برزخ جنسیت: من زنم یا مرد؟

جام جم سرا: در این شرایط گاهی خانواده‌ها نیز به جای این‌که مرهم زخم‌شان باشند، نیشتری می‌شوند به قلب و روح‌شان. شرایط فیزیولوژیکی این بیماران باعث شده آنها در مسیر زندگی با فراز و نشیب‌های زیادی مواجه شوند، خیلی‌هایشان در این راه آزار می‌بینند و مورد سوءاستفاده قرار می‌گیرند و سرخورده می‌شوند و حتی شاید کارتن‌خواب و خیابان‌گرد هم شوند یا از بد روزگار به سوی بزهکاری‌های دیگر کشیده شوند.

با این حال همه درها روی بیماران دوجنسیتی بسته نیست. جراحی آخرین راه برای خلاص کردن بیمارانی است که از اختلال هویت جنسی رنج می‌برند تا آنها بتوانند در سال‌های باقیمانده از عمرشان یک زندگی عادی بدون احساس دوگانگی بین زن یا مرد بودن را تجربه کنند.

امروزه بیماران زیادی در دنیا خواهان انجام جراحی تغییر جنسیت هستند یا تحت این عمل قرار گرفته‌اند. همین موضوع بهانه‌ای شد تا با دکتر بهرام میرجلالی، فوق تخصص جراحی تغییر جنسیت و اولین جراح تغییر جنسیت به گفت‌وگو بنشینیم.

میرجلالی از سال 56 تاکنون بیش از 1500 جراحی تغییر جنسیت انجام داده و همچنین بیش از 50 جراح تغییر جنسیت را در ایران تربیت کرده است.

وی که 45 سال است جراحی‌های تغییر جنسیت در ایران انجام می‌دهد، تاکید می‌کند با وجود هزینه چشمگیر جراحی‌های تغییر جنسیت در دنیا، این جراحی در کشور ما براساس استانداردهای روز دنیا با همان امکانات و تجهیزات پزشکی و با هزینه‌های به مراتب کمتری انجام می‌شود.

گفت‌وگوی ما با دکتر میرجلالی پیش روی شماست.

ترانس سکشوال به چه بیماری گفته می‌شود؟

ترانس سکشوال یا TS جزو اختلالات هویت جنسی محسوب می‌شود. اختلالات هویت جنسی یعنی مشکلاتی که یک فرد در باور و پذیرفتن جنسیت خودش دارد و در واقع با رفتار و منش اجتماعی جنس دیگری در اجتماع زندگی می‌کند.

ترنس سکشوال‌ها را جزو آخرین گروه اختلالات جنسی قرار می‌دهند که تعداد خیلی کمی‌را در هر جامعه‌ای شامل می‌شوند و براساس آمار از هر صد هزار نفر، سه تا چهار نفر مبتلا به این بیماری هستند.

آیا نشانه‌های این اختلال از کودکی در افراد قابل تشخیص است یا در سن بلوغ یکباره بروز می‌کند؟

خیر. به هیچ وجه یکدفعه‌ای نیست. در واقع این زمینه از کودکی وجود دارد و حتی می‌شود گفت یک زمینه ژنتیکی هم دارد و از زمان جنینی که کودک در بدن مادر است این اختلالات شکل می‌گیرد.

مثلا یک پسر بچه از سن سه، چهار سالگی دنبال بازی‌های جنس خودش نمی‌رود یا در مدرسه نمی‌تواند با همکلاسی‌هایش بجوشد و بازی کند و این موضوع در دوره بلوغ خیلی مشخص‌تر بروز پیدا می‌کند. در سن بلوغ همین بدنی که مذکر یا مونث ساخته شده از خودش عوارض و علائم جنسی نشان می‌دهد.

آنها نمی‌توانند این تغییرات را بپذیرند و دلیل اصلی آن را هم نمی‌دانند و همین موضوع تعارض خاصی در آنها ایجاد می‌کند که گاه باعث درگیر شدن آنها با خانواده و اطرافیان نیز می‌شود.

علم پزشکی در دنیای امروز توانسته برای دلیل این بیماری پاسخ قانع‌کننده‌ای پیدا کند؟

پزشکان و محققان پس از ده سال بحث و بررسی توانستند بفهمند در مغز چه اتفاقی رخ می‌دهد. در مغز انسان قسمتی به نام هیپوتالاموس وجود دارد که خودش از قسمت‌های مجزایی تشکیل شده که یکی از آنها مشخص‌کننده جنسیت و رفتار انسان است.

این نقطه در تی‌اس‌ها واژگون شده است. البته این فعلا تنها چیزی است که توانسته اند کشف کنند. مثلا برای یک پسر، آن بخش از هیپوتالاموس دخترانه است و برای یک دختر، پسرانه شکل گرفته است. اصولا این ناهماهنگی یا اختلال در دوران جنینی اتفاق می‌افتد.

چرا در برخی موارد برخوردهای نامناسبی با این بیماران می‌شود؟

متاسفانه اغلب بیماران ترانس سکشوال با همجنسگراها اشتباه گرفته می‌شوندو به همین دلیل هم از سوی جامعه با رفتارهای ناخوشایندی مواجه می‌شوند، در حالی که این دو گروه زمین تا آسمان با هم متفاوت هستند. همجنسگراها از جنسیت خودشان کاملا راضی هستند. در حالی که بیماران تی‌اس با هویت جنسی‌شان مشکل دارند و نمی‌توانند با آن کنار بیایند.

از ویژگی‌های روحی و رفتاری بیماران مبتلا به تی‌اس بگویید.

توجه کنید کودکی که از چهار، پنج سالگی با یک چنین ناهماهنگی رشد کرده، زمینه شکست قوانین در او خیلی بیشتر است، زمینه بروز اختلالات روانی نیز در او قوی‌تر است چون توقعاتش از زندگی چیزهای دیگری است. این افراد بسیار حساس و شکننده‌ هستند.

کسانی که عمل نمی‌شوند در همین تضاد جسم و روح مجبورند زندگی کنند و متاسفانه بیشتر از یک سوم آنها حتی خودکشی می‌کنند. کسانی هم که عمل می‌شوند، اگر شرایط خانوادگی و اجتماعی مساعدی نداشته باشند و زیر نظر روانپزشک دوره‌ مشاوره بعد از عمل را نگذرانند، احتمال خودکشی در آنها هم وجود دارد،‌ آن هم نه به دلیل تضاد روحی و جسمی‌بلکه به دلایل اجتماعی.

یک بیمار تی‌اس برای گرفتن مجوز جراحی باید چه مراحلی را طی کند؟

وقتی فرد بیمار از روانپزشکی که زیر نظر او بوده نامه‌ای برای ما می‌آورد که گویای وجود چنین مشکلی در اوست، به این ترتیب کار اصلی شروع می‌شود. این بیمار باید به دادسرا فرستاده شود تا در دادسرا پس از انجام مراحل قانونی به پزشکی قانونی برای بررسی بیشتر معرفی شود. در کمیسیون پزشکی قانونی بعد از مجموعه‌ای آزمایش‌ها، معاینات پزشکی و مشاوره‌های روانی رای نهایی صادر می‌شود که همان برگه پزشکی قانونی و مجوز نهایی عمل جراحی است، همین روند ممکن است حداقل شش ماه طول بکشد.

متاسفانه این روند طولانی باعث نارضایتی بیماران می‌شود که عواقب آن بعد از جراحی خود را نشان می‌دهد یعنی خیلی از این افراد بعد از جراحی دیگر تمایلی ندارند دوره‌های مشاوره را ادامه دهند، چون این کار را خسته‌کننده می‌دانند.

بیشتر تغییر جنسیت‌ها از مرد به زن است یا زن به مرد؟

تقریبا تعدادشان مساوی است، اما مردها حدود 2 تا 3 درصد بیشترند. مثلا از 100 مورد 52 مورد پسر هستند که می‌خواهند دختر شوند و 48 مورد دختر هستند که قصد دارند پسر شوند.

در این میان، درصد کسانی که عمل می‌شوند و کسانی که احتیاج به عمل دارند، متفاوت است. کسانی که مرد هستند چون بیشتر در اجتماع هستند و بیشتر دیده می‌شوند و حتی ممکن است بیشتر با واکنش‌های منفی اطرافیان مواجه شوند بیشتر متقاضی جراحی هستند؛ اما دختری که حجاب دارد کمتر برای عمل مراجعه می‌کند چون شرایط ظاهری و رفتارهایش طوری نیست که چندان در اجتماع جلب توجه کند.

کدام جراحی سخت‌تر است؟

از لحاظ جراحی به‌طور کلی تفاوت وجود دارد. جراحی مردی که می‌خواهد به زن تبدیل شود منطقی‌تر و آسان‌تر و طولانی‌تر است، اما در مورد زن‌هایی که قراراست مرد شوند هنوز عملی که بتواند در آنها به نوعی توان رابطه جنسی ایجاد کند کشف نشده است.

البته از لحاظ روانی و اجتماعی برعکس است. یعنی آنهایی که زن هستند پس از جراحی هم خصوصیات یک مرد کامل را پیدا می‌کنند هم از لحاظ اخلاقی و هم رفتاری، اما برعکس برخی مردهایی که زن شده‌اند فقط رفتارها و حرکات لوس و اغراق شده‌ای را به نمایش می‌گذارند .

اینها بچه‌داری و خانه‌داری هم می‌کنند. در کل زن‌ها بهتر در جامعه پذیرفته می‌شوند. اغلب‌شان ازدواج می‌کنند و شغل دارند، اما امکان بچه‌دار شدن ندارند. زیرا فقط بخش ظاهری و بیرونی بدن مورد اصلاح قرار می‌گیرد. مثلا با تزریق هورمون مردانه برای این‌که ریش دربیاورند یا تزریق هورمون زنانه برای این‌که چهره‌شان از حالت مردانه خارج شود، تلاش می‌کنند بخش بیرونی بدنشان را اصلاح کنند.

آیا بیماران تی اس ترجیح می‌دهند بعد از جراحی واقعیت گذشته خودشان را پنهان کنند؟

بله، متاسفانه همین‌طور است، این موضوع هم خیلی وقت‌ها برایشان گران تمام می‌شود و حتی گاهی کار به متارکه در زندگی مشترک هم ممکن است کشیده شود، زیرا برخی از این بیماران پس از جراحی ترجیح می‌دهند واقعیت را به طرف مقابل‌شان نگویند و صرفا عنوان کنند که به دلیل یک بیماری خاص تحت جراحی قرار گرفته‌اند. البته این تنها دلیل به مشکل خوردن این بیماران پس از انجام جراحی و ازدواج نیست.

متاسفانه دیده می‌شود پسرهایی که تبدیل به دختر می‌شوند، پنهانکاری نیز در آنها بیشتر است. این دخترها پس از جراحی معمولا تبدیل به دختران زیبایی می‌شوند که خیلی به خودشان می‌رسندو می‌خواهند همواره در معرض توجه جنس مخالف قرار بگیرند. این افراد معمولا زودتر موفق به انتخاب همسر می‌شوند، اما واقعیت را به طرف مقابل‌شان نمی‌گویند.

آیا موردی دیده‌اید این بیماران با هم ازدواج ‌کنند؟

بله. در شیراز زوجی را می‌شناسم که با هم ازدواج کرده‌اند و یک فرزند هم دارند البته از طریق رحم اجاره‌ای، چون در غیر این‌صورت امکان فرزنددار شدن وجود ندارد.

معمولا این جراحی‌ها چقدر زمان نیاز دارد؟

این جراحی در زمره جراحی‌های سخت است که بسیار هم زمانبر است. در جراحی‌های تبدیل دختر به پسر، هر جلسه جراحی پنج ساعت طول می‌کشد. در مرحله اول باید بدن از مشخصات زنانه آزاد شود، مانند سینه و رحم و تخمدان در مرحله دوم باید پروتزهای لازم برای تبدیل به جنسیت مخالف گذاشته شود که این کار هم حداقل چهار ساعت طول می‌کشد.

در مرحله دیگر باید فقط روی ناحیه جنسی کار کرد که این مرحله خودش به‌طور مجزا چندین ساعت زمان نیاز دارد پس می‌بینید حداقل به چند جلسه عمل نیاز است.

البته جراحی تبدیل مرد به زن هم گاهی در دو مرحله انجام می‌شود. اول ارگان‌های جنسی مردانه باید برداشته شود و سپس ارگان‌های جنسی زنانه باید در بدن قرار داده شود.

جراحی‌های تغییر جنسیت در ایران تا چه اندازه موفقیت‌آمیز است؟ شنیده شده برخی بیماران با عوارض بعد از جراحی مواجه می‌شوند و حتی نیاز به جراحی‌های مجدد پیدا می‌کنند.

بله. متاسفانه موارد زیادی دیده شده و البته شاید بخشی از این موضوع اجتناب‌ناپذیر هم باشد چون این جراحی کار بسیار سختی است. شاید ضروری باشد در این زمینه هشداری هم به بیماران بدهم. قطعا وقتی قراراست پزشکی را برای جراحی انتخاب کنند دقیق بررسی کنند و سپس به این کار مبادرت ورزند. در موارد بسیاری دیده شده برخی پزشکانی که دست به این جراحی‌ها می‌زنند از تخصص لازم برخوردار نیستند و همین نداشتن مهارت برای بیماران گران تمام می‌شود و آنها را مجبور به جراحی‌های چند باره می‌کند در حالی که پزشک بعد از عمل ممکن است زیر بار این‌که کارش را بدرستی انجام داده نرود.

‌اکنون تعدادی از بیماران ما را همین افراد تشکیل می‌دهند که بعد از ناموفق بودن عمل اول و عوارض آن حالا برای جراحی مجدد به پزشک دیگری مراجعه می‌کنند تا شاید در جراحی دوم مشکل‌شان حل شود، اما حتما خودتان هم قبول می‌کنید که دستکاری مداوم بدن کاری با ریسک بالاتر است.

آیا از خارج کشور نیز بیمارانی برای انجام عمل تغییر جنسیت به ایران مراجعه می‌کنند؟

بله. یک بخش از این موضوع به هزینه بالای جراحی تغییر جنسیت در دنیا برمی‌گردد که چون این رقم در کشورما کمتر است، برخی بیماران ترجیح می‌دهند این کار را در ایران انجام دهند.

شیوه جراحی‌های تغییر جنسیت و تجهیزاتی که در بیمارستان‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد، چقدر با استانداردهای روز دنیا مطابقت دارد؟

تکنیک همان است که در همه دنیا انجام می‌شود، اما این جراحی جنبه شخصی هم دارد. انتخاب روش جراحی بین پزشکانی که عمل تغییر جنسیت را انجام می‌دهند متفاوت است و هر پزشکی با توجه به تجربه‌ای که در سال‌های کارش کسب کرده روش خاص خودش را برای جراحی انتخاب می‌کند.

هزینه یک جراحی تغییر جنسیت در ایران چقدر است ؟

حدود ده تا 12 میلیون تومان. البته این هزینه خیلی به انصاف پزشک بستگی دارد گاهی ممکن است یک همکار پزشک ببیند بیمارش توان پرداخت این مبلغ را ندارد بنابراین از دستمزدش کم می‌کند البته این را هم بگویم هزینه این جراحی در خارج از کشور بسیار بیشتر و حداقل حدود 17 تا 25 هزار دلار است.

پرداخت این هزینه‌ها از سوی بیماران بدون مشکل و حمایت بیمه امکان‌پذیر است؟

متاسفانه اکثر بیماران ما که برای جراحی مراجعه می‌کنند از نظر وضع اقتصادی و توان مالی در شرایط نامطلوبی هستند و توان پرداخت چنین مبلغی را ندارند حتی خیلی‌هایشان از خانواده طرد شده‌اند پس ممکن است برای تامین این هزینه به هر آب و آتشی بزنند و در این میان آسیب‌های زیادی هم تهدیدشان کند.

طبیعی است وقتی پایشان به مطب یا کلینیک می‌رسد همه تلاش‌شان را می‌کنند که بتوانند از پزشک‌شان تخفیف بگیرند. اصلا ما در جراحی‌هایمان بخشی را از بیمار و بخش دیگر را از بهزیستی می‌گیریم و مقداری هم از سوی صندوق خیریه ویژه این بیماران پرداخت می‌شود.

برخورد والدین با موضوع تغییر جنسیت فرزندان‌شان چگونه است؟

متاسفانه در موارد زیادی بیشتر از این‌که وضع و حال بیماران توجه من را به خود جلب کند، این برخوردهای والدین آنهاست که جالب وقابل تامل است.

در این سال‌ها با برخوردهای متفاوتی از والدین مواجه شده‌ایم حتی گاهی خیلی جدی کار به تهدید جانی هم رسیده است که البته خوشبختانه در نهایت این زور خود بیماران بوده که با مشاوره‌های پی در پی ما به مخالفت‌های سرسختانه برخی والدین چربیده است. پدری همراه پسرش به اینجا آمده بود. پسری با پوشش کاملا مردانه و رفتار و حرکات کاملا دخترانه. این پدر می‌گفت اگر به پسر من دست بزنید و او را جراحی کنید، مطمئن باشید که زنده نمی‌گذارم‌تان.

در یک مورد دیگر یک بیمار بیش از 20 بار آمده و رفته و حتی مبلغی نیز به‌عنوان ودیعه جراحی نزد بنده گذاشته، اما چون پدر و مادرش حاضر به پذیرفتن این مشکل نبودند اجازه جراحی را به فرزندشان نمی‌دادند. نتیجه این شد که بعد از 18 جلسه مشاوره با پدر و مادر توانستم روشن‌شان کنم چقدر فرزندشان از این بابت در عذاب است و آنها را به این جراحی راضی کنم.

رضایت والدین چقدر برای انجام جراحی‌ها ضروری است؟

براساس قانون تا قبل از هجده سالگی رضایت والدین قطعا باید باشد، اما از هجده سالگی به دلیل رسیدن فرد به سن قانونی صرفا رضایت خود بیمار و تائیدیه پزشکی قانونی کافی است.

البته در این میان از نکته‌ای مهم نباید غافل شد، خود من به انجام جراحی بدون رضایت والدین راضی نیستم و شاید خیلی از همکاران بنده نیز همین طور باشند. مهم‌ترین دلیلش هم این است که بعد از جراحی حمایت و همراهی خانواده از بیمار تی اس بسیار اهمیت دارد. پدر و مادر و خانواده هر فرد مبتلا باید در زمینه بیماری فرزندشان آگاه باشند زیرا مهم‌ترین مشکل ما در مواجهه با این بیماران ناآگاهی والدین آنها از شرایط خاص فرزندشان است.

متاسفانه حتی در جامعه در سطوح مختلف گاهی در میان همکاران بنده در حوزه روانپزشکی و روان‌شناسی، پزشکانی را می‌بینیم که از ارتباط برقرار کردن با این بیماران اکراه دارند.

جالب‌ترین بیمار تی اسی را که در طول سال‌های طبابت‌تان با او برخورد کرده‌اید به یاد دارید؟

یک روز یک آقای حدود پنجاه و پنج ساله به من مراجعه و برایم تعریف کرد از کودکی بیماری تی. اس داشته، اما کسی به آن توجه نکرده است. این بیمار با همین شرایط ازدواج کرده و بچه‌دار هم شده است.

یادم می‌آید آن زمان به او گفتم تو که تمام این سال‌ها با این شرایط زندگی کرده‌ای حالا این چند صباح باقیمانده از عمر را هم با این شرایط کنار بیا. اما آن بیمار جواب جالبی به من داد. گفت: من یک عمر آن‌طور که بودم، زندگی کردم، اما حالا می‌خواهم آن‌طور که دوست دارم باشم، زندگی کنم و بمیرم.

در واقع او می‌خواست باقیمانده عمرش را با جنسیت واقعی‌اش زندگی کند. من هم جراحی این بیمار را بر عهده گرفتم و الان این بیمار خانم مسنی است که مزرعه‌ای در شمال کشور دارد و آنجا زندگی می‌کند و هراز گاهی هم به من زنگ می‌زند.

جوان‌ترین بیماری که عمل کردید، چه کسی بود؟

پسر یکی از پرستاران خودمان که به دلیل اصرار زیادی که داشت و از وضع خودش ناراضی بود حتی صبر نکرد که به هجده سالگی برسد و در همان پانزده سالگی تن به جراحی داد. البته زمانی که این عمل را انجام دادیم هنوز موضوع گرفتن مجوز جراحی از پزشکی قانونی مطرح نبود و همین که دو روان‌شناس می‌گفتند فرد به این بیماری مبتلاست کفایت می‌کرد و ما پزشکان می‌توانستیم آن فرد را عمل کنیم و حالا او یک بیمار سی ساله است.

مناسب‌ترین سن برای جراحی تغییر جنسیت چه سنی است؟

بهترین سن برای جراحی 18 تا 21 سال است، زیرا تا آن زمان تقریبا همه تغییرات فیزیولوژی مربوط به دوران بلوغ در افراد انجام شده و قطعا میزان موفقیت‌آمیز بودن جراحی نیز بیشتر خواهد بود.

پوران محمدی / گروه جامعه