زایمان‌های اعتباری

شاخص سزارین طبق نظر سازمان بهداشت جهانی باید به اندازه 15 درصد باشد. در کشورهای پیشرفته آمار بالای بیش از 15 درصد برای سزارین قابل‌قبول نیست. در ایران اما این شاخص در پایان سال 92 حدود 56 درصد بوده است.
طبق همین شاخص، ایران در انجام عمل‌های سزارین جهان، در رتبه دوم قرار دارد. همه چیز از میانه دهه 70 شروع شد و همان زمان بود که طرح ترویج زایمان طبیعی در ایران که متولی آن وزارت بهداشت بود، شروع شد.
در برنامه ترویج، آموزش‌های رایگان هم در زمان حاملگی و هم پس از زایمان در دستور کار قرار گرفت. طرح زایمان طبیعی رایگان در مراکز دولتی از سال 93 و طرح ساخت مراکز NBR (اتاق‌های تک‌نفره)‌ و زایمان اپیدورال (زایمان بدون درد) از طرح‌های پکیج ترویج زایمان طبیعی بوده‌اند.
طبق همین طرح، تا سال 1400، باید عمل‌های سزارین کاهش یافته و به 46 درصد برسد. به‌جز طرح وزارت بهداشت، براساس قانون برنامه ششم توسعه نیز باید آمار زایمان طبیعی در کشور افزایش پیدا کند. همه اینها باعث شده همه برای ترویج زایمان طبیعی تلاش کنند و دست به کار شوند.
پزشک متخصص پیشنهاد داد
اینجا یکی از بیمارستان‌های خصوصی تهران است؛ بیمارستانی که چند ماهی می‌شود دست به کار شده و برای بالا بردن آمار زایمان طبیعی در کشور، از مادران تبعه افغانستان استفاده می‌کند. در تعطیلات سال نو، روزانه پنج تا شش مادر افغان در این بیمارستان، زایمان طبیعی انجام دادند.
پس از تعطیلات هم این روند ادامه پیدا کرد. دو، سه مادر افغان با شکم‌های برآمده، پشت در اتاق سونوگرافی نشسته‌اند. راهروی باریک و کوتاهی که به اتاق سونوگرافی منتهی می‌شود بیش از اندازه شلوغ است.
به همراه مادری که تا چند دقیقه دیگر، باید نوزادش را به صورت طبیعی به دنیا بیاورد، چند مرد هم به‌عنوان همراه درون راهرو دیده می‌شوند.
پدر نوزاد، عموی نوزاد و پدربزرگ‌های نوزاد همگی برای انجام سونوگرافی همراه مادرند. اتفاقی که حداقل در سایر بیمارستان‌ها مرسوم نیست.
مریم، روی صندلی چرخدار بخش زایمان نشسته تا برای سونوگرافی نوبتش شود. پاها، صورت و دستان او ورم کرده‌اند. او 40 هفته است که باردار است و همه شرایط زایمان طبیعی، مانند اندازه لگن مادر و نوع قرار گرفتن سر نوزاد (در صورتی که سر نوزاد پایین باشد، Cephalic باشد، مادر می‌تواند به صورت طبیعی زایمان کند) را دارد.
این اولین نوزاد مریم 19 ساله است. مریم زیاد نمی‌تواند صحبت کند، درد زایمان صورتش را ملتهب کرده و همسرش، علی با این که نگران مریم است، اما از این که برای زایمان همسرش، هزینه زیادی نباید پرداخت کند، خوشحال است.
علی کارگر است و هزینه‌های زایمان برای مریم رایگان تمام می‌شوند. به‌جز هزینه‌های جزئی، همه چیز برای به دنیا آمدن نوزاد، بدون پرداخت فراهم می‌شود. مریم و علی خیلی اتفاقی با پزشک متخصص‌شان آشنا شدند. پزشکی که زایمان طبیعی و بدون‌هزینه را به آنها پیشنهاد داده. زهرا، مادر افغان دیگری است که روی صندلی چرخدار به انتظار نشسته است. پزشک زنان و زایمان زهرا و مریم یکی است.
زهرا هم مانند مریم، به توصیه پزشک متخصص زنان و زایمان، تن به زایمان طبیعی داده است. هر چند که زهرا دومین زایمان طبیعی‌اش است. دو سال پیش، او پسری به دنیا آورد. حالا هم منتظر نوزاد پسر دیگری است. زهرا توضیح می‌دهد که این پزشک متخصص از همان ابتدا، زایمان طبیعی را به او پیشنهاد داده و او را تشویق کرده است.
به خاطر طرح اعتبارسنجی
اغلب بیمارانی که در این بیمارستان خصوصی زایمان طبیعی می‌کنند، بیمار یک متخصص زنان و زایمان هستند. این را یکی از کارمندان این بیمارستان خصوصی می‌گوید.
از نظر او استفاده از مادران اتباع خارجی برای بالا بردن آمار زایمان طبیعی در بیمارستانش به‌دلیل طرح اعتبار‌بخشی است؛ طرحی که به صورت سالانه و توسط وزارت بهداشت، برای رتبه‌بندی بیمارستان‌ها و ارائه خدمات‌شان انجام می‌شود. بعد از کمی تحقیق و بررسی میدانی مشخص می‌شود که برخی از بیمارستان‌های دولتی و خصوصی برای بالا بردن آمار زایمان طبیعی دست به تشویق مادران اتباع خارجی زده‌اند. مامای یکی از بیمارستان‌های خصوصی درجه یک پایتخت که در خیابان ولیعصر تهران است به ما می‌گوید: «در بخش زنان، بخشی که من کار می‌کنم، تعداد مادرانی که زایمان طبیعی می‌کنند خیلی کم است. ماهانه شاید یکی دو مادر هم تن به زایمان طبیعی ندهند.»
همین باعث شده که در آخرین بازدید مأموران اعتباربخشی، بخش زایمان این بیمارستان رتبه قابل‌ قبولی نگیرد. این ماما توضیح می‌دهد اگر آمار زایمان طبیعی در بیمارستانی کم باشد، رتبه منفی می‌گیرند. مسؤول اعتباربخشی این بیمارستان خصوصی به ما می‌گوید: «بسیاری از بیمارستان‌های خصوصی درجه یک تهران، برای این که در ارزشگذاری سالانه، رتبه بالا بگیرند، از اتباع خارجی استفاده می‌کنند.»
هرچند که این بیمارستان خصوصی، هنوز دست به کار نشده و برای بالا بردن آمار زایمان طبیعی به تشویق اتباع خارجی دست نزده است اما مسؤول اعتباربخشی بیمارستان توضیح می‌دهد که بارها استفاده از اتباع خارجی را به مدیران بیمارستان پیشنهاد داده و مدیران بیمارستان، تمایلی به انجام این عمل ندارند.
از 6 میلیون تومان تا رایگان
به‌جز بیمارستان‌های خصوصی، بیمارستان‌های دولتی زیادی هم هستند که مادران افغانستانی، نوزادان‌شان را رایگان در آنجا به دنیا می‌آورند. بیمارستانی در استان البرز، بیمارستانی که در میدان شهدای استان البرز قرار دارد و بیمارستانی که در خیابان شریعتی تهران و بیمارستانی که در غرب تهران است، از بیمارستان‌های دولتی هستند که از مادران افغان برای زایمان طبیعی استفاده
می‌کنند.
موضوع مهم درباره زایمان طبیعی اما بحث هزینه‌های آن است. طبق طرح تشویقی وزارت بهداشت، زایمان طبیعی در بیمارستان‌های دولتی رایگان است. اگر مادری بخواهد در بیمارستان خصوصی هم نوزادش را به دنیا بیاورد، با بیمه باید حدود 700 تا 800 هزار تومان پرداخت کند.
هر چند هزینه‌ها در بیمارستان‌های خصوصی متغیر هستند و گاهی زایمان طبیعی در آنها به یک میلیون و 500 هزار تومان هم می‌رسد. در حالی که زایمان سزارین در بیمارستان‌ها و در برخی بیمارستان‌های خصوصی از سه میلیون تومان شروع و گاهی به شش میلیون تومان هم می‌رسد؛ برای جذب مادران در بیمارستان‌های خصوصی و دولتی هزینه‌های زایمان رایگان شده و از صندوقی که برای این طرح درنظر گرفته شده است، تأمین می‌شود.
صندوقی که بودجه آن برای عموم مردم است و باید برای ترویج زایمان طبیعی و توجه به سلامت نوزادان و مادران صرف شود. حال هزینه‌های این صندوق به دور زدن قانون و سوءاستفاده از بیماران برای بالا بردن آمارها استفاده می‌شوند.
هیچ بیمارستان دولتی از اتباع استفاده نمی‌کند
حدود 200 میلیارد تومان بودجه صندوق طرح ترویج زایمان طبیعی وزارت بهداشت است. این را بهزاد کلانتری،‌ مدیر‌کل دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی وزارت بهداشت می‌گوید.
این بودجه برای تمام طرح‌های تشویقی در حین زایمان و پس از آن درنظر گرفته شده است. وقتی از زایمان طبیعی و آمار بالای مادران تبعه افغانستان که به رایگان در بیمارستان‌ها نوزادان خود را به دنیا می‌آورند می‌گویم، این اتفاق را انکار می‌کند.
او می‌گوید: «اگر مادر تبعه افغانستان در بیمارستانی در ایران زایمان رایگان می‌کند، یعنی شماره ملی و اجازه اقامت دارد.»
هرچند کلانتری معتقد است در هیچ‌کدام از بیمارستان‌های دولتی کشور، هیچ مادر تبعه افغانستانی، زایمان طبیعی را به رایگان انجام نمی‌دهد و برای بالا بردن شاخص زایمان طبیعی هیچ بیمارستان دولتی این کار را انجام نمی‌دهد؛ اما بیمارستان‌های دولتی هستند که این کار را انجام می‌دهند، فهرست بلندبالایی از بیمارستان‌های دولتی وجود دارد.
مدیر کل دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی وزارت بهداشت تأکید می‌کند تا به حال به هیچ بیمارستان خصوصی برای زایمان طبیعی، هزینه‌ای پراخت نکرده است و اگر بیمارستان خصوصی با هزینه شخصی خود این کار را انجام می‌دهد، تنها شاخص زایمان طبیعی را افزایش می‌دهند. هرچند که کلانتری می‌گوید برخی بیمارستان‌های خصوصی هم در راستای سیاست‌های کلان جمعیتی، با دریافت هزینه زایمان از بیمه‌های تکمیلی، هزینه‌های زایمان طبیعی را رایگان انجام می‌دهند. او البته به وضوح اعلام نمی‌کند این کار برای مادران ایرانی یا اتباع خارجی اجرا می‌شود.

بیمه اتباع خارجی طبق قانون

براساس ماده پنجم قانون تأمین اجتماعی، «تمام اتباع خارجی که به صورت قانونی در ایران اشتغال دارند، مشمول قانون تأمین اجتماعی می‌شوند و از خدماتی چون بازنشستگی، مستمری، بیماری، حادثه، غرامت دستمزد، حادثه ناشی از کار، مستمری بازماندگان و مستمری از کار افتادگی برخوردار می‌گردند.»
بعد از سال 94 بود که این قانون در شعب تأمین اجتماعی اجرایی شد. پس از آن بسیاری از اتباع خارجی به‌خصوص اتباع افغانستان که در ایران ساکن‌اند، بیمه شدند.
حال آنهایی که در ایران اجازه اقامت دارند، با داشتن کارت آمایش (کارت اقامت یکساله)، کارت هویت یا برگه‌های تردد خود می‌توانند بیمه تأمین اجتماعی می‌شوند.
پس دیدن دفترچه تأمین اجتماعی در دستان اتباع خارجی عجیب نیست. اتباع خارجی هم مانند هر ایرانی دیگری، حق بیمه خود را پرداخت و از خدمات درمانی بر اساس بیمه استفاده می‌کنند.

وزارت بهداشت و وعده اصلاحات

یکی از دلایلی که بیمارستان‌های خصوصی به زایمان طبیعی اتباع خارجی دست می‌زنند، طرح اعتباربخشی است. طرحی که هر ساله، نمایندگان و بازرسان ارزشگذاری وزارت بهداشت، از بیمارستان‌ها بازدید می‌کنند، از خدمات و امکانات بیمارستان‌ها پرس‌وجو می‌کنند و درنهایت براساس آن به بیمارستان‌ها نمره می‌دهند. رتبه بیمارستان‌ها بنا بر همین نمره‌گذاری تعیین می‌شود که در آن تعرفه خدمات بیمارستان‌ها را مشخص می‌کند؛ بنابراین بیمارستانی که رتبه بالاتری داشته باشد، تعرفه بیشتری هم از بیمار دریافت می‌کند. بسیاری از بیمارستان‌ها هم به خاطر پایین بودن آمار زایمان طبیعی، رتبه‌های پایین‌تری می‌گیرند.
قاسم جان‌بابایی، معاون درمان وزارت بهداشت با اشاره به استفاده بیمارستان‌های خصوصی از اتباع خارجی و تشویق آنها برای افزایش آمار زایمان طبیعی به ما می‌گوید:‌ «برای این که بیمارستان‌های خصوصی رتبه بالاتری بگیرند، از اتباع خارجی استفاده می‌کنند.»
به خاطر همین است که جان‌بابایی، توضیح می‌دهد در ماه‌های آینده، اصلاحاتی در طرح اعتباربخشی بیمارستان‌ها اعمال خواهد شد. او توضیح می‌دهد: «به خاطر این اتفاق در بیمارستان‌های خصوصی، اعتباربخشی بخش زایمان را مختص خود آن بخش خواهیم کرد.» با این برنامه اصلاحی، رتبه بخش زایمان تنها برای خود آن بخش خواهد بود و ارزشگذاری این بخش، سایر بخش‌ها را متأثر نکرده و نمره کلی بیمارستان را شامل نمی‌شود. نکته مهم اما در تشویق و استفاده از اتباع خارجی برای بالا بردن نمره اعتبار بیمارستان، «منشور حقوق بیمار» است.
منشوری که در یکی از بندهای آن آمده است: «بیمار حق دارد با کسب اطلاع کامل از نوع فعالیت‌های آموزشی و پژوهشی بیمارستان که روی سلامت و درمان او موثرند، تمایل و رضایت شخصی خود به مشارکت درمانی را اعلام یا در مراحل پژوهش از ادامه همکاری خودداری نماید.» این بند به سوءاستفاده از بیماران اشاره دارد. در بند دیگری از منشور حقوق بیمار، اشاره شده است:‌ «حرمت و تمامیت جسم و بدن هر فرد و عدم تعرض به تن آدمی از اصول اساسی و اجتناب‌ناپذیری است که هرگز نباید جز در اثر ضرورت درمانی برای فرد و با اخذ رضایت قلبی نقض گردد.»
بنابراین «به استناد این اصل اقدام پزشکی بدون رضایت بیمار نمی‌تواند انجام شود. ابراز رضایت از سوی بیمار باید آزادانه و بدون هر گونه اعمال فشار صورت گیرد و در مورد هر اقدام پزشکی بعدی تکرار
شود.»
نکته مهم دیگری که باید به آن اشاره کرد، شرایط جسمی و توانایی‌های فردی مادر و فرزند است. هرچند متخصصان معتقدند زایمان طبیعی نسبت به سزارین، خطرات کمتری دارد، اما باید توجه داشت که زایمان طبیعی هم شرایط خودش را می‌خواهد و اگر مادری شرایط جسمی و روحی به دنیا آوردن نوزادش را نداشته باشد، بیشتر از انجام هر عمل دیگری زایمان طبیعی برای او خطرناک است.

لیلا شوقی

جامعه