از سین سلامت تا سین سل‌

براساس تازه‌ترین گزارش سازمان جهانی بهداشت، پیشرفت در زمینه تشخیص و کنترل بیماری سل به کندی صورت می‌گیرد.

در این گزارش تحت عنوان «کنترل جهانی سل 2008» آمده است که سرعت پیشرفت برای کنترل همه‌گیری بیماری سل در سال 2006 (به عنوان آخرین سال با اطلاعات موجود در این زمینه)‌ کند بود. همچنین اطلاعات جدید مستند نشان می‌دهد که در زمینه تشخیص و شناسایی بیماران مبتلا به سل نیز این روند کند است.

آمارها حاکی از آن است که بین سال‌های 2001 تا 2005 متوسط نرخ تشخیص موارد ابتلا به سل تا سقف 6 درصد در سال رو به افزایش بوده است، اما بین سال‌های 2005 و 2006 افزایش این نرخ به نیمه رسیده و به 3 درصد تقلیل یافت. آمارها نشان می‌دهد که در سال 2006 تعداد مبتلایان جدید به بیماری سل 2/9 میلیون بوده که از این تعداد 700 هزار نفر مبتلا به ایدز و 500 هزار بیمار نیز دچار مقاومت دارویی چند گانه به سل بوده‌اند. همچنین بر اساس این محاسبات، 5/1 میلیون نفر در سال 2006 بر اثر ابتلا به سل جان خود را از دست داده‌اند. به علاوه 200 هزار تن دیگر که آلوده به ویروس ایدز بودند در اثر بیماری سل توام با ایدز مرده‌اند.

علت این کندی آن بوده که برخی برنامه‌های ملی که طی 5 سال، ابتدا روندی سریع داشته‌اند، نتوانسته‌اند با همین سرعت در سال 2006 ادامه یابند. به علاوه در بیشتر کشورهای آفریقایی هیچ افزایشی در تشخیص موارد ابتلا به سل از طریق اجرای برنامه‌های ملی وجود نداشته است.

بخش دیگری از مطالعات نیز نشان داده است که بسیاری از بیماران توسط ارائه‌کننده خدمات درمانی خصوصی و سازمان‌های غیر دولتی و انجمنی تحت درمان قرار می‌گیرند و بنابراین جای تشخیص این بیماران در برنامه‌های عمومی خالی می‌ماند.

توصیه این سازمان بر این است که برای پیشرفت، ابتدا باید برنامه‌های عمومی هر چه بیشتر تقویت شوند. در مرحله دوم به طور کامل از پتانسیل سایر ارائه‌کنندگان خدمات مراقبت‌های سلامت استفاده شود.

همچنین تهیه فهرست دیگر مراکز خدمات مراقبتی  که با برنامه‌های ملی مشارکت می‌کنند  به میزان چشمگیری بر نرخ تشخیص و درمان افراد نیازمند به معالجه خواهد افزود.

در گزارش جدید بر دو جنبه همه‌گیری سل که می‌تواند روند پیشرفت مقابله با این بیماری را کند  و در واقع مانعی بر سر راه پیشرفت در زمینه مبارزه با سل باشد، تاکید شده است. نخستین جنبه، مقاومت چند دارویی میکروب سل است که طبق گزارش ماه گذشته سازمان جهانی بهداشت به بیشترین حدی که تاکنون ثبت شده، رسیده است اما تا این تاریخ واکنش در برابر همه‌گیری این بیماری نامناسب بوده است.

با توجه به آزمایشگاه و ظرفیت درمانی محدود کشورها پیش‌بینی می‌کنند سال 2008 خدمات درمانی را فقط برای 10 درصد از افراد دچار مقاومت چند دارویی در سراسر جهان ارائه کنند.

تهدید دوم برای پیشرفت مداوم ترکیب کشنده سل و ویروس ایدز است که به همه‌گیری سل در بسیاری از بخش‌های جهان بویژه در آفریقا دامن می‌زند.

با وجودی که ترکیب سل و ایدز چالش بزرگی است، برخی در زمینه مقابله با این همه‌گیری دوگانه، رو به پیشرفتی قابل ملاحظه هستند.

مشکلی برای همه‌

سل یک مشکل بزرگ سلامت جامعه در سراسر دنیا، بخصوص در کشورهای در حال توسعه است. سازمان بهداشت جهانی این بیماری را یک مورد اورژانسی در کره زمین اعلام کرد. حدس زده می‌شود که از هر 3 نفر جمعیت جهان، یک نفر به باسیل سل آلوده است و در هر ثانیه یک نفر به تعداد آنان افزوده می‌شود. از 7/1 میلیارد افراد آلوده به باسیل سل، 3/1 میلیارد نفر در کشورهای در حال توسعه زندگی می‌کنند. درحال حاضر 20 میلیون نفر درجهان به بیماری سل مبتلا هستند که بیش از 80درصد این موارد، تنها مربوط به 22 کشور درحال توسعه جهان است. سالانه 8 میلیون مورد جدید از بیماری سل یافت می‌شود و 2 میلیون نفر به علت سل می‌میرند. این عدد 26 درصد مرگ‌های قابل پیشگیری بالغان در سراسر دنیا را شامل می‌شود. سالانه یک درصد به تعداد موارد جدید سل در دنیا اضافه می‌شود و تا سال 2020 میزان بروز این بیماری در سراسر جهان 40 درصد افزایش خواهد یافت و تا آن زمان احتمالا یک میلیارد نفر آلوده به میکروب سل و 150میلیون نفر مبتلا به بیماری سل وجود خواهند داشت و 36 میلیون نفر نیز بر اثر این بیماری، جان خود را از دست خواهند داد.

بین بیماری‌های واگیر منطقه مدیترانه شرقی  که ایران نیز عضو آن است بیماری سل بالاترین قربانی را می‌گیرد؛ بیماری‌ای که کاملا قابل پیشگیری و درمان است.

بیماری‌ای برای همه جا

مضمون بین‌المللی روز جهانی سل در سال 2007 این جمله بود: «سل در هر کجا که باشد، گویی در همه جا هست.» این جمله بازتابی از وضعیت بیماری  سل در جهان است. چنین مضمونی اصلاح درک نادرست درباره سل را  که آن را بیماری‌ای مربوط به گذشته می‌داند ‌ هدف قرار داده است. سل بیماری مربوط به گذشته نیست؛ همچنین بیماری منحصر به تهیدستان نیز نیست؛ کشف و درمان بیماران سلی فقط مسوولیت وزارت بهداشت نیست. سل اگر در هرجایی دیده شود، می‌توان آن را در هر کجای دیگری نیز یافت. برنامه‌های ملی سل به تنهایی نمی‌توانند تمام موارد سل را کشف کنند و نمی‌توان از آنها توقع داشت صد درصد موارد را درمان کنند حتی اگر تلاش‌هایشان را دو برابر کنند یا فعالیت‌ مهار بیماری را تا 10 برابر افزایش دهند.

پیشرفت قابل توجه‌

سال 1342 از هر 100 هزار نفر 142 نفر در ایران به بیماری سل مبتلا بودند اما در سال‌های اخیر با فعالیت‌های انجام شده این بیماری بیش از 10 برابر کاهش یافته است. سال 1384 میزان شیوع بیماری سل 8/6 درصد گزارش شده است، اما بر اساس آمارهای سازمان بهداشت جهانی، در هر جمعیت یکصد هزار نفره ایرانی، 12 نفر به بیماری سل مبتلا هستند. آمارها بیانگر آن است که نظام بهداشتی کشور تنها توانسته، 57 درصد مبتلایان سل را در کشور تشخیص دهد. تشخیص ندادن بیماری و پس از آن گزارش نکردن آمار مبتلایان، یکی از معضلات نداشتن آمار صحیح در این زمینه است.

روزی برای سل‌

برای کشور ما که سال‌ها کابوس سل را بالای سرخود می‌دید، توجه ویژه به این بیماری چندان دور از ذهن نیست. 23 مهر روز ملی مبارزه با سل نامگذاری شده است. این روز فرصتی مناسب برای یادآوری بیماری‌ای که زمانی تحت کنترل بود ولی به خاطر ایدز، فقر و... مجددا در سطح جهانی در حال افزایش است و کشور ما نیز از این قاعده مستثنا نیست، حتی به دلیل شرایط خاص در معرض خطر بیشتر است. «من سل را متوقف می‌کنم.» این شعار روز جهانی سل در سال 2008 است و مفهومش این است که همه ما در هر شرایط و موقعیتی از پزشک تا بیمار، از آموزگار تا محصل و... می‌توانیم به نحوی جلوی گسترش این بیماری را بگیریم.

ساماندهی وضعیت مهاجران

85 درصد موارد سل دنیا در 22 کشور است و 2 کشور افغانستان و پاکستان از این 22 کشور در همسایگی ایران قرار دارند. این در شرایطی است که در سال‌های اخیر برنامه سل کشور عراق مختل شده و همچنین موارد سل در بخش شمالی کشور نظیر آذربایجان و ارمنستان هم بالاست. توجه داشته باشیم کشورهای شوروی سابق میزان بالایی از موارد سل مقاوم به دارو را در خود دارند. این موضوع ضرورت ساماندهی وضعیت مهاجران خارجی را بیش از پیش نمایان می‌سازد. با توجه به وضعیت کشورهای همسایه درخصوص این بیماری، باید مهاجرانی که از این کشورها به ایران سفر می‌کنند، در بدو ورود از نظر وضعیت بیماری‌ها ازجمله سل مورد ارزیابی قرار گیرند؛ هرچند مهاجران غیرقانونی بیشترین خطر را دارند و راهکاری برای مقابله با آن نیز در اختیار سیستم بهداشتی درمانی کشور قرار ندارد.

پیگیری درمان‌

هم‌اکنون در ایران موفقیت درمان سل حدود 84 درصد است که با ایده‌آل آن یعنی 85 درصد فاصله زیادی وجود ندارد، اما باید توجه داشت که برخی بیماران پس از مدت کوتاهی از شروع درمان، بهبود اندکی پیدا کرده و درمان را رها می‌کنند و به همین علت درمان ناقص انجام می‌شود.

متاسفانه در 75 درصد موارد مدتی پس از شروع دارو، درمان به صورت نیمه‌کاره رها و این امر باعث مقاوم شدن بیماری می‌شود. در این حالت، 30 درصد موارد بیماران خود به خود درمان می‌شوند، 50 درصد می‌میرند و در 20 درصد موارد بیماری آنها مزمن می‌شود.

امروزه درمان سل در تمام دنیا، درمانی استاندارد است که همه باید از آن تبعیت کنند. این درمان به طور معمول تا 6 ماه ادامه می‌یابد. در صورت به وجود آمدن مقاومت آنتی‌بیوتیکی بر اثر مصرف نادرست دارو، این بیماری به درمان دارویی پاسخ مناسبی نمی‌دهد و در نهایت مبدل به بیماری سل مقاوم می‌شود. به طور متوسط، هزینه تشخیص و درمان رایگان هر بیمار مبتلا به سل 200 هزار تومان است، اما هزینه درمان سل مقاوم به درمان 25 میلیون تومان است و 6 تا 24 ماه زمان می‌برد. این هزینه جدای از هزینه بستری، آزمایش‌ها و کشت‌های مکرری است که درمان سل مقاوم به درمان نیاز دارد. در نهایت نیز تنها 40 تا 60 درصد درمان موفق خواهد بود و بقیه بیماران با حفظ قدرت انتقال بیماری به دیگران محکوم به مرگ هستند. این در حالی است که درمان صحیح بیماری سل ضمن آن که قابل بهبود و کنترل است، از به وجود آمدن سل مقاوم به درمان پیشگیری می‌کند.

اگر فرد مسلول درمان بیماری را نیمه‌کاره رها کند، احتمال مقاومت سل به دارو 30 درصد خواهد بود. احتمال مقاومت سل به دارو برای بار دوم متوقف و رها کردن فرآیند درمان سل، 60 درصد و برای بار سوم، حدود 100 درصد است. هر فرد مبتلا به سل اگر درمان نشود، طی دوره بیماری خود می‌تواند بین 12 تا 15 نفر را مبتلا کند.

وستا بهتر از شهر

درمان بیماران مبتلا به سل در مناطق روستایی و در شهرهای کوچک و متوسط با نظارت کامل پرسنل بهداشتی  یا آموزش دیده انجام می‌شود. در جوامع شهری به لحاظ فرهنگ شهرنشینی، اشتغال و ترس افراد به خاطر طرد شدن از سوی اطرافیان این تصور غلط که سل غیرقابل درمان و نوعی انگ محسوب می‌شود، وجود دارد. از این رو در شهرهای بزرگ درمان کامل سل مشکلات خاص خود را  دارد.

در نظام بهداشتی کشور، تشخیص و درمان سل کاملا رایگان است و این در شرایطی است که برای جلوگیری از گسترش سل، بیماریابی و درمان دیگر اعضای خانواده هم به صورت رایگان انجام می‌شود. البته در حال حاضر، هزینه بستری این بیماران کاملا رایگان نیست و آنها باید 75 تا 90 درصد هزینه بستری را پرداخت کنند.

دو بیماری مهلک‌

بیماری ایدز عامل مهمی برای گسترش سل است. این دو بیماری یکدیگر را تشدید می‌کنند؛ درنتیجه در بسیاری از مناطق جهان همه‌گیری موازی سل متعاقب همه‌گیری ایدز رخ می‌دهد. تخمین زده می‌شود که در 3 تا 5 سال آینده، 20 تا 25 درصد موارد سل در بعضی نواحی آسیای جنوب شرقی مستقیما به علت بیماری ایدز باشد. احتمال آلودگی به سل در فرد عادی با سیستم ایمنی طبیعی تا پایان عمر، 5 تا 10 درصد است، حال آن که احتمال ابتلای یک بیمار مبتلا به ایدز به سل سالانه 7 تا 10 درصد است.

در ایران نیز تقریبا آزمایش یک درصد بیماران مبتلا به سل، از نظر ویروس ایدز مثبت است. از آنجا که هنوز بیماری ایدز در کشور ما، خیلی شایع نیست، گرفتاری کمتری داریم، اما باید توجه داشته باشیم پرشتاب‌ترین منطقه رشد ایدز در جهان، مناطق آسیایی مجاور کشور ماست و از این نظر، واقعا در وضعیت خطرناکی قرار داریم.

برای ریشه‌کنی‌

مراجعه دیرهنگام، ضعف بیماریابی فعال از سل، ضعف پیشگیری اطرافیان، ضعف گزارش‌دهی مراکز درمان خصوصی، عملکرد نامناسب مراکز تشخیص پاراکلینیکی، ضعف در تشخیص بالینی پزشکان و ضعف در نظام آموزش‌دهی ازجمله نقاط ضعف ما در برابر بیماری سل است که موجب شناسایی کم بیمار در کشور می‌شود. جز این موارد، کمبود آزمایشگاه‌های تشخیص سل، کمبود نیروی انسانی متخصص، ضعف در مهارت تکنیسین‌های آزمایشگاهی و کافی نبودن ابزار و امکانات به عنوان مشکلات مطرح در تشخیص و درمان سل در کشور است. به یاد داشته باشیم، سل اکنون خطری بالقوه است؛ اندکی غفلت می‌تواند کشور را با مشکلات بسیاری مواجه سازد. برای مبارزه و ریشه‌کنی سل نیازمند تخصیص بودجه کافی و اجرای مستمر برنامه‌های پایش و نظارت هستیم.

علی اخوان بهبهانی‌