مدیرعامل بیمه سلامت ایران در پاسخ به «جام‌جم» مطرح کرد:
هدر شدن ۴۰درصد هزینه‌های درمانی
هدررفت حدود ۴۰درصدی هزینه‌های درمانی را نباید نادیده گرفت، اتفاقی که در ارائه خدمات پزشکی غیرضروری ریشه دارد و فشار سنگینی بر منابع بیمه‌ای و مالی کشور تحمیل می‌کند. محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران معتقد است برای کنترل این مسأله باید از فناوری‌های هوشمند استفاده کرد.
او در گفت‌وگو با «جام‌جم» از اجرای پروژه‌هایی خبر داد که می‌تواند ضمن کاهش هدررفت‌ها، خدمات درمانی را به شکل بهینه‌تری به بیمه‌شدگان ارائه دهد.
نشست خبری محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل بیمه سلامت ایران روز گذشته برگزار شد. در ابتدای این نشست، ناصحی گفت: سازمان بیمه سلامت در ایام جنگ تحمیلی ۱۲روزه خدمات خود را حفظ کرد و در این مدت بیش از ۸۰۰۰میلیارد تومان به مؤسسات درمانی پرداخت شد تا خدمات بستری و سرپایی ادامه یابد. به‌گفته مدیرعامل بیمه سلامت ایران، به‌رغم این‌که اکنون صندوق بیمه با کمبود منابع مواجه است و بودجه فعلی یک‌سوم بودجه مورد نیاز است اما پوشش رایگان برای دهک‌های پایین ادامه دارد. در هر‌حال هم اکنون پیگیری‌ها برای تأمین منابع از نظام بانکی و سازمان برنامه در جریان است.
هدررفت ۴۰ درصدی
اکنون که نظام سلامت در بخش‌های مختلف با مشکلات مالی گسترده‌ای روبه‌روست، ۴۰ درصد هزینه‌های درمانی هم هدر می‌رود! مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سؤال خبرنگار جام‌جم درباره علت این هدررفت و راهکارهای پیش‌بینی‌شده برای عبور از آن، گفت: کنترل هزینه‌ها و پیشگیری، دو محور مهم کاری ماهستند که در قالب یک سند ملی و میثاق‌نامه بامدیران کل سازمان بیمه سلامت درحال پیگیری است.وی بابیان این‌که‌هزینه‌های‌غیرضروری والقایی موضوعی جهانی است، افزود: میانگین این هدررفت خدمات پزشکی در دنیا حدود ۳۰درصد است اما در ایران با سازوکارهای فعلی به ۴۰درصد می‌رسد. این هدررفت بیشتر دربخش‌های بستری که درآنها دستورالعمل‌های بالینی کمتر اجرا می‌شوند و نیز درحوزه‌های پاراکلینیکی،تصویربرداری،آزمایشگاه‌ها و مراکزمشابه رخ می‌دهد.به گفته او برنامه بیمه سلامت این است که کنترل این روند را از بیماری‌های پرهزینه مانند سرطان آغاز کند. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در توضیح راهکارهای پیشگیری از این هدررفت، گفت: این سازمان با معاونت علمی ریاست‌جمهوری و شرکت‌های دانش‌بنیان همکاری می‌کند تا از فناوری هوش مصنوعی در تمامی مراحل نظارت استفاده شود. او ادامه داد: راهکارهای اجرایی چه به‌صورت سنتی و چه با استفاده از هوش مصنوعی در حال پیگیری است و نتایج آن تا پایان سال مشخص خواهد شد.
ناصحی در پاسخ به این پرسش که این ۴۰درصد هدررفت چه میزان بار مالی به نظام سلامت تحمیل می‌کند، توضیح داد: اگر هزینه‌های ما ۱۰۰ همت باشد، ۴۰ درصد آن ناشی از اقدامات غیرضروری و القایی پزشکی است که رقم بالایی محسوب می‌شود. البته ما نمی‌گوییم که می‌توان همه این ۴۰ درصد را حذف کرد، زیرا هیچ کشوری تاکنون نتوانسته چنین کاری انجام دهد.اما با اجرای صحیح دستورالعمل‌های بالینی و اصلاح روندها، می‌توان بخش زیادی از این هزینه‌ها را کاهش داد. البته او تاکید کرد که اعمال دستورالعمل‌های بالینی در اختیار سازمان بیمه نیست و براساس قانون، جزو وظایف مراجع بالادستی مانند وزارت بهداشت است که در همین راستا تفاهم‌نامه‌ای میان بیمه سلامت با وزارت بهداشت منعقد شده تا خدمات غیرضروری و زیان‌آور کاهش یابد.
پوشش ۸۵ درصدی بیماری‌های صعب‌العلاج
یکی دیگر از چالش‌های جدی نظام سلامت، تأمین هزینه‌های سنگین درمان بیماران صعب‌العلاج است؛ موضوعی که همواره فشار مالی زیادی بر دوش خانواده‌ها گذاشته است. در همین راستا، سازمان بیمه سلامت با راه‌اندازی سامانه ثبت این بیماران، گامی برای مدیریت هدفمند حمایت‌ها و تسهیل دسترسی به خدمات درمانی برداشته است. به گفته ناصحی، در این سامانه، اطلاعات مربوط به ۶۹ بیماری سخت‌درمان و ۱۳۰ گروه خدماتی ثبت شده و با مکانیزه شدن فرآیندها، ۸۵ درصد هزینه‌های درمان به‌صورت خودکار پوشش داده می‌شود.
صدور ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک
نسخه‌نویسی الکترونیک که به‌عنوان یکی از مهم‌ترین گام‌های تحول دیجیتال در نظام سلامت کشور مطرح است، با هدف حذف کاغذبازی، کاهش خطاهای پزشکی و تسهیل دسترسی بیماران به دارو و خدمات درمانی شکل گرفت. این طرح در سال‌های اخیر به‌صورت تدریجی گسترش یافت و زیرساخت‌های آن به‌گونه‌ای توسعه پیدا کرد که حتی در شرایط بحرانی نیز امکان ارائه خدمات بدون وقفه فراهم باشد. آن‌طور که مدیرعامل بیمه سلامت توضیح داد، نتیجه این تلاش‌ها، صدور بیش از ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک است که ۳۱ میلیون نسخه آن فقط در سال ۱۴۰۴ ثبت شده است. همچنین در جریان جنگ ۱۲ روزه، بیش از سه میلیون خدمت درمانی از طریق همین بستر به بیمه‌شدگان ارائه شد.
بیمه و خدمات دندانپزشکی و روان‌شناسی
یکی از دغدغه‌های جدی نظام سلامت در سال‌های اخیر، افزایش هزینه‌های بالای خدمات دندانپزشکی و کمبود دسترسی به خدمات سلامت روان بوده است. در همین راستا مدیرعامل سازمان بیمه سلامت بیان کرد که این سازمان اقدام به افزایش تعداد خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه از ۱۴ به ۲۰ خدمت کرده است. علاوه بر این، خدمات کشیدن دندان برای گروه‌های حساس مانند مادران باردار و کودکان به‌صورت رایگان ارائه می‌شود. همچنین برای بیماران صعب‌العلاج سقف حمایتی ۱۲.۵میلیون تومانی تعیین شده است تا دسترسی آنها به خدمات دندانپزشکی آسان‌تر شود. در حوزه سلامت روان نیز با افزودن شش خدمت روان‌شناسی به سامانه‌های بیمه و تخصیص ۱۱میلیارد تومان بودجه، تلاش شده تا این بخش مهم و تأثیرگذار بر کیفیت زندگی مردم بیش از پیش مورد توجه قرار گیرد.
فشار قیمت دارو بر بیمه
افزایش بی‌رویه قیمت داروها در ماه‌های اخیر که در برخی موارد تا شش برابر رشد داشته، یکی دیگر از چالش‌های اساسی نظام سلامت کشور به‌شمار می‌رود و فشار مالی سنگینی بر سازمان بیمه سلامت و بیمه‌گزاران وارد کرده است. در همین راستا ناصحی در نشست دیروز تأکید کرد که برای حفظ دسترسی مستمر بیماران، نیازمند پیش‌بینی دقیق بودجه و تخصیص ارز مناسب هستیم، در غیر این صورت به‌دلیل فشار مالی وارد شده بر اثر افزایش قیمت داروها به بیمه‌ها، ممکن است این افزایش هزینه‌ها به مردم تحمیل شود.
شرط بیمه برای حمایت از کودکان زیر ۷ سال
طرح درمان رایگان کودکان زیر هفت سال از سال۱۴۰۲ به‌صورت رسمی آغاز شده و هدف آن کاهش هزینه‌های درمانی خانواده‌ها و بهبود سلامت کودکان است. با وجود موفقیت‌های این برنامه در تسهیل دسترسی کودکان به خدمات درمانی، چالش‌های متعددی نیز پیش‌رو بوده است؛ مهم‌ترین آنها کمبود منابع مالی و نقدینگی بیمارستان‌ها، به‌ویژه مراکز تخصصی کودکان است. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در این‌باره گفت: پرداخت هزینه‌های مربوط به درمان کودکان به صورت رایگان انجام شده و این موضوع فشار قابل‌توجهی بر نقدینگی بیمارستان‌های کودکان وارد کرده است، چرا که این بیمارستان‌ها عمدتا درآمد دیگری ندارند. ما تعهد دادیم و نشستی هم برگزار شد که در آن تصمیم گرفته شد درصدی از هزینه‌ها حتی تا ۵۰درصد، توسط بیمه‌ها به بیمارستان‌های کودکان کمک شود و این همکاری بین بیمه سلامت و سایر بیمه‌های پایه انجام گرفت اما به‌دلیل کمبود منابع در پایان سال گذشته، تداوم این حمایت ممکن نشد. به گفته وی، اجرای این امر وابسته به اصلاح نظام ارجاع است؛ اگر کودک زیر هفت سال به مراکز دولتی و دانشگاهی ارجاع شود، باید صددرصد هزینه‌های درمانی او پوشش داده شود.
نشست خبری محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل بیمه سلامت ایران روز گذشته برگزار شد. در ابتدای این نشست، ناصحی گفت: سازمان بیمه سلامت در ایام جنگ تحمیلی ۱۲روزه خدمات خود را حفظ کرد و در این مدت بیش از ۸۰۰۰میلیارد تومان به مؤسسات درمانی پرداخت شد تا خدمات بستری و سرپایی ادامه یابد. به‌گفته مدیرعامل بیمه سلامت ایران، به‌رغم این‌که اکنون صندوق بیمه با کمبود منابع مواجه است و بودجه فعلی یک‌سوم بودجه مورد نیاز است اما پوشش رایگان برای دهک‌های پایین ادامه دارد. در هر‌حال هم اکنون پیگیری‌ها برای تأمین منابع از نظام بانکی و سازمان برنامه در جریان است.
هدررفت ۴۰ درصدی
اکنون که نظام سلامت در بخش‌های مختلف با مشکلات مالی گسترده‌ای روبه‌روست، ۴۰ درصد هزینه‌های درمانی هم هدر می‌رود! مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سؤال خبرنگار جام‌جم درباره علت این هدررفت و راهکارهای پیش‌بینی‌شده برای عبور از آن، گفت: کنترل هزینه‌ها و پیشگیری، دو محور مهم کاری ماهستند که در قالب یک سند ملی و میثاق‌نامه بامدیران کل سازمان بیمه سلامت درحال پیگیری است.وی بابیان این‌که‌هزینه‌های‌غیرضروری والقایی موضوعی جهانی است، افزود: میانگین این هدررفت خدمات پزشکی در دنیا حدود ۳۰درصد است اما در ایران با سازوکارهای فعلی به ۴۰درصد می‌رسد. این هدررفت بیشتر دربخش‌های بستری که درآنها دستورالعمل‌های بالینی کمتر اجرا می‌شوند و نیز درحوزه‌های پاراکلینیکی،تصویربرداری،آزمایشگاه‌ها و مراکزمشابه رخ می‌دهد.به گفته او برنامه بیمه سلامت این است که کنترل این روند را از بیماری‌های پرهزینه مانند سرطان آغاز کند. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در توضیح راهکارهای پیشگیری از این هدررفت، گفت: این سازمان با معاونت علمی ریاست‌جمهوری و شرکت‌های دانش‌بنیان همکاری می‌کند تا از فناوری هوش مصنوعی در تمامی مراحل نظارت استفاده شود. او ادامه داد: راهکارهای اجرایی چه به‌صورت سنتی و چه با استفاده از هوش مصنوعی در حال پیگیری است و نتایج آن تا پایان سال مشخص خواهد شد.
ناصحی در پاسخ به این پرسش که این ۴۰درصد هدررفت چه میزان بار مالی به نظام سلامت تحمیل می‌کند، توضیح داد: اگر هزینه‌های ما ۱۰۰ همت باشد، ۴۰ درصد آن ناشی از اقدامات غیرضروری و القایی پزشکی است که رقم بالایی محسوب می‌شود. البته ما نمی‌گوییم که می‌توان همه این ۴۰ درصد را حذف کرد، زیرا هیچ کشوری تاکنون نتوانسته چنین کاری انجام دهد.اما با اجرای صحیح دستورالعمل‌های بالینی و اصلاح روندها، می‌توان بخش زیادی از این هزینه‌ها را کاهش داد. البته او تاکید کرد که اعمال دستورالعمل‌های بالینی در اختیار سازمان بیمه نیست و براساس قانون، جزو وظایف مراجع بالادستی مانند وزارت بهداشت است که در همین راستا تفاهم‌نامه‌ای میان بیمه سلامت با وزارت بهداشت منعقد شده تا خدمات غیرضروری و زیان‌آور کاهش یابد.
پوشش ۸۵ درصدی بیماری‌های صعب‌العلاج
یکی دیگر از چالش‌های جدی نظام سلامت، تأمین هزینه‌های سنگین درمان بیماران صعب‌العلاج است؛ موضوعی که همواره فشار مالی زیادی بر دوش خانواده‌ها گذاشته است. در همین راستا، سازمان بیمه سلامت با راه‌اندازی سامانه ثبت این بیماران، گامی برای مدیریت هدفمند حمایت‌ها و تسهیل دسترسی به خدمات درمانی برداشته است. به گفته ناصحی، در این سامانه، اطلاعات مربوط به ۶۹ بیماری سخت‌درمان و ۱۳۰ گروه خدماتی ثبت شده و با مکانیزه شدن فرآیندها، ۸۵ درصد هزینه‌های درمان به‌صورت خودکار پوشش داده می‌شود.
صدور ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک
نسخه‌نویسی الکترونیک که به‌عنوان یکی از مهم‌ترین گام‌های تحول دیجیتال در نظام سلامت کشور مطرح است، با هدف حذف کاغذبازی، کاهش خطاهای پزشکی و تسهیل دسترسی بیماران به دارو و خدمات درمانی شکل گرفت. این طرح در سال‌های اخیر به‌صورت تدریجی گسترش یافت و زیرساخت‌های آن به‌گونه‌ای توسعه پیدا کرد که حتی در شرایط بحرانی نیز امکان ارائه خدمات بدون وقفه فراهم باشد. آن‌طور که مدیرعامل بیمه سلامت توضیح داد، نتیجه این تلاش‌ها، صدور بیش از ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک است که ۳۱ میلیون نسخه آن فقط در سال ۱۴۰۴ ثبت شده است. همچنین در جریان جنگ ۱۲ روزه، بیش از سه میلیون خدمت درمانی از طریق همین بستر به بیمه‌شدگان ارائه شد.
بیمه و خدمات دندانپزشکی و روان‌شناسی
یکی از دغدغه‌های جدی نظام سلامت در سال‌های اخیر، افزایش هزینه‌های بالای خدمات دندانپزشکی و کمبود دسترسی به خدمات سلامت روان بوده است. در همین راستا مدیرعامل سازمان بیمه سلامت بیان کرد که این سازمان اقدام به افزایش تعداد خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه از ۱۴ به ۲۰ خدمت کرده است. علاوه بر این، خدمات کشیدن دندان برای گروه‌های حساس مانند مادران باردار و کودکان به‌صورت رایگان ارائه می‌شود. همچنین برای بیماران صعب‌العلاج سقف حمایتی ۱۲.۵میلیون تومانی تعیین شده است تا دسترسی آنها به خدمات دندانپزشکی آسان‌تر شود. در حوزه سلامت روان نیز با افزودن شش خدمت روان‌شناسی به سامانه‌های بیمه و تخصیص ۱۱میلیارد تومان بودجه، تلاش شده تا این بخش مهم و تأثیرگذار بر کیفیت زندگی مردم بیش از پیش مورد توجه قرار گیرد.
فشار قیمت دارو بر بیمه
افزایش بی‌رویه قیمت داروها در ماه‌های اخیر که در برخی موارد تا شش برابر رشد داشته، یکی دیگر از چالش‌های اساسی نظام سلامت کشور به‌شمار می‌رود و فشار مالی سنگینی بر سازمان بیمه سلامت و بیمه‌گزاران وارد کرده است. در همین راستا ناصحی در نشست دیروز تأکید کرد که برای حفظ دسترسی مستمر بیماران، نیازمند پیش‌بینی دقیق بودجه و تخصیص ارز مناسب هستیم، در غیر این صورت به‌دلیل فشار مالی وارد شده بر اثر افزایش قیمت داروها به بیمه‌ها، ممکن است این افزایش هزینه‌ها به مردم تحمیل شود.
شرط بیمه برای حمایت از کودکان زیر ۷ سال
طرح درمان رایگان کودکان زیر هفت سال از سال۱۴۰۲ به‌صورت رسمی آغاز شده و هدف آن کاهش هزینه‌های درمانی خانواده‌ها و بهبود سلامت کودکان است. با وجود موفقیت‌های این برنامه در تسهیل دسترسی کودکان به خدمات درمانی، چالش‌های متعددی نیز پیش‌رو بوده است؛ مهم‌ترین آنها کمبود منابع مالی و نقدینگی بیمارستان‌ها، به‌ویژه مراکز تخصصی کودکان است. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در این‌باره گفت: پرداخت هزینه‌های مربوط به درمان کودکان به صورت رایگان انجام شده و این موضوع فشار قابل‌توجهی بر نقدینگی بیمارستان‌های کودکان وارد کرده است، چرا که این بیمارستان‌ها عمدتا درآمد دیگری ندارند. ما تعهد دادیم و نشستی هم برگزار شد که در آن تصمیم گرفته شد درصدی از هزینه‌ها حتی تا ۵۰درصد، توسط بیمه‌ها به بیمارستان‌های کودکان کمک شود و این همکاری بین بیمه سلامت و سایر بیمه‌های پایه انجام گرفت اما به‌دلیل کمبود منابع در پایان سال گذشته، تداوم این حمایت ممکن نشد. به گفته وی، اجرای این امر وابسته به اصلاح نظام ارجاع است؛ اگر کودک زیر هفت سال به مراکز دولتی و دانشگاهی ارجاع شود، باید صددرصد هزینه‌های درمانی او پوشش داده شود.
