بزرگترین اتفاق سلامت درکشور

پیش از پیروزی انقلاب اسلامی بیمه ای برای روستاییان وجود نداشت. پس از پیروزی انقلاب در سال 1373همزمان با تدوین قانون بیمه همگانی ، روستاییان برای اولین بار در قانون منظور شدند.
طبق ماده 11و 12،این قانون پیش بینی شده که روستاییان و عشایر در صورت نیاز به خدمات درمانی به خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی و درمانی روستایی مراجعه نمایند و خدمات درمانی از قبیل ویزیت پزشک عمومی ، خدمات دندانپزشکی اولیه ، داروهای غیرتخصصی ، واکسیناسیون و مراقبتهای بهداشتی اطفال و زنان را در این مراکز به طور رایگان دریافت نمایند.
در این روش پیش بینی شد که اگر چنانچه روستایی در مرحله اول در خانه های بهداشت درمان نشد با صدور برگ ارجاع از طرف مسوول خانه بهداشت به مرکز بهداشتی درمانی روستایی ارجاع داده شود.
درصورت نیاز به خدمات سرپایی تخصصی و یا بستری بیمارستانی به وسیله برگ ارجاع و ارایه کارت بیمه خدمات درمانی با مراجعه به مراکز تخصصی سرپایی و بیمارستانی طرف قرارداد دانشگاهی تامین اجتماعی و نیروهای مسلح از خدمات تشخیصی و درمانی بهره مند می گردند.
اما این سیستم کاملا ناکارآمد بود.در عمل در درمان سرپایی روستاییان با مراکز بهداشتی بدون پزشک مواجه می شدند و در مراجعه به مرکز بیمارستانی نیز با نبود تخت و... روبه رو می شدند و در اکثر موارد در شهرها سرگردان می شدند.
برای پایان دادن به این نابسامانی ها یک بار دیگردر قانون ساختار سازمانی نظام تامین اجتماعی کشور مصوب 1383بر بیمه شدن کامل روستاییان و عشایر تاکید گردید.
در ماده 3این قانون در اهداف و وظایف حوزه بیمه ای به عنوان وظیفه آورده شده که :تشکیل صندوق های بیمه ای مورد نیاز از قبیل بیمه حرف و مشاغل آزاد (خویش فرمایان و شاغل غیردائم)، بیمه روستائیان و عشایر، بیمه خاص زنان بیوه و سالخورده و خودسرپرست و بیمه خاص حمایت از کودکان از وظایف این وزارتخانه است و در تبصره ذیل این ماده تصریح گردیده که دولت مکلف است ظرف مدت دوسال از تاریخ ابلاغ این قانون ، امکان تحت پوشش بیمه قرارگرفتن اقشار مختلف جامعه از جمله روستائیان ، عشایر و شاغلین فصلی را فراهم نماید.
البته نا گفته نماند بر اساس قانون بودجه سال 1383دولت مکلف گردید برای کلیه روستاییان تحت پوشش خدمات بیمه درمانی دفترچه درمان صادر و هزینه های چاپ و صدور آن را از بیمه شدگان دریافت نماید.اما در عمل به دلیل اختصاص نیافتن بودجه حتی یک دفترچه نیز صادر نگردید.
اما در قانون بودجه امسال علاوه بر ذکر این موضوع در تبصره 14بودجه ،اعتبارات مورد نیاز نیز دیده شده است. علاوه بر آن در تبصره 15نیز تاکید شده کلیه روستاییان و اهالی شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر که تحت پوشش هیچ نوع بیمه درمانی قرار ندارند بطور رایگان بیمه شوند و حداکثر ظرف نیمه اول سال دفترچه بیمه درمان آن را صادر و تحویل دهد.


مشکلاتی برای عدم تحقق

برای بیمه نمودن تمامی روستاییان مشکلات فراوانی وجود دارد که این مشکلات تا بحال مانع انجام این کار بوده است.
از جمله آنها می توان از پراکندگی جمعیتی نام برد. در مجموع 65000 روستای ایران ، 11 میلیون نفر در 5000روستا ساکن می باشند؛ 11 میلیون نفر دیگر در 30000روستا زندگی می کنند و 5/1 میلیون نفر نیز در 30000روستای دیگر سکونت دارند.این پراکندگی وسیع خود مانع بسیار بزرگی در راه تحقق بیمه روستاییان می باشد.عامل دیگر بعد مسافت و عدم امکان دسترسی به خدمات می باشد.
نداشتن شناسنامه در برخی مناطق از دیگر موانع محسوب می گردد. و شاید بزرگترین عامل بازدارنده عدم تمایل متخصصان برای کار در این مناطق است .همگان معتقدند این مورد آخر را با ایجاد انگیزه می توان حل کرد.در بودجه امسال 325میلیارد تومان برای اجرای بیمه روستایی پیش بینی شده.
علاوه بر آن 90میلیارد هم برای درمان بستری آنان پیش بینی شده است.به این مبالغ باید سرانه درمانی کمیته امداد را نیز اضافه کرد.ظاهرا این بار بودجه کافی برای غلبه بر این مشکلات وجود دارد.


گام نخست پزشک خانواده

بر اساس توافق وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه اساس کار اجرای بیمه روستاییان برمبنای نظام ارجاع و پزشک خانواده است.
بر این اساس پزشک خانواده بعنوان هسته اصلی مسوول سلامت مردم است. برای هر یک از پزشکان جمعیتی درحدود 2500تا 5000نفر تعیین می گردد. ارائه خدمات به روستائیان بر اساس بسته خدمتی تدوین شده از سوی سازمان خدمات درمانی می باشد و در برابر آن پرداخت به پزشکان خانواده با روش سرانه صورت خواهد گرفت یعنی به ازای هر فرد ماهانه مبلغی معین به پزشک پرداخت خواهد شد.
با انجام این کار میزان دسترسی روستائیان به سطح اول خدمات درمانی افزایش می یابد.بر اساس توافقات انجام شده اولویت در بهره گیری از خدمات نظام شبکه است.در هر نقطه که شبکه ناکارآمد بود آنگاه از وجود پزشکان محلی استفاده می شود یا با ایجاد انگیزه مالی پزشک به منطقه اعزام می گردد.
البته در چگونگی انعقاد قرارداد مابین سازمانهای بیمه ای و شبکه بهداشت و درمان هنوز حرف و حدیث وجود دارد.پزشک خانواده در ازای مبلغی که از سازمان بیمه خدمات درمانی دریافت می کند باید خدمات مشخصی را که اصطلاحا بسته خدمات نامیده می شود را ارائه نماید.
این بسته شامل:ویزیت بیماران (در مرکز درمانی و منزل بیمار)، تجویز دارو، انجام مشاوره ها،انجام تزریقات ، پانسمان ، سرم درمانی و سایر خدمات سرپائی قابل انجام در مطب ، تشکیل پرونده پزشکی برای بیماران ،تکمیل و ارائه فرمهای مورد نیاز به ادارات کل بیمه ،آموزش بیماران حسب مورد،انجام آزمایشهای اورژانسی قابل انجام ،صدور گواهی ها مانند گواهی ولادت ،ارجاع به سطوح بالاتر در صورت نیاز و پیگیری درمان بیماران ارجاع شده ، پیگیری درخواستهای دارو و پاراکلینیک برای بیماران ارجاع شده بر اساس مراجع علمی می باشد.
برای ارزیابی عملکرد پزشک خانواده بر اساس آیین نامه پیشنهادی قرار است بر مبنای میزان رضایتمندی بیمه شدگان ،دفعات ویزیت به ازای جمعیت تحت پوشش ،میزان انجام خدمات جنبی کلینیکی و پاراکلینیک ،میزان ارجاع به سطوح بعدی ،شاخصهای تجویز دارو و شاخصهای میزان درخواست و ارجاع بیمار برای آزمایشات تخصصی عملکرد پزشک خانواده سنجیده شود.


نظام ارجاع ؛ اساس کار

پس از ویزیت پزشک نیاز به دارو یا احیانا خدمات آزمایشگاهی است.در این طرح سعی می گردد دارو و خدمات پاراکلینیک در محل اقامت روستائیان ایجاد و فراهم گردد.
اگر امکانات پاراکلینیک فراهم نبود یا نیاز به خدمات تخصصی تر بود آنگاه بیمار ارجاع خواهد شد.در این حالت متخصصین ، مراکز پاراکلینیک و بیمارستان در سطح دوم ( شهرستان) جهت ارائه خدمات به بیماران مشخص می گردد. برای تحقق این امر از کلیه امکانات تخصصی ، پاراکلینیک و بیمارستانی موجود در کشور اعم از دولتی و غیردولتی استفاده می گردد.
این کار با عقد قرارداد فیمابین سازمان بیمه خدمات درمانی و مراکز صورت می گیرد.اگر امکانات موجود در این سطح پاسخگوی نیاز بیمار نبود بیمار به سطوح بالاتر یعنی سطح سوم (انجام خدمات تشخیصی درمانی در مرکز استان) ؛سطح چهارم (انجام خدمات تشخیصی درمانی در مرکز منطقه) و سطح پنجم (انجام خدمات تشخیصی درمانی در مرکز کشور) انجام خواهد گرفت.
لازم به ذکر است همگان معتقدند اجرای این طرح بدون نظام ارجاع میسر نیست و این کار می تواند بستر اجرای فراگیر نظام ارجاع را در کشور فراهم نماید.اگر این امر صورت نگیرد تهدید جدی برای نظام شبکه در کشور خواهد بود.
صدمه به مراکز و واحدهای تشخیصی درمانی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی ،افزایش واردات نامتعادل تجهیزات و تکنولوژی های پرهزینه پزشکی به کشور، افزایش مصرف بی رویه دارو،ایجاد تقاضای القائی برای خدمات تشخیصی ، افزایش بار مراجعه بی مورد به پزشک و سایر بخشها از دیگر مسائلی است که در صورت عدم اجرای این نظام رخ خواهد داد.


سه هزار فرصت شغلی جدید

همانطور که اعلام شده قرار است در جهت اجرای ، طرح ارتقائ و جامعیت بخشیدن به بیمه روستاییان ، از امکانات موجود شبکه بهداشتی و درمانی کشور در روستاها که مورد تایید سازمان بهداشت جهانی و مجامع بین المللی است ، به عنوان شبکه سیستم ارجاع استفاده می شود.
دکتر واعظ مهدوی معاون سیاستگذاری و برنامه ریزی وزارت رفاه درخصوص اجرای بیمه روستاییان می گوید، از امکانات موجود شبکه بهداشتی و درمانی کشور در روستاها که مورد تایید سازمان بهداشت جهانی و مجامع بین المللی است استفاده می گردد.
به همین منظور عملیات طراحی و ارتقای خدمات شبکه بهداشتی - درمانی در سطح 2500مرکز بهداشتی - درمانی حدود 60 هزار روستای کشور با مشارکت دانشگاه های علوم پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی انجام می گیرد و پیش بینی می شود در این راستا بیش از سه هزار فرصت شغلی جدید برای جامعه پزشکی ایجاد شود.
از سوی دیگر دکتر محمد نوری ، معاون اشتغال وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ، نیز اعلام کرد: پزشکانی که در قالب طرح پزشک خانواده به روستاها اعزام شوند، در اولویت دریافت وام اشتغال زایی قرار می گیرند.
وی می افزاید: این وام ها تحت نظارت و کنترل وزارت بهداشت به پزشکان پرداخت می شود و سود این وام ها بسیار پایین است.
معاون اشتغال وزارت بهداشت ، با اشاره به اینکه برای ماماها نیز از طریق این سیستم اشتغال زایی ایجاد می شود، خاطر نشان می کند: به دلیل نیاز مبرم به حضور ماماها در مناطق روستایی و ارتباط مستمر آنها با خانواده ها، مشارکت این گروه را نیز در نظر گرفته ایم.


نظام پرستاری ، معترض همیشگی

غضنفر میرزابیگی رئیس سازمان نظام پرستاری با اعلام این که کادر پرستاری در طرح پزشک خانواده نادیده گرفته شده است ، مدعی شد: وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با طرح های ضد پرستاری خود، به دنبال نابودی ریشه های پرستاری است.
وی با بیان این که شورای عالی پرستاری ، نسبت به طرح «پزشک خانواده» وزارت بهداشت واکنش نشان خواهد داد، گفت : متاسفانه در این طرح تنها پزشکان عمومی دیده شده اند و باز هم نیروی پرستاری نادیده گرفته شده است.
او ادامه داد: در حالی تیم بهداشت و درمان به مردم ارائه خدمت می کنند که پرستار و پزشک هر کدام جایگاه خود را دارند.وی تاکید دارد وجود پزشک عمومی در خانه های بهداشت لازم و ضروری است ، ولی بدون وجود پرستار اصلا امکانپذیر نیست.
میرزابیگی در پایان خواستار حضور پرستاران در طرح پزشک خانواده شد و در خاتمه هشدار داد: در صورت ادامه طرحهای ضد پرستاری قطعا در آینده با بحرانهای جدیدی در کشور روبه رو خواهیم شد.
این در حالیست که دکتر پزشکیان وزیر بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی اعلام کرده بود با اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع ، مشکل بیکاری پزشکان ، جامعه مامایی ، پیراپزشکان و پرستاران تا حدود زیادی رفع شود.
دکتر مسعود پزشکیان اظهار کرده بود: طرح پزشک خانواده که تا کنون در روستاهای کشور اجرا نشده در صورت اجرا باعث افزایش تعداد پزشکان ، کادر بهداشتی ، وسایل و تجهیزات پزشکی در روستاها خواهد شد و ما خواهیم توانست به روستاییان خدمات بیشتری ارائه کنیم.
متاسفانه باز هم ما شاهد آن هستیم که یک نهاد صنفی در فکر تامین منافع خود از چیزیست که هنوز به وجود نیامده است!! در آیین نامه های پزشک خانواده که در وزارت بهداشت تدوین شده است.
نقش پرستار پر رنگ دیده شده است و اصولا کار بصورت تیمی تعریف شده و پرستار هم می تواند یکی از اعضا تیم باشد.


آینده نشان می دهد

بیمه روستاییان با هدف مقدس بهره مندی عادلانه روستاییان از خدمات سلامت پایه ریزی گردیده است. افزایش و تسهیل دسترسی روستائیان به خدمات سلامت ، ارتقائ کیفیت ارائه خدمات سلامت ، مشارکت در تقویت و ارتقائ نظام ارجاع ، کمک به ساماندهی خدمات سرپائی عمومی به روستائیان ، کمک به ساماندهی خدمات سرپائی تخصصی به روستائیان ، کمک به ساماندهی خدمات بستری به روستائیان ، مدیریت منابع مالی و بهینه نمودن هزینه های سازمان از دیگر اهداف این طرح است.
مسوولان نیز معتقدند در این طرح با ایجاد جاذبه بیشتر برای فعالیت پزشکان عمومی در نقاط محروم قادر به تامین نیروی انسانی مورد نیاز می شوند.
از سوی دیگر با اجرای نظام ارجاع قادر به تخمین و کنترل هزینه ها می گردند.با این وجود باید دید در میدان عمل چه اتفاقی رخ می دهد.برخی کارشناسان معتقدند با تعجیلی که صورت گرفته و ناپختگی طرح ممکن است این طرح به شکست بینجامد.
اینان معتقدند بهتر بود در چند استان بطور کامل نظام ارجاع پیاده می شد.امیدواریم که این اتفاق رخ ندهد.بهتر است در شروع کار نیمه پر لیوان را بنگریم.
بی شک اگر همدلی و عزم ملی وجود داشته باشد علی رغم همه کاستی ها این طرح می تواند موفقیت های خوبی را به همراه داشته باشد و روز به روز نیز بهتر و کاملتر گردد.فعلا باید منتظر بمانیم و ببینیم این طرح در سال 84چه ارمغانی برای سلامت به همراه دارد.

علی اخوان بهبهانی