بیمه‌شدگان زیر بار هزینه‌های کمرشکن

در حالی‌که بر اساس قوانین موجود سهم پرداختی بیمه‌شدگان از هزینه‌های درمانی باید 30 درصد و سهم سازمان‌های بیمه‌گر 70 درصد باشد، اما در عمل به وضوح مشاهده می‌شود که درمانگاه‌های طرف قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر همچون تامین اجتماعی و خدمات درمانی از این قاعده تبعیت نمی‌کنند به‌طوری‌که گاهی سهم بیمه‌شده در پرداخت این هزینه‌ها به دو برابر میزان تعیین شده تا 80 درصد نیز می‌رسد.

پرداخت سهم 80 درصدی درمان توسط بیمه‌شدگان

 در حال حاضر بیمه‌شدگان سازمان‌های تامین اجتماعی ناچارند گاه تا 50 درصد هزینه درمان را بپردازند که این وضعیت در مراجعه به رادیولوژی برای عکسبرداری و انجام آزمایش‌ها به مراتب وخیم‌تر است به طوری‌که آنها گاهی مجبورند تا 80‌درصد هزینه‌ها را از جیب خود بپردازند.

این در حالی است که بر اساس شرایط موجود در قرارداد بیمه سازمان تأمین اجتماعی هر بیمه شده در ماه 27 درصد از دستمزدش را به این سازمان می‌پردازد که 9 درصد از این میزان برای تأمین درمان بیمه‌شده و خانواده‌اش اختصاص دارد.

با چنین وضعیتی این پرسش در ذهن مطرح می‌شود که صندوق‌های بیمه‌ای چه دردی از بیمه‌شدگان در نظام سلامت کشور دوا می‌کنند؛ در حالی‌که در پرداخت هزینه‌های درمانی فرق چندانی بین یک بیمه‌شده و فردی که تحت پوشش هیچ صندوق بیمه‌ای نیست، وجود ندارد.

یک خانم کارمند در گفتگو با «جام‌جم» با بیان این‌که بیمه‌ها دیگر کارکرد واقعی و وظیفه اصلی خود در قبال بیمه‌شدگان را از دست داده‌اند، می‌گوید: چندی پیش برای انجام یک اسکن ساده در یک مرکز رادیولوژی طرف قرارداد با تامین اجتماعی مجبور به پرداخت مبلغی بیش از 30 هزار تومان شدم، حال سوال من از متولیان امور بیمه‌های درمانی و خدماتی کشور این است که چرا یک بیمه‌شده نباید بتواند از مزایای صندوق بیمه‌ای خود استفاده بهینه کند؟ پس در این شرایط تکلیف حق بیمه‌ای که ماهانه از جیب بیمه‌شدگان به صندوق‌های بیمه‌ای ریخته می‌شود، چیست، در حالی که هیچ کارایی موثری برای بیمه‌شدگان ندارد و ما را مجبور به پرداخت هزینه‌های کمرشکن می‌کند؟

دفترچه‌های بیمه تزئینی

بیمه‌شده دیگری نیز با گلایه از این‌که دفترچه‌های تامین اجتماعی و خدمات درمانی دیگر هیچ نفعی برای بیمه‌شدگان ندارد، عملکرد صندوق‌های بیمه‌ای در کاهش هزینه‌های پرداختی بیمه‌شدگان در بخش درمان را ناموفق دانسته و معتقد است: این روزها کمتر نسخه‌ای را در دفترچه‌های تامین اجتماعی یا خدمات درمانی می‌بینید که حداقل یک یا دو قلم دارو در آن بیمه نبوده و بیمار باید هزینه آن را به صورت آزاد بپردازد، این در حالی است که بیمه‌ها در بخش داروها تعداد زیادی از داروهایی را که قیمت گران‌تری نسبت به دیگر داروها دارند، تحت پوشش قرار نداده است. در این شرایط واقعا صندوق‌های بیمه‌ای چه نفعی برای بیمه‌شدگان دارند، جز این‌که هر ماه مبلغی از جیب بیمه‌شدگان به‌عنوان حق بیمه به صندوق‌های بیمه‌ای ریخته می‌شود بدون این‌که این سازمان‌ها حداقل مطالبات قانونی بیمه‌شدگان را در پرداخت هزینه‌ها پاسخگو باشند.

ناکارآمدی صندوق‌های بیمه‌ای در تامین بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمانی تنها به این موارد محدود نمی‌شود، بلکه مراجعه به داروخانه‌ها برای تهیه داروهای نوشته شده در نسخه‌های درمانی بیانگر نارضایتی قابل توجه بیمه‌شدگان از عملکرد صندوق‌های بیمه‌ای تامین اجتماعی و خدمات درمانی در این بخش است.

بیمه‌های دست به عصا

رئیس گروه برنامه‌ریزی امور کلینیک درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به این پرسش که چرا بیمه‌شدگان تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر با وجود پرداخت حق بیمه ماهانه نمی‌توانند آنچنان که باید از امکانات صندوق بیمه‌ای خود استفاده کنند،  یکی از دلایل را عدم قدرت چانه‌زنی بیمه‌ها در تامین منافع بیمه‌شدگان دانسته و معتقد است: یکی از ضعف‌های اصلی بیمه‌ها این است که نمی‌توانند آن‌طور که باید از قدرت چانه‌زنی‌شان در بازار استفاده و آنجا را به نحوی هدایت کنند که به نفع بیمه‌شدگان تمام شود که البته این ضعف تنها به سازمان‌های بیمه‌گر بازنمی‌گردد، بلکه ضعف موجود ریشه در نظام سلامت کشور دارد و مشکلی هم نیست که تنها از سوی یک یا چند نفر قابل حل باشد.

محمدمهدی صدراللهی در گفتگو با «جام‌جم» با تاکید بر این‌که بحث تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر در بخش دولتی نیز سال گذشته مورد بازنگری مجدد قرار گرفت که بر این اساس 70 درصد خدمات را بیمه‌ها و بقیه را بیمه‌شده و در بخش بستری 10 درصد را بیمه‌شده و 90 درصد را تامین اجتماعی می‌پردازد، تاکید می‌کند: اما این‌که گفته می‌شود پرداخت 70 درصدی سهم هزینه درمان توسط سازمان بیمه‌گر یعنی 70 درصد از تعهدات این سازمان‌ها و بقیه مابه‌التفاوت‌هایی است که بیمه‌گر در لیست تعهداتش ندارد و همین امر موجب می‌شود که در برخی موارد سهم پرداختی بیمه‌شدگان از سهم سازمان سنگین‌تر می‌شود.

وی ادامه می‌دهد: به عنوان مثال برخی خدمات درمانی مانند لیزیک در تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر نیست، اگرچه این خدمت توسط یک مرکز دولتی مانند فارابی ارائه می‌شود.

قیمت‌های میلیونی تجهیزات پزشکی

صدراللهی دلیل دیگر بالا بودن سهم پرداختی بیمه‌شدگان از هزینه‌های درمانی را مابه‌التفاوت هزینه تجهیزات پزشکی دانسته و معتقد است: هم‌اکنون هیچ نظارتی بر بازار تجهیزات پزشکی وجود ندارد،  مثلا یکی از تجهیزات پزشکی که در لیست تعهدات بیمه‌ای نبود با درخواست پی‌درپی بیمه‌شدگان، تحت پوشش تعهدات بیمه قرار گرفت اما قیمت همین وسیله پس از 2 ماه دو برابر شد!

وی عدم تناسب بین رشد سالانه تعرفه‌ها بخصوص در بخش دولتی با رشد قیمت دارو، تجهیزات و خدمات پزشکی را عامل تعیین‌کننده دیگری بر بالا رفتن سهم پرداختی بیمه‌شدگان از هزینه‌های درمانی عنوان می‌کند.

صدراللهی با اشاره به مشکلات ریشه‌ای موجود در نظام سلامت کشور معتقد است: در هیچ کجای دنیا نوع تخصص در رشته پزشکی تعیین‌کننده درآمد نیست، اما در کشور ما تخصص کاملا تعیین‌کننده میزان درآمد پزشکان است. در این میان ضعف موجود در آموزش را هم باید اضافه کرد به‌طوری‌که هم‌اکنون دیگر تحصیل‌کنندگان در رشته پزشکی بر اساس استعداد و توانایی تخصص نمی‌گیرند، بلکه این تخصص بر مبنای بازار کار تعیین‌کننده است. وی همچنین کار کردن دو شیفته پزشکان به صورت یک شیفت در بخش خصوصی و یک شیفت در بخش دولتی، نبود پزشکان جراح متخصص در برخی از استان‌های کشور و عدم تمایل پزشکان به کار در شهرستان‌های دورافتاده  به جهت پایین بودن درآمد نسبت به مناطق مرکزی و شهرهای بزرگ  را از جمله مشکلات و ضعف‌های موجود در نظام سلامت کشور می‌داند.

وی تاکید می‌کند: چگونه انتظار داریم بیمه‌ها سلامت‌نگر باشند در حالی‌که منابع بهداشت را افراد دیگری می‌برند و تحقق این هدف تنها در شرایطی امکان‌پذیر است که تمام منابع نظام سلامت یکجا تجمیع شود. در نظام سلامت تصمیم‌گیرنده پزشک است نه بیمار و به همین دلیل گاهی بیمه‌شده به تشخیص و صلاحدید پزشک خود ناچار جذب بخش خصوصی می‌شود، کما این‌که هم‌اکنون 20 درصد از خدمات بستری و 80 درصد از خدمات سرپایی را از بخش خصوصی خریداری می‌کنیم.

نارضایتی بیمه‌شدگان از صندوق‌های بیمه‌ای در عمل به تعهداتشان در حالی مطرح می‌شود که گلایه و انتقاد بیمه‌شدگان خدمات درمانی نسبت به بیمه‌شدگان تامین اجتماعی در این بخش بسیار بیشتر است، چراکه کمتر بودن تعداد بیمه‌شدگان سازمان خدمات درمانی نسبت به تامین اجتماعی موجب شده تا تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد با خدمات درمانی نیز کمتر و در نتیجه سهم این دسته از بیمه‌شدگان در پرداخت هزینه‌های درمان بیشتر از بیمه‌شدگان تامین اجتماعی باشد.

در حال حاضر سازمان‌های تامین اجتماعی و خدمات درمانی به عنوان مجموعه‌هایی که بیشترین تعداد بیمه‌شدگان کشور را تحت پوشش داشته و مشتریان بسیاری را به مراکز درمانی گسیل می‌کنند می‌توانند گام‌های موثری را در جهت عمل به تعهدات بیمه‌ای خود در قبال بیمه‌شدگان ایفا کنند و از سوی دیگر این سازمان‌ها به دلیل گستردگی مراکز درمانی طرف قرارداد خود این امکان را دارند که با مراکز درمانی متخلف نیز برخورد کرده و با لغو قرارداد خود با این مراکز از یک‌سو مشتریان این مراکز را کاهش داده و از سوی دیگر آنها را ملزم به رعایت حقوق بیمه‌شدگان کنند؛ چیزی که به نظر می‌رسد هنوز مسوولان سازمان‌های حمایتی بیمه‌گر به فکر راه چاره‌ای برای حل مشکلات موجود نیفتاده‌اند.