امریکا؛ استثنای غریب نظامهای سلامت

آمریکا تنها استثنای غریب نظام‌های سلامت در جهان است. بدون هیچ تردیدی ایالات‌متحده قطب بلامنازع علوم پزشکی است، اما هم‌زمان میلیون‌ها شهروند آن از کمترین حمایت‌های بهداشتی و درمانی نیز محروم‌اند. جالب آن است که این واقعیت تاسف‌‌بار در حالی رخ می‌دهد که ایالات متحده بالاترین میزان هزینه سلامت را نیز در جهان می‌پردازد.

در این مقاله کوشش‌های صورت گرفته در زمینه اصلاح نظام سلامت آمریکا بررسی می‌شود. کوشش‌هایی که کم‌و بیش می‌توان ردپای کم‌رنگ آن‌ها را در برنامه‌ریزی‌های کلان نظام سلامت ایران نیز جستجو کرد. بر این مبنا پرداختن به چرایی برخی ناکامی‌های نظام سلامت ایالات متحده می‌تواند ما را از تکرار آن‌ها مصون دارد.

بیمه‌های همگانی و اشکال آن

در حال حاضر نظام مراقبت ملی در کشورهای توسعه یافته با دو مدل اصلی فعالیت می‌کنند. نخست «مدل خدمات ملی سلامت» است. در این مدل پوشش سراسری خدمات بهداشتی و درمانی با مالکیت دولت اعمال می‌شود،‌یعنی تمامی مراکز تشخیص و درمانی متعلق به دولت و پزشکان و سایر کارکنان بهداشتی همگی به نوعی کارمند دولت محسوب می شوند. و اما هزینه چنین دستگاه عریض و طویلی مستقیما از مالیات‌های دریافت از مردم تامین می‌شود. کشورهایی چون انگلستان، اسپانیا، ایتالیا،‌یونان و پرتغال از این روش استفاده می‌کنند.

حالت دوم به «مدل اجتماعی» معروف است. در این شیوه، پوشش سراسری خدمات درمانی تحت عنوان تامین اجتماعی و با منابع مالی مختلف از جمله مالیات یا حق بیمه یا ترکیبی از پرداخت از سوی کارمندان و کارفرمایان فراهم می شود.

در عمل تفاوت‌هایی در شیوه اجرای این مدل دیده می شود. چنان‌چه در آلمان و فرانسه موسسه‌ای غیرانتفاعی در سطح ملی با تامین و ساماندهی حق‌الزحمه خدمات پزشکی این وظیفه را بر عهده دارد و در ژاپن یک نظام سفت و سخت تمام کارفرمایان را مکلف به قبول هزینه‌های سلامت کارکنان خود کرده است. در عوض تمامی هزینه‌های نظام سلامت کانادا مستقیما از سوی دولت تامین می شود.

هراس تنهایی در برابر بیماری‌ها

طبق نظرسنجی‌ها نزدیک به 62 درصد آمریکایی‌ها خواهان یک نظام همگانی بیمه زیر اختیارات دولت فدرال هستند. در حال حاضر قسمت اعظم پوشش‌های بیمه در ایالات متحده به نوعی با واسطه کارفرمایان صورت می‌گیرد و به دلیل هزینه‌های بالای حق بیمه بسیاری از شهروندان توان مالی دریافت آن را ندارد.

شاید به همین خاطر است که هر چند سال یک بار در موسم انتخابات طرح‌های تازه‌ای در حوزه سلامت به پایه‌های اصلی شعارهای یک کاندیدا و آن هم اغلب دموکرات‌ها تبدیل می‌شود.

موضوع در نگاه نخستین بسیار ساده است! نظام حاکم بر آمریکا برای سلامت کم نمی‌گذارد! طبق آمارهای سال 2002 سرانه سلامت هر آمریکایی پنج هزار و 444 دلار و هزینه کلی نظام سلامت آمریکا چیزی در حدود 10553 تریلیون دلار است. 9/14 درصد تولید ناخالص ملی در آمریکا صرف هزینه‌های سیری‌ناپذیر سلامت در این کشور می‌شود.

اما در مقابل سال‌هاست که مردم ایالات متحده به همسایه شمالی خود یعنی کانادا غبطه می‌خورند. سرانه سلامت هر کانادایی تقریبا نصف سرانه سلامت هر آمریکایی است و تنها 1/9 درصد تولید ناخالص ملی وارد نظام سلامت این کشور می‌شود. اما شاخص‌های بهداشتی و میزان رضایت‌مندی عمومی در کانادا باعث شده است هیچ گاه حاکمان ایالات متحده نتوانند لااقل در این یک مورد سر خود را در برابر همسایه‌ای که به صورت فرمانداری اداره می‌شود بلند کنند.

بیمه ملی سلامت

بیمه ملی سلامت یا مراقبت ملی سلامت، سیستمی را پیشنهاد می‌کند که در آن دولت فدرال مسئول هزینه‌های سلامت تمام شهروندان خود به شمار می‌آید. در این سیستم، هزینه‌های سلامت به صورت مالیات محاسبه می‌شود. در حال حاضر در میان تمام کشورهای توسعه یافته جهان تنها یک کشور وجود دارد که سیستم ملی سلامت برای شهروندان ندارد و آن هم آمریکا است!

همان طور که گفته شد سیستم مراقبت ملی سلامت کشورهای توسعه یافته در دو مدل کلی عرضه شده است.

وقتی صحبت از میزان رضایت‌مندی از خدمات و مراقبت‌های سلامت به میان می‌آید، فاکتورهایی چون دسترسی بهتر به خدمات بهداشتی و هزینه‌های پایین‌تر مراقبت‌های درمانی اهمیت بسیار می‌یابند. از سوی دیگر، شاخص‌های برتر وضعیت بهداشت و سلامت در کشورهای صنعتی به گونه‌ای است که آمریکا عموما نیمه‌های پایینی جداول مقایسه‌ای را به خود اختصاص می‌دهد.

حال سوال این است که چرا ایالات‌متحده از چنین مدل‌هایی پیروی نمی‌کند. ساده‌لوحانه است اگر گمان کنیم چنین بحث‌هایی هرگز در آمریکا مطرح نبوده است. رییس جمهور هری ترومن، طرحی را با همین مضمون به کنگره ارایه داد اما در دو نوبت رد شد بعد از آن تلاش‌های بی‌سرانجام دیگری برای تصویب «مراقبت ملی سلامت» در دوره زمامداری افرادی چون کندی، نیکسون و کلینتون صورت گرفت.

ریشه مخالفت‌ها با اجرایی شدن چنین برنامه‌هایی را باید در ساختار اقتصادی آمریکا جستجو کرد جایی که سرمایه اصیل‌ترین مفهوم بنیادین جامعه به شمار می‌رود و سلامت و بهداشت نیز تابعی از آن هستند.

بدون تردید گروهی از دست‌اندرکاران نظام فعلی سلامت آمریکا از کنار ساختار کارفرمایی حاکم بر حوزه درمان، سود سرشاری را به دست می‌آورند.

سرمایه هنگفتی که تنها به کمک آن مراکز تحقیقاتی ایالات‌متحده می‌توانند پروژه‌های عظیمی را آغاز کنند. پروژه‌هایی که با پیشرفت سرسام‌آور دانش پزشکی و شیوه‌های درمانی در ایالات‌ متحده همراه است و کیفیت خدمات درمانی در این کشور را به سطحی دست نیافتنی برای سایرین رسانده است.

اما کیفیت خدمات درمانی به تنهایی هرگز به مفهوم پیشرفت سطح سلامت نیست. کیفیت خدمات تنها یکی از اضلاع مثلثی است که به رشد سلامت جامعه منجر می‌شود، اما ضلع دیگر این مثلث همان هزینه‌های معقول و قابل پرداخت خدمات و دسترسی گسترده به مراقبت‌هاست، دو ضلعی که سال‌هاست کارشناسان حوزه بهداشت آمریکا به دنبال کنار هم قرار دادن آن‌ها هستند.

جالب آن است که برخی کارشناسان ناامیدانه بر این باورند که پیشرفت‌های بی‌شمار دانش پزشکی در آمریکا نه به قصد بهبود سلامت عمومی که به مثابه ابزاری برای اعمال قدرت صورت می‌گیرد.

در هر صورت برای شناخت مشکلات تحقق بیمه همگانی در آمریکا نیازمند آن هستیم که به طور اجمالی با سازمان‌های ارایه‌کنند خدمات درمانی در آمریکا آشنا شویم.

ساختار نظام سلامت ایالات‌متحده

همان طور که پیش‌تر اشاره شده، آمریکا فاقد یک بیمه همگانی سلامت است، اما این بدان معنا نیست که دولت فدرال جهت تامین سلامت شهروندان خود دست به هیچ کاری نمی‌زند. در حقیقت دو کمپانی بزرگ بیمه به نام‌های Medicare و Medicade سال‌هاست که زیر نظر دولت مرکزی فعالیت خود را آغاز کرده‌اند و جمعیت قابل توجهی از مردم آمریکا را تحت‌پوشش خدمات خود قرار داده‌اند.

این بیمه‌های درمانی تقریبا تمامی اقدامات بهداشتی، تشخیصی و درمانی را تحت پوشش قرار می‌دهند اما با وجود این بسیاری از شهروندان از خدمات آن‌ها بی‌بهره‌اند و آن هم تنها به یک دلیل ساده:  عدم توانایی برای پرداخت حق بیمه.

به عبارت دیگر دولت مرکزی آمریکا با پشتیبانی از این شرکت‌ها تنها به ساماندهی کیفیت و نحوه ارایه خدمات پرداخته است و همواره از هرگونه دخالت برای تعدیل قیمت‌های تمام شده یا گسترش عضویت شهروندان خود در این سیستم‌ها پرهیز داشته است.

شرایط عضویت در این بیمه‌ها اجازه همراهی را از بسیاری از شهروندان آمریکایی گرفته است. داشتن کاری تعریف شده و درآمدی با سقف مشخص در کنار لزوم تایید و حمایت کارفرمایان شرایطی نیستند که تمام شهروندان آمریکایی بتوانند به راحتی آن‌ها را فراهم کنند. از سوی دیگر بالا رفتن مداوم هزینه‌های خدمات بهداشتی به موازات ارتقای کیفیت خدمات در ایالات متحده باعث شده است بسیاری از شهروندان تحت پوشش چنین بیمه‌هایی از ادامه پرداخت حق بیمه‌های خود عاجز باشند.

در این شرایط بود که دولتمردان آمریکا، طراحی گونه‌های دیگری از شرکت‌های بیمه‌گر را آغاز کردند. بیمه‌هایی که سرانجام به نام بیمه‌های تکمیلی معروف شدند. این شرکت‌ها کوشیدند خلاءهای ناشی از دو کمپانی بزرگ بیمه‌گر آمریکا را پر کنند. خلاءهایی چون ادامه تحت پوشش قرار دادن افرادی که کار خود را از دست می دهند یا تامین هزینه‌ها که به هر دلیلی کمپانی‌های بیمه‌گر زیر بار آن نمی‌رفتند. معروف‌ترین این شرکت‌های بیمه تکمیلی در آمریکا Medigap است.

با وجود این هم‌چنان مشکل اولیه باقی مانده است. هزینه‌های تمام شده مراقبت سلامت در آمریکا بسیار بالاست و در نتیجه بسیاری از شهروندان حتی توان پرداخت حق بیمه ساده‌ترین فرم‌های بیمه‌های حمایتی را ندارند.

کلینتون و اصلاحات نظام سلامت

در سال 1993 وقتی بیل کلینتون از حزب دموکرات پا به کاخ سفید گذاشت، در اولین قدم کوشید تا شعار محوری انتخاباتی خود را جامه عمل بپوشاند. اصلاحات جامعی که تحت عنوان طرحی به نام Managed Care به کنگره تقدیم شد. هدف اصلی این طرح کنترل هزینه‌های سلامت از طریق ساماندهی و کنترل شیوه‌های استفاده از خدمات سلامت بود. سرنوشت این طرح اما چندان فرقی با طرح‌های رئیس‌جمهوری دموکرات پیشین کاخ سفید نداشت.

با وجود این کلینتون توانست با اهداف کلان طرح خود را خرد کند و با انتخاب راه‌های میانبر، نظام سلامت آمریکا را به طرز چشم‌گیری متحول سازد.

و اما محور اصلی طرح Managed Care این بود که به موازات دو کمپانی بیمه‌گر سازمان‌های مشابهی نیز راه‌اندازی شوند. سازمان‌هایی که برخلاف Medicare و Medicade ، قیمت تمام شده خدمات نیز برایشان از اولویت‌های نخستین به شمار می‌رفت. این سازمان‌ها قراردادهای مشخص با پزشکان، بیمارستان‌ها و سایر ارائه‌کنندگان خدمات تشخیص و درمانی می‌بندند و با به کار بستن سلسله برنامه‌های خود در جهت کاهش هزینه‌های خدمات تلاش می‌کنند.

در حال حاضر سازمان‌های Managed Care به اشکال گوناگونی پایه‌گذاری شده‌اند. برخی ساختاری اساساً غیرانتفاعی دارند و گروهی دیگر به عنوان یک بنگاه اقتصادی و با مشارکت سرمایه‌گذاران مشخص تاسیس شده‌اند.

به هر ترتیب، با وجود تفاوت در ساختار، هدف نهایی این سازمان‌ها یکسان است. هدف آن‌ها کنترل هزینه‌ها از طریق ارتقای بهره‌وری و هماهنگی بیشتر برای کاهش ریخت و پاش‌های رایج آمریکا و به طور اختصاصی پرهیز از خدمات نامتناسب و غیرضروری در حوزه سلامت است.

شاید بتوان سرفصل‌های مشترک سیاست‌گذاری‌های این سازمان‌ها را در موارد ذیل خلاصه کرد:

1- مذاکرات مستمر با ارایه‌کنندگان خدمات سلامت برای تخفیف قایل شدن به ازای تعداد مشخص بیمار

2- دسته‌بندی بیمه شدگان در گروه‌های مجزا بر مبنای نوع خدمت پزشکی خاصی که دریافت می‌کنند

3- ایجاد مشوق‌های اقتصادی و حمایتی برای مشترکین طرح تا اقدامات تشخیصی و درمانی خود را تحت ضوابط مصوب طرح به انجام رسانند.

4- کنترل مداوم کیفیت خدمات ارایه شده توسط نهادی مستقل از مشترکین و ارایه‌کنندگان خدمت (به این کنترل، مدیریت بهره‌وری سلامت گفته می‌شود).

پرداختن به انواع رایج سازمان‌های مراقبت‌های سامان‌یافته Managed Care فرصتی دیگر را می‌طلبد اما در نگاهی اجمالی باید گفت کاهش هزینه‌های درمانی به گونه‌ای طراحی شده است که نه تنها با نارضایتی پزشکان و داروسازان و سایر کارکنان حوزه بهداشتی همراه نبوده بلکه با پدید آمدن شرایطی آن‌ها را به همکاری با این برنامه‌ها تشویق کرده است.

در این شیوه‌ها هیچ‌گونه ریسک‌پذیری اقتصادی برای کارکنان درمانی جهت برپایی مراکز درمانی وجود ندارد. از طرف دیگر درمان‌گران بابت داشتن تعداد مشخص بیمار مطمئن هستند.

گونه‌های مختلف سازماندهی‌های Managed Care طیف متنوعی از کارکردها را برای خود تعریف و طراحی کرده‌اند. چنان که سازمان‌هایی چون (PPO) تنها با ایجاد هماهنگی و ارتباط، شبکه‌ای محدود و تعریف شده از درمان‌گران را برای ارائه خدمت به بیمه‌شدگان خود تشکیل داده‌اند و برای کاهش هزینه‌ها به چانه‌زنی با شبکه خود می‌پردازند و  از سوی دیگری سازمان‌هایی چون HMO عملا تا راه‌اندازی مراکز درمانی و استخدام کادر پزشکی به عنوان کارمندان خود پیش رفته‌اند.

فواید و مضرات سازمان‌های Managed Care به هر ترتیب با تمام اشکالاتی که هم‌چنان در طراحی سازمان‌های مراقبت سلامت سامان یافته پیدا می‌شود، این سازمان‌ها توانسته‌اند نزدیک به دو سوم مردم آمریکا را تحت پوشش قرار دهند. آماری که اگر قرار بود به شیوه ساختارهای پیشین نظام سلامت آمریکا به آن رسید، نیاز به بودجه‌ای برابر با بودجه سلامت نیمی از کشورهای در حال توسعه جهان داشت.

از سوی دیگر (مدیریت بهره‌وری سلامت) توانسته است به طور مستمر نحوه و کیفیت ارائه خدمات را بررسی و بازبینی کند و با جمع‌آوری دقیق اطلاعات خدمات ارایه شده، به نظامی کارآمد، پاسخ‌گو و آماده تحولات تازه تبدیل شود.

با وجود این، هم‌چنان بسیاری از شهروندان آمریکایی در مورد خدمات بهداشتی و درمانی‌ای که دریافت می‌کنند نگران هستند. نظرسنجی‌های 3 سال پیش آشکار ساخته است 54 درصد شهروندان از کیفیت خدمات ارایه شده به طور کامل رضایت ندارند.

هم‌چنین آمار نگران‌کننده دیگری موارد ذیل را نشان داده است:

الف-3 نفر از 4 آمریکایی درباره پوشش بیمه سلامت خود هنوز نگران هستند.

ب-1 نفر از 6 نفر تجربه اهمال یا تأخیر در دریافت خدمات پزشکی را از سوی سازمانی که تحت پوشش آن هستند ذکر می‌کنند.

ج-1 نفر از 4 نفر توان پرداخت هزینه‌های درمانی خود را به راحتی ندارند.

د- نیمی از آمریکاییان تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر نگران این هستند که پزشکان معالج آن‌ها تمام اقدامات تشخیصی و درمانی را مطابق با دستورالعمل‌های شرکت بیمه‌گر انجام می‌دهند و نه بر مبنای مصالح بیمار خود.

ھ -3 نفر از 5 نفر شهروند ایالات متحده معتقدند که سازمان‌های Managed Care روند درمان آن‌ها توسط پزشکان متخصص را سخت‌تر کرده و 55 درصد افراد بیمه شده توسط این سازمان‌ها نگران هستند که صرفه‌جویی و کاهش هزینه‌های درمانی در این طرح اهمیت بالاتری از سلامت آن‌ها دارد.

این انتقادها و نگرانی‌ها تا جایی ادامه داشته است که برخی از کارشناسان اساسا عنوان می‌کنند که به جای اصطلاح Managed Cost استفاده کنیم.

به هر ترتیب ساختار تثبیت شده فرهنگی در آمریکا نیز خود به عنوان یک مانع بزرگ برای تحقق بیمه همگانی به شمار می‌رود. با وجود قرابت‌های فرهنگی بی‌شمار جامعه آمریکا و کانادا، به روشنی می‌توان دریافت که مصرف‌گرایی، برتری‌جویی و احساس مباهات به «شهروند یک ابرقدرت بودن» جزیی از هویت پنهان هر آمریکایی است. در صورتی که برای شهروندان کانادایی مفاهیمی چون رفاه همگانی و عدالت اجتماعی از ارزش‌های بنیادین جامعه محسوب می شوند.

در کانادا هیچ شهروندی بدون بیمه سلامت نیست و عدالت اجتماعی بین طبقه‌های گوناگون درآمدی وجود دارد. فرودستان جامعه همانند ثروتمندان از خدمات درمانی یکسانی بهره‌مند می‌شوند. شهروندان کانادایی به مراقبت‌های بهداشتی و سلامت به عنوان یک حق پایه خود می‌نگرند و ارزش زیادی برای نظام سلامت کشور خود قایل هستند.

در کانادا تأسیس شرکت‌های خصوصی بیمه به غیر از موارد بسیار استثنایی ممنوع است. بیمه همگانی سلامت در کانادا چنان که شهروندان آن هم معترف هستند، نشانی از ارزش‌های دیگر جامعه چون جوان‌مردی، نوع‌دوستی و احترام به کرامت انسان‌هاست. هزینه‌های نظام سلامت کانادا تحت نظارت و کنترل دایمی دولت است. هزینه نظام سلامت کانادا چیزی در حدود یک سوم آمریکاست. قیمت یک داروی خاص در کانادا تقریبا نصف همان دارو و با همان شرکت سازنده در آمریکاست.

با وجود این، نظام سلامت کانادا معایب خود را هم دارد. مهم‌ترین ایراد وارد بر نظام سلامت کانادا، فهرست‌های طولانی‌مدت برای استفاده از تجهیزات پیشرفته تشخیصی و درمانی است. پروسه مشاوره با یک پزشک متخصص از هزار توی نظام ارجاع توسط پزشک خانواده می‌گذرد.

و اما سوال جدی هم‌چنان باقی است! آیا یک شهروند پرادعای آمریکایی حاضر است هم‌چون شهروندان کانادایی صبورانه در لیست انتظار قرار بگیرد؟

دکتر یاشا نهرینی
مجله ندای محیا شماره هفتم