وقتی مینیسک پاره می‌شود

برای پایداری یک مفصل سه عامل مهم هستند:

شکل استخوان‌ها؛ مثلا در مفصل ران یک گلوله استخوانی داخل یک حفره کروی قرار دارد که زانو این وضعیت را ندارد و تقریبا به شکل 2 سطح صاف است.

عضلات اطراف مفصل که مثلا در شانه، عضلات زیادی اطراف مفصل را گرفته‌اند که علاوه بر دامنه حرکات زیاد، باعث پایداری آن هم می‌شود ولی عضله مهمی در اطراف زانو وجود ندارد.

رباط‌ها که مفصل‌ها را به هم وصل می‌کند. در زانو رباط‌های مهم و قوی‌ای وجود دارد که برای حرکات طبیعی کافی هستند، ولی حرکات غیرطبیعی به آنها آسیب می‌رساند.

وقتی به استخوان درشت‌نی، درست از بالای سطح مفصل نگاه کنیم، 2 طرف آن 2 عضو ژلاتینی نیمه سخت هلالی شکل سفید رنگ دیده می‌شود که در حاشیه و فاصله استخوان‌های درشت‌نی و ران در مفصل زانو قرار دارند. مینیسک خارجی در طرف خارج و مینیسک داخلی در قسمت داخلی زانو قرار دارند. مقطع مینیسک، مثلث شکل است و قاعده 2 تا 4 میلی‌متری آن دور از مرکز زانو محکم به بافت‌های نرم دور زانو چسبیده است. در قسمت جلو و عقب درشت‌نی، به ترتیبACL و ( PCLرباط‌های ضربدری قدامی و خلفی)‌ به درشت‌نی چسبیده‌اند.

سطوح بالا و پایین مینیسک‌ها آزاد است و در تماس با سطوح غضروفی درشت‌نی و ران (فمور)‌ قرار دارد و به مایع لزج مفصلی آغشته است. به علت این که حاشیه داخلی مینیسک از حاشیه خارجی آن نازک‌تر است، وقتی روی درشت‌نی قرار بگیرد، حالت کاسه‌ای پیدا می‌کند و یک عامل ثبات مفصل به شمار می‌آید. لبه خارجی مینیسک‌ها که ضخیم‌تر است و حدود 4 میلی‌متر ضخامت دارد، در تمام قسمت های خود به بافت‌های نرم اطراف زانو (در فاصله درشت‌نی و ران)‌ چسبندگی دارد و عروق خونی از این حاشیه تا حدودی به صورت رشته‌های عروقی فراوان وارد محیط مینیسک‌ها می‌شوند. گوشه‌های جلو و پشت مینیسک‌ها چسبندگی دارند، ولی عمده اتصال گوشه‌های جلو و عقب زانو به رباط‌هایACL وPCL ، مستقیم یا به وسیله رباط‌های ثانوی ظریف صورت می‌گیرد.

ارتباط چسبندگی مینیسک‌ها با فمور کم و تقریبا با درشت‌نی است. نکته دیگری که لازم به یادآوری است، این است که ترکیب مینیسک‌ها به صورت رشته‌های (کلاژنی)‌ مختلف درهم تنیده است که در جهات مختلف قرار دارند و شکل این رشته‌ها هم در حاشیه (‌قسمت محیطی)‌ و لبه مرکزی آن تفاوت دارد و در مجموع ساختاری به مینیسک می‌دهد که مانند گلوله لاستیکی که به زمین بزنیم به هوا بلند می‌شود. بر اثر ضربه‌های عمودی، مقدار زیادی از ضربه را به خود جذب می‌کند و بلافاصله به حالت قبلی خود برمی‌گردد.

خلاصه این‌که مینیسک 3 کار اصلی انجام می‌دهد:

1‌‌ - عمیق کردن سطح مفصل برای کمک به پایداری زانو

2 - کمک به روغن‌کاری سطوح مفصلی

3 - جذب کردن ضربه‌ها

عضله چهارسر ران: اینجا لازم توضیحی راجع به عضله چهارسر ران که نقش مهمی برای هماهنگی حرکات زانو دارد بدهیم. این عضله همان توده گوشتی است که در بالای زانو و جلو ران قرار دارد. قسمت پایینی این عضله که سفیدرنگ است (تاندون) اتصالات گسترده‌ای به داخل و خارج زانو می‌فرستد و استخوان کشکک را دربر می‌گیرد و در نهایت به درشت‌نی می‌چسبد. ساختار این عضله به گونه‌ای است که برای هماهنگی حرکات زانو اهمیت زیادی دارد. نکته مهم در مورد عضله چهارسر ران این است که خیلی زود لاغر می‌شود و امکان برگشت آن به حالت اول مشکل است. در ناراحتی‌های زانو، داشتن یک عضله چهارسر قوی به درمان ناراحتی کمک زیادی می‌کند. عضله چهارسر قوی کارت بیمه اغلب ناراحتی‌های زانوست.

از این نظر، انقباض دوره‌ای این عضله هرچه سریع‌تر شروع شود و آن کار ساده‌ای است. ابتدا عضله را بگیرید یعنی ماهیچه را سفت کنید و در همان وضعیت سفت تا 10 بشمارید و سپس ول کنید و تمرین دوم عضله چهارسر این است که پا را در حالتی که زانو باز است (یعنی در حالت خوابیده) به اندازه 30 سانتی‌متر از زمین بلند کنید و تا 10 بشمارید و این کار را روزی 8 تا 10 مرتبه و در هر مرحله 20 تا 40 مرتبه انجام دهید.

کمک‌های اولیه در صحنه حادثه

تاثیر سرد کردن مفصل با یخ مورد شک است. زانوبندهایی وجود دارد که در عین حال که مثل آتل عمل می‌کنند، داخلشان یخ هم وجود دارد و با تنک کردن عروق، تورم زانو را کاهش می‌‌دهند.

اگر آسیب زانو، پارگی مینیسک باشد و متخصص در دسترس نباشد، پا را در آتل می‌گذارند و از کیسه یخ و مسکن برای کاهش درد استفاده می‌کنند.

راه‌های تشخیص و درمان پارگی

تشخیص پارگی با گرفتن سابقه دقیق از شکل حادثه و معاینه مریض و کارهای تکمیلی بعدی انجام می‌گیرد. در موارد حاد، معاینه و انجام آزمایش‌های اختصاصی برای تشخیص مشکل است و بیشتر به کارهای پاراکلینیک تصویربرداری روی می‌آورند، ولی در مواردی که حالت حاد و التهابی زانو برطرف شده و به اصطلاح ضایعه کهنه شده است، باانجام آزمایش‌هایی می‌شود حدس زد که مینیسک پاره شده است. مثلا اگر همان وضعیتی در زانو ایجاد کنیم که در آن مینیسک پاره شده است (یعنی زانو را در درجه‌ای از خم بودن قرار دهیم و در همان زمان چرخشی به ساق بدهیم)‌ وقتی استخوان ران از این محل پاره حرکت کند، به علت اختلاف سطح، حرکت سقوط مانندی در ساق حس می‌شود و ممکن است همراه آن صدایی هم شنیده شود و مریض احساس درد کند.

به نظر می‌رسد دقیق‌ترین روش تشخیصی پارگی مینیسک، آرتروگرافی است که به بهترین شکل، پارگی را نشان می‌دهد. تشخیص و درمان با آرتروسکوپ به درمان لیزری در جامعه معروف است.

آرتروسکوپ یک کابل نوری است که منشورهای متعددی داخل کابل با شکست 45 درجه وجود دارد و از داخل این منشورها عبور می‌کند تا به نوک آن برسد. این کابل به علت وجود منشورهای متعدد انعطاف‌پذیری دارد اما آرتروسکوپ یک لوله سخت است و نیاز به انعطاف نداردا. نوک آن یک ذره‌بین دارد و تصویر با دوربین به یک مانیتور وصل می‌شود؛ شفافیت بالایی دارد و با آن می‌توان داخل زانو را دید.

عواض پارگی مینیسک درمان نشده

زانویی که مینیسک آن پاره شده، اگر درمان نشود بتدریج آرام می‌شود و التهاب آن از بین می‌رود. مایع داخل زانو کم می‌شود تا این که در مرحله دیگری ضربه‌ای مشابه به مینیسک وارد آید. پارگی قبلی اغلب بیشتر می‌شود و حمله دیگری به زانو وارد می‌آید. به علت تمرکز فشار وزن در محل مینیسک پاره و جمع شدن نیرو در این محل، بتدریج غضروف مفصل استخوان درشت‌نی در این محل خورده می‌شود و سطح ناصافی پیدا می‌کند و مفصل ساییدگی پیدا می‌کند (آرتروز)‌.

برخورد این سطح ناصاف با محل مقابل آن، روی استخوان ران که در تماس با این محل قرار دارد، خوردگی مشابهی ایجاد می‌کند و ساییدگی زانو روی نقاط دیگر تاثیر می‌گذارد و آرتروز پیشرفته را به وجود می‌آورد و عضله چهارسر ضعیف و لاغر می‌شود و درد مینیسک و آرتروز همراه عضله چهارسر ضعیف، زانوی ناتوان را ناتوان‌تر می‌کند.

2 اصطلاح شایع در این زمینه وجود دارد که یکی قفل کردن مینیسک و دیگری خالی کردن زانوست. خالی‌کردن زانو که به معنای خم شدن ناگهانی آن هنگام راه رفتن است، علل مختلفی دارد. یکی به علت پارگی مینیسک است و هنگامی رخ می‌دهد که برجستگی استخوان ران از روی قسمت پاره مینیسک عبور کند و به داخل درشت‌نی بیفتد. در این حالت زانو ناگهان خم می‌شود.

یکی از علل مهم خالی کردن زانو همراه پارگی مینیسک ضعف و لاغری عضله چهارسر است که هنگام خم شدن توان نگهداری زانو را ندارد و ناگهان خم می‌شود.

قفل کردن زانو به علت پارگی مینیسک، هنگامی اتفاق می‌افتد که برجستگی استخوان در قسمت پاره مینیسک گیر بیفتد. مجموعه 2 استخوان و مینیسک در این وضعیت قادر به باز و بسته شدن نیستند و زانو قفل می‌کند.

درمان با روش‌های جراحی

واقعیت این است که با ابداع آرتروسکوپ و بخصوص انواع جدید آن، تحول بزرگی در جراحی زانو ایجاد شده است. امروزه تقریبا تمام اعمال جراحی زانو با آرتروسکوپ انجام می‌گیرد و نیازی به شکاف دادن روی زانو وجود ندارد.

بیماری که از نظر سن، فعالیت روزمره و ورزش‌هایی که انجام می‌دهد وضعیت عمومی بدن و تصویرنگاری زانو به دقت بررسی شده باشد و در ضمن عضله چهارسر او قوی باشد و التهابی در زانوی او وجود نداشته باشد، جراحی می‌شود و قبل از عمل جراحی یک دوره فیزیوتراپی انجام می‌شود.

در جراحی زانو با آرتروسکوپ آسیب‌های دیگر زانو از جمله پارگی رباط‌های زانو را هم باید در نظر گرفت. یکی از موارد اعمال جراحی درمان مینیسک پاره است.

قبلا هم اشاره شد که با توجه به محل گیرافتادن، محل‌های مختلفی از مینیسک پاره می‌شود، اگر پارگی نوک جلویی یا خلفی آن باشد، قسمت آسیب‌دیده را با آرتروسکوپ بر می‌دارند.

اگر طول، پاره شده باشد، حاشیه نزدیک به مرکز را بر می‌دارند و اگر از حاشیه لبه چسبیده بر زانو پاره شده باشد، قسمت پاره شده از حاشیه را می‌دوزند، چون همانطور که قبلا هم گفته شد، این قسمت حاشیه‌ای عروق دارد و جوش می‌خورد. قسمت‌های دیگر چون عروق خونی ندارد، جوش نمی‌خورد و لازم است آن قسمت برداشته شود. علت این‌که این قسمت آسیب‌دیده را خارج ‌کنند، این است که نیروی وارده به زانو در محل پاره متمرکز می‌شود (مثل یک ریگ که داخل کفش کف پا را آزار می‌دهد) و غضروف مفصل را از آن محل تخریب می‌کند.

امروزه دیگر برداشتن کامل مینیسک، جای زیادی در درمان ندارد و سعی می‌کنند حداقل قسمت آسیب‌دیده را بردارند و اگر پارگی حاشیه‌ای بود، می‌دوزند. حتی تحقیقات جدید در حال انجام است که با کاشت کلاژن مصنوعی، در محل مینیسک پاره شده و برداشته شده آن را پیوند بزنند. چند سال بعد از عمل جراحی مینیسک و برداشتن قسمتی از آن، لبه باریکی از بافت کلاژن در حاشیه مینیسک قدیمی رشد می‌کند و یک شبه مینیسک درست می‌شود که البته کارایی آن نسبت به مینیسک طبیعی قبلی ناچیز است. برای عمل جراحی زانو و درمان پارگی‌های مینیسک از آرتروسکوپ استفاده می‌شود.

برای وارد شدن به داخل زانو در 2 طرف کشکک با 2 سوراخ 4‌‌میلی‌متری وارد مفصل می‌شوند و آسیب‌های آن را ارزیابی می‌کنند و برحسب آسیب‌ها (پارگیACL ، مینیسک، آسیب‌های غضروفی و...) درمان مناسب را انجام می‌دهند.

چون در آسیب‌های زانو به علت ورزش ممکن است همراه پارگی مینیسک اشکالات دیگری مثل پارگی رباط‌ها یا کنده‌شدن تکه‌ای از غضروف یا استخوان و... هم اتفاق بیفتد، باید مریض از نظر آسیب‌های زانو بررسی شود و در یک مرحله ناراحتی‌ها اصلاح شود؛ مثلا ACL ترمیم شود و درمان لازم برای مینیسک انجام گیرد.

مهم‌ترین مرحله درمان

توانبخشی بیماران آسیب‌های زانو 2 مرحله دارد، قبل از عمل و بعد از عمل. در مرحله توانبخشی قبل از عمل مهم‌ترین عامل در کاهش توانبخشی بعد از عمل است، هدف این است که دامنه حرکات زانو به حد طبیعی برسد. گام‌های راه رفتن طبیعی باشد و تورم زانو از بین برود. همچنین، تاخیر در جراحی زانو، مریض را از نظر روانی برای ترمیم آماده می‌کند.در مجموع، خودداری از عمل جراحی فوری و شروع توانبخشی قبل از عمل در بهبود و کاهش مشکلات دامنه حرکات بعد از عمل خیلی مفید است.

اهمیت وضعیت زانو نسبت به زمان آسیب‌دیدن بیشتر است و از این نظر ورزشکاران آسیب‌دیده، نباید نگران تاخیر در عمل جراحی باشند، بلکه ابتدا باید التهاب زانو برطرف شود، عضلات اطراف ران به اندازه کافی قوی شده باشند و دامنه حرکات زانو طیبعی باشد تا عمل جراحی صورت گیرد.

دکتر محسن فرج‌الهی
متخصص ارتوپدی و جراحی استخوان و مفاصل