چالش‌های انتخاب روش تصویربرداری مناسب

نویسنده گمنام ایمیل مدعی شده بود روش آنژیوگرافی از مدت‌ها پیش در جهان منسوخ شده و دیگر کسی از آن برای تشخیص استفاده نمی‌کند. دلیلش هم وجود روش بسیار کارآمدتر و بهتری به نام سی‌تی‌آنژیوگرافی است که غیرتهاجمی و بی‌خطر است و جان کسی را تهدید نمی‌کند.

نویسنده در بخشی دیگر مدعی شده بود پزشکان ایرانی از روی عمد و تنها برای حفظ منافعشان حاضر نیستند از این روش استفاده کنند. چند وقت پیش دوباره این بحث مطرح شد. آیا آنژیوگرافی واقعا روش منسوخ‌شده‌ای در دنیاست؟ آیا سی‌تی‌آنژیوگرافی جایگزین آنژیوگرافی است؟ آیا از آن برتر و کارآمدتر است؟ سعی می‌کنیم در این مطلب به این پرسش‌ها تا حد امکان پاسخ دهیم.

چقدر با روش آنژیوگرافی آشنایید؟

آنژیوگرافی یکی از روش‌های تشخیصی و درمانی بسیار پراهمیت در پزشکی است که جایگاه ویژه‌ای در تعیین محل عارضه و چگونگی خونرسانی آن از راه سیستم قلبی ـ عروقی دارد. در ابتدای کشف اشعه‌ایکس و شروع کاربرد آن در علم پزشکی، دانشمندان به پیشرفت‌های بزرگی در بررسی ساختارهای داخلی بدن، بخصوص سیستم استخوانی - که با معاینه‌های بالینی و مشاهده ظاهری قابل تشخیص نبود - دست یافتند. با این حال، از آنجا که تمام مشکلات بالینی بیماران به سیستم استخوانی مربوط نبوده و بیماری‌های قلبی و مشکلاتی که در مسیر عروق ایجاد می‌شود بخش بزرگی از مشکلات پزشکی است، دستیابی به روشی که عروق بدن را به تصویر بکشد آرزوی بسیاری از پزشکان و متخصصان آن زمان بود.

خوشبختانه زمان زیادی طول نکشید که سرنخ‌هایی از چگونگی بررسی بافت‌های نرم و عروق بدن کشف شد. ابتدا بررسی‌هایی روی اعضای بریده شده بدن ناشی از تصادف‌ها و... با استفاده از مواد غیربهداشتی انجام شد، ولی بعدها با کشف ماده حاجب گام بلندی در این زمینه برداشته و امکان مشاهده همزمان عروق بدن و قلب بسادگی امکان‌پذیر شد.

در بسیاری از موارد ضایعه یا تومور موجود در بدن به دلیل تغذیه از راه عروق و رگ‌های جدیدی که ایجاد می‌شود، بزرگ می‌شود و بسرعت رشد می‌کند. در صورت مسدود شدن عروق خونرسان به این ضایعات احتمال بهبود فرد به دلیل غیرفعال شدن توده بر اثر عدم تغذیه افزایش می‌یابد.

در آنژیوگرافی از دو روش تصویربرداری تیوب اشعه‌ایکس و سیستم فلوروسکوپی پیشرفته استفاده می‌شود. در این روش با تزریق ماده حاجب از راه شریان‌های اصلی بدن و تصویربرداری همزمان از مسیر عبور آن، عروق خونرسان به ضایعات در هر عضوی قابل مشاهده است. تصاویر به ‌صورت همزمان هنگام انجام آنژیوگرافی قابل دیدن است. با پیشرفت سیستم‌های رایانه‌ای امکان ثبت تصاویر به ‌صورت فیلم و تهیه تصاویر روی کلیشه یا سی‌دی نیز وجود دارد.

در زمان آنژیوگرافی تمام علائم بیمار را تیم مجربی بررسی می‌کند. هنگام انجام آنژیوگرافی فقط متخصص رادیولوژی حضور ندارد، بلکه متخصص بیهوشی و یک پرستار نیز تمام وقت در حال کنترل علائم حیاتی بیمار هستند تا در صورت بروز کوچک‌ترین مشکلی، کاتتر بیرون کشیده و به حال بیمار رسیدگی شود.

مزایای آنژیوگرافی

آنژیوگرافی یکی از مشکلات رایج روش‌های دیگر تصویربرداری را ندارد و آن امکان وضعیت‌دهی به بدن بیمار است چون در این روش با گردش تیوب به دور فرد، نیاز به تغییر حالت بدن کاملا منتفی است. تزریق دارو نیز در صورت نیاز توسط انژکتور یا تزریق‌کننده خودکار انجام می‌شود. در روش آنژیوگرافی به بیهوشی عمومی و به دنبال آن تحمل عوارض احتمالی ناشی از آن نیازی نیست. بیمار به صورت سرپایی پذیرش می‌شود و پس از انجام کار هم به بستری‌شدن و پرداخت هزینه بیشتر احتیاجی نیست.

امروز آنژیوگرافی به‌طور گسترده برای تشخیص مشکلات زیادی مانند بیماری‌های عروق مغزی شامل تومورهای مغزی، آنوریسم یا اتساع عروق، بدشکلی‌های عروق مغزی، خونریزی‌های مغزی، تومورهای نخاع و ستون فقرات، تومورهای چشم، همانژیوم‌های ناحیه صورت و لب و بینی، مشکلات سیستم قلبی ـ عروقی شامل گرفتگی‌های عروق کرونری، ضایعات عروقی ناحیه شکم و لگن شامل گرفتگی‌های آئورت شکمی، تومورهای کبدی، کلیه و فیبروم‌های رحمی و ضایعات عروقی اندام‌ها استفاده می‌شود.

علاوه بر تشخیص، آنژیوگرافی برای درمان بسیاری از مشکلات عروقی استفاده می‌شود بدون این‌که بیمار نگران عمل جراحی و عوارض آن و گذراندن دوره طولانی نقاهت باشد چون تنها با صرف چند ساعت به‌صورت سرپایی درمان و پس از آن مرخص می‌شود.

استفاده‌های درمانی آنژیوگرافی جایگاه ویژه‌ای برای این روش ایجاد و توجه بسیاری از متخصصان مغز و اعصاب، گوارش و زنان و جراحان عمومی را جلب کرده است. امروز در درمان تورموهایی مانند تومورهای کبدی و چشمی، تزریق داروی شیمی‌درمانی به وسیله آنژیوگرافی بسیار دقیق‌تر و مقرون به صرفه‌تر است، زیرا ماده شیمی‌درمانی به صورت لوکال یا محلی در ضایعه تزریق می‌شود و بیمار را از شر عوارض ناشی از ورود مواد سمی به همه سلول‌های بدن راحت می‌کند.

امروز آمبولیزاسیون ضایعات عروق مغزی برای مواردی مانند گشادشدگی عروق یا تشکیل کلاف عروقی براحتی از راه تزریق مواد خاصی انجام می‌شود و رگ گشاد شده را تنگ و خونرسانی به کلاف عروقی را مسدود می‌کند.

سی‌تی‌آنژیوگرافی چیست؟

سی‌تی‌اسکن از روش‌های دیگر تصویربرداری است که حدود ۴۰ سال پیش به جهان پزشکی معرفی شد. در این روش با حرکت تخت به سمت جلو و عقب امکان تهیه تصاویر ناحیه مورد نظر به‌ صورت مقطعی امکان‌پذیر است.

این روش امکان مشاهده ساختارهای ریز بدن و بافت‌های نرم بین استخوان‌ها را با استفاده از برش‌های چند میلی‌متری فراهم کرده است. بعد از معرفی این روش به عالم تصویربرداری، متخصصان به دنبال دستیابی به پیشرفت‌های بیشتری در این زمینه بودند.

به مرور زمان با پیشرفت‌های رایانه‌ای و افزایش قدرت تحمل تیوب اشعه‌ایکس، سیستم‌هایی به بازار معرفی شد که علاوه بر حرکت تخت، تیوب اشعه‌ایکس نیز حرکت‌های دورانی را به دور بیمار انجام می‌داد.

به این ترتیب امکان تصویربرداری در زمان‌های بسیار کوتاه‌تر و باکیفیت و وضوح بالاتر به‌وجود آمد. پس از آن با پیشرفت بیشتر و معرفی سیستم‌هایی با مقطع‌نگاری‌های 64 اسلایس (برش) یا بیشتر و تجهیز سیستم‌های رایانه‌ای، امکان مشاهده قلب و عروق و به تصویر کشیدن آنها به صورت سه‌بعدی به وجود آمد. از آنجا که این سیستم تحت نظر سی‌تی‌اسکن، آنژیوگرافی را انجام می‌دهد، سی‌تی‌آنژیوگرافی نامیده شد.

در این روش با تزریق ماده حاجب از راه عروق سطحی، بیمار تحت سی‌تی‌اسکن قرار می‌گیرد. با توجه به ناحیه مورد نظر و مدت زمان لازم برای به تصویر کشیدن عروق، بیمار حدود ۱۵ تا 30 دقیقه در دستگاه سی‌تی‌اسکن می‌ماند، سپس بدون نیاز به مراقبت‌های بعدی و بدون واکنش به ماده حاجب از بخش مرخص می‌شود.

همان‌طور که گفته شد در این روش تزریق به صورت سطحی و بدون نیاز به ورود کاتتر به بدن بیمار و از راه ورید‌های آرنج انجام می‌شود؛ بنابراین احتمال مشکلات ناشی از ورود جسم خارجی به بدن بسیار کمتر است. بعد از آن با استفاده از نرم‌افزارهای بسیار پیچیده، تصاویر عروق بیمار بازسازی شده و تصاویر با کیفیت بالا و مناسبی تهیه می‌شود.

با استفاده از سی‌تی‌آنژیوگرافی امکان مشاهده عروق اصلی در فاز شریانی و وریدی وجود دارد. در صورت نیاز به کاربرد استنت، بالن و دیگر روش‌های درمانی امکان تصمیم‌گیری مناسب برای پزشک فراهم است.

تفاوت آنژیوگرافی و سی‌تی‌آنژیوگرافی

آنژیوگرافی عوارضی دارد که ممکن است برای بیمار مشکلاتی ایجاد کند. برای مثال، احتمال حساسیت بیمار به ماده حاجب و بروز علائم حساسیتی، احتمال پاره شدن رگ توسط کاتتر، امکان کنده شدن قسمتی از لخته خون در رگ و ورود آن به عروق اصلی بدن، انعقاد نشدن خون ناشی از پاره شدن شریان فمور یا کاروتید و پاره‌ای از مسائل دیگر وجود دارد که خوشبختانه پزشک با رعایت نکته‌هایی می‌تواند از بروز آنها جلوگیری کند.

معمولا برای اطمینان از حساسیت نداشتن به ماده حاجب، این مساله حتما پیش از عمل برای بیمار توضیح داده می‌شود و در صورت وجود سابقه قبلی حساسیت با تزریق آنتی‌هیستامین‌ها و رعایت مواردی از بروز آن پیشگیری می‌شود. با انجام آزمایش‌های مختلف پیش از آنژیوگرافی، مشکلات انعقادی بیمار نیز بررسی می‌شود تا هنگام عمل و پس از آن مشکلی بروز نکند.

از سوی دیگر، سی‌تی‌آنژیوگرافی دارای محاسن زیادی است. برای مثال سرعت تصویربرداری بالاتری دارد، نسبت به آنژیوگرافی کمتر تهاجمی بوده و به ورود کاتتر به بدن بیمار نیاز نیست. بنابراین عوارضش کمتر و در پاره‌ای موارد نیز ارزان‌تر از آنژیوگرافی است البته معایبی نیز دارد؛ برای مثال برای افراد مبتلا به حساسیت و دارای مشکلات کلیوی و کبدی توصیه نمی‌شود، زیرا پزشکان معالج برای انجام عمل جراحی و تعیین محل دقیق ضایعه نمی‌توانند تنها به گزارش سی‌تی‌آنژیوگرافی اکتفا کنند.

به طور کلی مطالعات انجام شده نشان می‌دهد اگرچه سی‌تی‌آنژیوگرافی روش خوب و جدیدی است، ولی کاربرد آن بیشتر در مواردی است که گرفتگی رگ قبلا توسط آنژیوگرافی معمولی ثابت شده است.

در صورتی که شک بالینی پزشک در مورد گرفتگی عروق زیاد است، آنژیوگرافی درخواست می‌کند تا با توجه به حضور متخصص رادیولوژی عروق مورد نظر به طور دقیق‌تر بررسی شود.

به هر حال، به عقیده بعضی متخصصان رادیولوژی، سی‌تی‌آنژیوگرافی هنوز به اندازه آنژیوگرافی دقیق نیست.

چنانچه در سی‌تی‌آنژیوگرافی قلب، تنگی رگ گزارش شود، این تشخیص باید با انجام آنژیوگرافی تائید شود؛ چون در موارد بسیاری نتیجه سی‌تی‌آنژیوگرافی قابل اعتماد نیست، بخصوص در صورتی که نظر پزشک بر جراحی بیمار باشد، معمولا با گزارش سی‌تی‌آنژیوگرافی بیمار به اتاق عمل فرستاده نمی‌شود.

در مورد مشکلات مغزی، بحث بر سر استفاده از سی‌تی‌آنژیوگرافی یا آنژیوگرافی بسیار داغ است و فعلا آنژیوگرافی ترجیح داده می‌شود.

دکتر رکنی‌ یزدی، متخصص رادیولوژی معتقد است: «دقت تشخیصی سی‌تی‌آنژیوگرافی در موارد عوارض مغزی حدود نود و چند درصد است و هیچ‌وقت صد درصد نیست؛ پس نمی‌توان با انجام سی‌تی‌آنژیوگرافی به تنهایی درخصوص درمان بیمار و انجام عمل جراحی تصمیم گرفت.

در این میان گاهی تعداد معدودی از متخصصان با توجه به گزارش سی‌تی‌آنژیوگرافی درباره درمان بیمار تصمیم‌های نهایی را می‌گیرند.»

به طور کلی، پاسخ به این سوال بسیار جنجالی و پیچیده است. طی سال‌هایی که روش سی‌تی‌آنژیوگرافی معرفی شده، همواره بسیاری از پزشکان بر سر دو راهی انتخاب این دو روش بوده‌اند.

در این میان نظر صاحب‌نظران و متخصصان در این زمینه می‌تواند قضاوت را راحت‌تر کند، اما با توجه به این‌که هر یک از این روش‌ها معایب و محاسنی دارد، استفاده از هر یک از آنها در شرایط مناسب و تسلط متخصصان برای به تصویر کشیدن عوارض و ناهنجاری‌ها اهمیت بسیار زیادی دارد.ضمیمه سیب

نفیسه قوامی‌ - کارشناس رادیولوژی