خدمات درمانی برای بیمه‌شدگانی که لیستشان ارسال شود برقراراست

مطابق ماده ۳۶ قانون تأمین اجتماعی، کارفرما مسئول «پرداخت حق‌بیمه» سهم خود و بیمه شده به سازمان تأمین‌اجتماعی بوده و مکلف است در موقع پرداخت مزد یا حقوق و مزایا، سهم بیمه‌شده را کسر نموده، سهم خود را بر آن افزوده و به این سازمان تادیه نماید و در صورتی که کارفرما از کسر حق بیمه سهم بیمه‌شده خودداری نماید؛ شخصاً مسئول پرداخت آن خواهد بود.

همچنین به جهت صیانت از حقوق بیمه‌شدگان نیز مطابق قانون، تأخیر کارفرما در پرداخت حق بیمه رافع مسئولیت و تعهدات سازمان تأمین اجتماعی در مقابل بیمه شده نخواهد بود. از سوی دیگر نیز مطابق ماده ۳۹ کارفرما مکلف به ارائه صورت لیست مزد بوده و می‌بایست حق بیمه مربوط به هر ماه را حداکثر تا آخرین روز ماه بعد به سازمان تأمین اجتماعی ارائه کند.

در فرایند هوشمندسازی لیست بیمه نیز به منظور تسهیل در امر خدمت‌رسانی و کاهش مراجعات حضوری به شعب این سازمان، این امکان برای کارفرمایان محترم فراهم شد تا بتوانند به صورت غیرحضوری لیست خود را ارائه کرده و بدون سقف و محدودیت در پرداخت، حق بیمه کارگاه خود را واریز نمایند و فرایند کنترل و محاسبات لیست که پیش از این در غیاب کارفرما انجام شده و گاهی منجر به بدهکاری یا بستانکاری کاذب می‌شد؛ در لحظه و به صورت برخط انجام شده و کارفرما بتواند با استفاده از بازخورد دقیق و شفاف نسبت به ارائه درست لیست اقدام کند.

همچنین به منظور رعایت ماده ۳۶ قانون تأمین اجتماعی برای آندسته از کارگاه‌هایی که دچار مشکل در پرداخت حق بیمه هستند؛ با صدور دستور اداری در تاریخ ۱۰ ‏/۰۶ ‏/۱۴۰۳، کلیه واحد‌های اجرایی این سازمان موظف شده‌اند؛ لیست ارائه شده از طریق کارفرمایانی که دچار اشکال در پرداخت شده‌اند را با رعایت قانون تفسیر شمول ماده ۳۶ قانون تامین اجتماعی و با پرداخت بخشی از حق بیمه و یا حتی بدون حق‌بیمه دریافت و به استناد لیست‌های دریافتی و بدون هیچگونه وقفه در امور جاری کارفرمایان، کلیه تعهدات قانونی را در مقابل بیمه‌شدگان انجام دهند؛ لذا سازمان تأمین اجتماعی با تأکید بر اینکه مطابق مواد ۳۶ و ۳۹ قانون تأمین اجتماعی، ارائه کلیه تعهدات این سازمان، مستند به ارائه لیست ارسالی توسط کارفرما (و نه الزاماً پرداخت حق بیمه لیست) است؛ به اطلاع می‌رساند به جز تسهیل در فرایند دریافت لیست که از خردادماه سال ۱۴۰۳ به صورت غیرحضوری فراهم شده، هیچگونه تغییری در فرایند دریافت لیست و ارائه خدمات به ذی‌نفعان این سازمان رخ نداده و بدهی‌های معوقه کارگاهی، به لیست جاری کارفرمایان ارتباطی ندارد؛ بنابراین تمامی بیمه‌شدگان این سازمان به استناد لیست‌های دریافتی و صرف‌نظر از وضعیت بدهی کارگاه، از کلیه تعهدات کوتاه مدت و بلند مدت سازمان تأمین اجتماعی برخوردار می‌شوند.

همچنین به اطلاع می‌رساند در سیستم استحقاق درمان نیز هیچگونه تغییری در رویه معمول این سازمان رخ نداده و بر این اساس ارائه خدمات درمانی برای تمامی بیمه‌شدگانی که لیست آن‌ها توسط کارفرما به این سازمان ارسال شده (صرف نظر از وضعیت پرداخت و بدهی کارفرما) مطابق رویه معمول صورت می‌پذیرد و لذا ادعای قطع این استحقاق توسط سازمان به دلیل بدهی کارفرما نادرست است. ضمناً به منظور تسهیل در ارائه خدمات درمانی و اطلاع از وضعیت استحقاق درمان، بیمه‌شدگان محترم می‌توانند با استفاده از یکی از روش‌ها شامل: USSD، MOBILE APP، SMS و نرم‌افزار‌های تحت وب قبل از مراجعه به واحد‌های درمانی نسبت به استعلام آنی استحقاق درمان خود اقدام نمایند.

در مواردی که بیمه‌شده براساس نتایج دریافتی فاقد استحقاق درمان باشد، می‌تواند موضوع را از طریق تماس با سامانه ۱۴۲۰ این سازمان پیگیری نماید. همچنین سازمان تأمین اجتماعی به منظور رعایت دقیق مفاد مواد ۳۶ و ۳۹ قانون و در راستای احقاق حقوق بیمه‌شدگان و ایجاد شفافیت در فرآیند‌های وصول حق بیمه، اطلاع‌رسانی به بیمه‌شدگان گرامی را آغاز کرده و پیامکی که دربرگیرنده اطلاعات دستمزد، عنوان شغلی و کارکرد ماهانه بیمه‌شدگان است برای آن‌ها ارسال می‌کند تا بیمه‌شدگان محترم بتوانند در صورت وجود هرگونه مغایرت نسبت به پیگیری موضوع اقدام کنند.