرکز قدرت در وزارت بهداشت واقف هستند؟ و آیا سازمانهای بیمه گر که همچون گوشت قربانی از این وزارتخانه به آن وزارتخانه پاس کاری میشوند، میتوانند بر روی اجرا اهداف و ماموریت های خویش متمرکز شوند؟

آیا سابقه بی انضباطی های مالی وزارت بهداشت در زمان کفالت سازمان تامین اجتماعی در گذشته فراموش شده است؟

آیا پس از این واگذاری در مبانی فراگیری، کفایت و جامعیت بیمه خدمات درمانی تغییر مشهودی ایجاد خواهد شد؟
آیا تجمیع منابع صندوق های ورشکسته بیمه ای با منابع سازمان تامین اجتماعی اقدامی صحیح و مطابق با اصول و قواعد بیمه ای است؟

آیا بجای جمایت از شهر بی دفاع تامین اجتماعی می توان با کمک منابع بین النسلی این سازمان، مشکل تاریخی چند دهه اداره نظام سلامت را مرتفع نمود؟

منطقی و شایسته است قبل از هر اقدامی به پرسش های فوق پاسخ دهیم و سپس اداره سازمانهای بیمه ای به دست وزارت بهداشت بسپاریم.

در هر حال به نظر میرسد یک مرجع بی طرف و فرابخشی و حتی فراقوه ای بایستی با بررسی عملکرد وزارت بهداشت در طی چند دهه اخیر مطالعه دقیق و جامعی انجام دهد و مختصات فعلی و گذشته ی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را مقایسه نماید و ببیند که آیا زمانی که وزارت مزبور متولی تمام بیمه ها بوده چه گلی بر سر مردم و نظام زده است که بار دیگر به دنبال آزمودن آزموده ها برویم.

فرهادخادمی-

برای مشاهده سوابق بیمه با موبایل کلیک کنید.