پزشک‌خانواده‌ شاید وقتی دیگر!

طرح پزشک خانواده در واقع ذیل نظام ارجاع تعریف می‌شود که سامانه دسترسی افراد به خدمات نظام سلامت در مسیری هدایت شده و سطوح خدمات، تعریف شده است. در این سامانه همه مردم برای دریافت خدمات سلامت، در سطح اول باید به پزشک خانواده به‌عنوان مرجع اصلی ارائه و ثبت خدمات سلامتی (سلامت جسمی، روانی و اجتماعی) مراجعه کنند و در صورت نیاز به خدماتی که امکان انجام آن به وسیله پزشک خانواده میسر نیست به مراجع تخصصی ارجاع داده خواهند شد. اما با وجود آن‌که این نظام روی کاغذ بسیار خوب و روان ارائه می‌شود اما در عمل با چالش‌های جدی رو‌به‌روست و گذشت دو دهه نیز نتوانسته عیوب و موانع را برطرف کند، چرا که مشکلات اجرای برنامه پزشکی خانواده به نبود زیرساخت‌ها، برنامه‌ریزی‌ها و بودجه‌بندی‌های قوی و پایدار مربوط می‌شود.
با آن‌که نظام سلامت کشورمان در دهه‌های اخیر به موفقیت‌های نسبی دست یافته و توانسته در برخی شاخص‌ها خوب عمل کند اما همچنان درگیر مشکلات زیربنایی است. این مشکلات باعث شکل‌گیری نوعی بی‌عدالتی شده که گاه افقی و گاهی عمودی است. عدالت افقی یعنی افراد با بیماری‌های مشابه، خدمات مشابه دریافت کنند و عدالت عمودی به این معناست که افراد باید برحسب شدت بیماری خود خدمات بگیرند اما در کشورمان این دو نوع عدالت مخدوش است، ضمن این‌که افراد همچنین متناسب با توان مالی خود در پرداخت‌های بیمه‌ای شرکت ندارند. این مشکل باعث شده تا اقشار کم‌درآمد سهم بیشتری از دارایی خود را به هزینه‌های سلامت اختصاص دهند و حتی در آستانه فروپاشی معیشتی قرار بگیرند در حالی که این اتفاق برای افراد پردرآمد کشور رخ نمی‌دهد. از آنجا که این کژکارکردی در همه جوامع امکان ظهور دارد در جهان نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده در اولویت کاری دولت‌ها قرار دارد، چون باعث تعدیل شکاف‌ها و کاهش بی‌عدالتی‌ها می‌شود.

برنامه اجرا شد، ولی نیمه‌کاره
اگر از مسئولان وزارت بهداشت سؤال شود برنامه پزشک خانواده در کشور اجرا شده یا خیر و آیا برنامه‌ای برای گسترش و توسعه آن وجود دارد قطعا به هر دو سؤال پاسخ مثبت می‌دهند، این پاسخ ربطی هم به دولت روی کار ندارد، چرا که بیش از ۲۰ سال است از این برنامه و پیشرفت آن صحبت می‌شود، ولی در عمل کار همچنان لنگ می‌زند. برای نمونه، بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت اعلام کرده است که «از ابتدای اردیبهشت امسال برنامه سلامت خانواده در ۵۷ شهر کشور و با اولویت مناطق محروم اجرا می‌شود». همچنین به گفته او «اجرای این برنامه از اولویت‌های وزارتخانه در سال ۱۴۰۲ است که تقویت اقدامات پیشگیرانه و حفظ سلامت مردم را با مشارکت گروه‌های گسترده و توانمند در بستر شبکه بهداشت و درمان کشور دنبال می‌کند.»
همچنین سعید کریمی، معاون درمان وزارت بهداشت به فارس توضیح داده که: «سطح یک پزشک خانواده در شهرهای زیر ۲۰‌هزار نفر جمعیت، مناطق عشایری و برای مددجویان کمیته امداد و بهزیستی از دی ماه ۱۴۰۱ برقرار و اکنون تقریبا تکمیل شده است. همچنین در سطح ۲ که مربوط به بیمارستان‌هاست، در همه مراکز نظام ارجاع مشخص شده تا ارائه خدمات در هر رشته از چه مسیر و تخصصی صورت بگیرد.» به‌گفته او :«سامانه‌ها نیز هوشمند و تمام الکترونیک شده و در این سامانه امکان نسخه‌نویسی، بیان شرح‌حال، رادیولوژی و اقدامات پارا‌کلینیکی مشخص شده است.»
اما وقتی تریبون جابه‌جا می‌شود و به سایر صاحب‌نظران سپرده می‌رسد، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شمایلی نیمه‌کامل و پر نقص به خود می‌گیرد. به‌طور مثال کامران باقری لنکرانی، وزیر اسبق بهداشت کشورمان می‌گوید: «هنوز وزارت بهداشت به‌طور رسمی برنامه خود را در خصوص اجرای طرح پزشکی خانواده اعلام نکرده و ما دستورالعملی ندیده‌ایم اما اطلاع داریم که پیش‌نویسی تهیه و تجارب قبلی به‌خصوص مربوط به اجرای طرح در استان‌های فارس و مازندران جمع‌آوری شده ولی این که بگوییم کار نظم و انسجامی دارد این‌طور نیست.»
این درحالی است که زهرا شیخی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز گفته است: «به‌رغم تلاش‌ها و پیگیری‌های زیادی که در مورد پزشک خانواده و نظام ارجاع انجام می‌شود اما هنوز در این مورد به صورت جزیره‌ای عمل می‌شود و شاهد ایرادات زیادی در آن هستیم.»

ایراد کار کجاست؟
در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع تاکید می‌کنند مراقبان سلامت و بهورزان در صورت تشخیص بیماری، افراد را به سطح یک ـــ که پزشک خانواده است ـــ ارجاع دهند تا به صورت رایگان معاینه و درمان شوند اما وزیر اسبق بهداشت معتقد است این بهورزان اغلب مدرک تحصیلی دیپلم دارند که با توجه به افزایش سطح سواد جامعه و پیچیده شدن بیماری‌ها و نیز با توجه به بالا رفتن توقعات مردم اگر شبکه بهداشت می‌خواهد کارکرد خود را حفظ کند باید روزآمد شود. پس یکی از ایرادات موجود به‌روز نبودن نیروی انسانی است که نظام ارجاع را در سطوح پیشگیرانه و شناسایی بیماری‌ها دچار مشکل می‌کند. مشکل بعدی اما مربوط به شهرهاست زیرا در شهرها به‌ویژه در شهرهای بزرگ و کلانشهرها مردم سال‌هاست که پزشک خود را آزادانه انتخاب می‌کنند و برای‌شان سخت خواهد بود اگر در قالب نظام ارجاع محدود شوند. این ایرادی است که آرش انیسیان، مدیرکل اقتصاد و درمان سازمان نظام پزشکی به برنامه پزشک خانواده در کشور وارد می‌داند، کسی که معتقد است: «کشورهایی که در نظام ارجاع و پزشک خانواده تجربه موفقی دارند برای گیرندگان خدمات، یک مشوق اصلی تعریف کردند به این نحو که افراد در صورتی می‌توانستند از پوشش بیمه‌ای استفاده کنند که صرفا از طریق نظام ارجاع به پزشک مراجعه کرده باشند.»
پس بدیهی است، چون این وضع هیچ‌گاه در کشورما حاکم نبوده و نظام پزشکی و درمان ما همیشه نظامی لیبرال و آزاد بودهاجرای برنامه پزشک خانواده نیاز به زیرساخت‌های فرهنگی نیز دارد. علاوه بر این، اجرای برنامه پزشک خانواده به مقدمات تشکیلاتی و مالی نیاز دارد که علی اکبر حق دوست، رئیس پژوهشکده آینده پژوهی سلامت وزارت بهداشت معتقد است این مقدمات هنوز به طور کامل فراهم نشده است. به گفته او: «سیستمی که مردم در آن محدودیت‌های جدی برای دسترسی به خدمات پیدا کنند با نظام پزشکی خانواده ناهمخوان است و قطعا مردم نارضایتی پیدا خواهند کرد. این در شرایطی است که ما درخصوص پزشک خانواده نه یک برنامه منسجم و بودجه پایدار داریم که همه ذی‌نفعان را در بر بگیرد و نه مقدمات فرهنگی، تشکیلاتی و اقتصادی آن را فراهم کرده‌ایم.»
با این اوصاف آنچه مسلم است نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده با همه فوایدی که می‌توان برای آن متصور بود، راه به جایی نخواهد برد مگر این که موانع هرچه زودتر از پیش پای آن برداشته شود اما همین که موانع سال‌هاست برطرف نشده نیز موضوعی مهم است، چراکه نظام ارجاع در قانون بیمه همگانی مصوب سال ۱۳۷۳ دیده شده بود و یکی از مصوبات هیات وزیران در سال ۱۳۷۴ نیز بود، ضمن آن که به‌صورت مفصل در برنامه‌های توسعه سوم و چهارم نیز به آن پرداخته شده است. این موضوع نشان می‌دهد نظام ارجاع اگر ارداه‌ای جدی برای استقرار آن وجود نداشته باشد حتی با وجود قانون راه به جایی نمی‌برد.

مزایای اجرای پزشک خانواده
۱- ایجاد شناخت کامل میان پزشک و بیمار
۲- تشکیل پرونده پزشکی برای مراجعان
۳- ورود به وضعیت بهداشت و تغذیه خانوار
۴- فرهنگسازی برای کاهش علل بروز بیماری‌ها
۵- تقویت پیشگیری و درمان به‌موقع بیماران
۶- کاهش سرگردانی بیماران برای یافتن پزشک مناسب
۷- اعمال طبابت علمی و جلوگیری از تجاری شدن طب
۸- اولویت معاینه بالینی و تقویت جایگاه پزشک عمومی
۹- جلوگیری از عوارض مصرف بی‌رویه دارو وخدمات پزشکی
۱۰- تغییرنظام سلامت از حالت منفعل به فعال
۱۱- کوتاه و کم هزینه شدن مسیر درمان