جایگاه لرزان 30 هزار مامای بیکار

نگرانی اصلی ما تهدیدی است که این عوامل علیه سلامت نسل آینده کشورمان آغاز کرده‌اند.

وقتی این جملات را در گفتار رییس انجمن مامایی کشور شنیدیم، دریافتیم ریشه بسیاری از مشکلات سیستم سلامت و بهداشت جامعه امروزی ما را می‌شود در گره‌های کور حرفه‌ای دید که نقش و مسوولیتش از زمان دیده شدن اولین نشانه‌های حیات در جنین آغاز می‌شود؛ نقشی که در دوران بارداری و بخصوص طی ساعات پراضطراب زایمان طبیعی اوج می‌گیرد؛ مسوولیتی که می‌تواند در حوزه آشنایی با بایدها و نبایدهای دوران بلوغ دختران نوجوان تداوم بیابد و تا ورود به دنیای زنان یائسه همچنان پررنگ باقی بماند، نقش‌هایی که در پس کاهش اعتماد و اقبال عمومی مردم نسبت به ماماها و زایمان‌های طبیعی رو به فراموشی است.

ناهید خداکرمی، عضو هیات علمی مرکز تحقیقات باروری دانشگاه شهید بهشتی و دبیر انجمن مامایی ایران در گفت‌وگو با ما از ریشه این مشکلات می‌گوید.

امروز اینجا هستیم تا جایگاه واقعی حرفه‌ای را بشناسیم که از گذشته‌های دور طی 9 ماه بارداری و نیز در ساعات پر تنش و حساس زایمان تنها مرجع مورد اعتماد زنان کشورمان بوده است، اما در جامعه کنونی به نوعی در سایه متخصصان رشته زنان قرار گرفته و مهجور واقع شده است. آیا نقش کنونی این حرفه در سیستم بهداشت و درمان ما این گونه کمرنگ تعریف شده است؟

مامایی یک حرفه نیست، بلکه یک رشته چندحرفه‌ای است. براساس تعریف جدید کنفدراسیون بین‌المللی مامایی و سازمان جهانی بهداشت در سال 2011، مامایی علاوه بر خدمات دوران مراقبت بارداری و زایمان طبیعی به هر خدمتی که با سلامت زنان و خانواده‌ها ارتباط دارد، معطوف می‌شود. پس این رشته، نقش کلیدی در زمینه سلامت زنان ایفا می‌کند. در کشور ما هم عمده خدمات مرتبط با سلامت زنان به طور مستقیم و غیرمستقیم توسط ماما انجام می‌شود. حتی با وجود بالا بودن آمار سزارین در کشور، خدمات قبل و بعد از سزارین توسط ماما انجام می‌شود.

حال این مساله ‌که با وجود چنین پتانسیل‌هایی مراکز درمانی ما نتوانسته‌اند بخوبی رشته مامایی را جذب کنند به این برمی‌گردد که در سال‌های اخیر سیستم سلامت ما آنقدر به تجهیز مراکز درمانی و به روز کردن تجهیزات پزشکی و استفاده از تجهیزات پزشکی توجه کرده است؛ در حالی که متناسب با این اقدامات به استانداردسازی نیروی انسانی توجه نداشته است. به این ترتیب به‌رغم نیاز سیستم سلامت به خدمات مامایی در تمام حوزه‌ها مردم از این خدمات محروم هستند.

همان‌طور که اشاره کردم طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، دختران نوجوان تا خانم‌های یائسه به خدمات مامایی نیاز دارند، اما در حال حاضر دختران نوجوان ما با آن‌که به مشاوره در سنین بلوغ نیاز دارند تا با فیزیولوژی بدن خود آشنا شوند و بتوانند از خودشان در مقابل بسیاری از رفتارهای پرخطر و بیماری‌های شایع جنسی مراقبت کنند و نیز برای مواجهه با زندگی زناشویی در آینده تا حدی آماده شوند، از این خدمات بی‌بهره‌اند.

یکی از ریشه‌های این مشکل به کمبود مربی بهداشت در مدارس باز می‌گردد. بر این اساس ما پیشنهاد دادیم از کارشناسان رشته مامایی به عنوان مربیان بهداشت در مدارس بهره گرفته شود. اگر می‌خواهیم برای داشتن رفتار و بدن سالم در نسل آینده برنامه‌ریزی کنیم ضروری است ماما به عنوان مربی بهداشت در مدارس حضور فعال داشته باشد.

از سوی دیگر ما از معدود کشورهایی هستیم که از نظر کمی با کمبود ماما مواجه نیستیم، اما از نظر کیفی مراکز درمانی، زایشگاه‌ها و مراکز مراقبت دوران بارداری از کمبود ماما رنج می‌برند. در حال حاضر سالانه یک میلیون و 300 هزار تولد زنده در کشور داریم و به ازای هر 1000 تولد زنده نیازمند 30 ماما و براساس تعریف ناقص وزارت بهداشت برای این تعداد زایمان به 10 ماما نیاز داریم. یعنی در حال حاضر باید 13 هزار ماما در زایشگاه‌های کشور مشغول به کار باشند و در مجموع در بخش‌های مراقبت بارداری، واحد بهداشت مادر و کودک، بخش‌های واکسیناسیون نوزادی،بخش‌های زایمان و جراحی زنان نیازمند 30 هزار ماما هستیم؛ در حالی که یک پنجم این تعداد ماما در این بخش‌ها مشغول کار هستند.

نگرانی اصلی ما بیکاری ماماها، افزایش میزان سزارین یا کمبود ماما در مراکز درمانی نیست، بلکه نگرانی ما تهدیدی است که این عوامل برای نسل آینده کشور دارد. ما با دستان خودمان و با سطحی‌نگری و ندانم‌کاری نسل آینده را با بیماری‌هایی مثل دیابت و آسم مواجه می‌کنیم. این ره‌آورد به دنیا آمدن نوزادان به روش سزارین است و از نظر علمی با مستندات بسیار ثابت شده است.

ضمن این‌که الان هزینه‌هایی که باید صرف مادرانی شود که می‌خواهند فرزندان سالمی را به روش زایمان طبیعی به دنیا آورند، صرف تجهیز اتاق عمل برای سزارین و نگهداری نوزادان‌شان می‌شود. آنچه امروز می‌بینیم افزایش میزان سزارین همگام با بالا بودن آمار مرگ و میر نوزادان است. همچنین عوارض دوران نوزادی، میزان بستری نوزادان در بخش‌های ویژه افزایش یافته است.

ما در هیچ زمینه‌ای آمار دقیقی در کشور نداریم. اما در سال‌های اخیر مطالعاتی توسط گروه‌های نوزادی برخی مراکز درمانی انجام شده است که نشان می‌دهد 80 تا 90 درصد نوزادان بستری در بخش‌های ویژه با سزارین به دنیا آمده‌اند. این یک زنگ خطر بزرگ است. حتی مطالعات جهانی هم نشان داده است میزان دیابت، آسم و بیماری‌های تنفسی در نوزادان به دنیا آمده از طریق جراحی سزارین بالاست.

الان وزارت بهداشت بسیار علاقه‌مند به ثبت بیماری‌هاست، اگر کنار آن توجه کند این بیماری‌ها در چه برهه‌ای از زمان افزایش یافته و حتی ریشه آنها را تا زندگی داخل رحمی و تاریخچه باروری مادران بیمار دنبال کند به نتایج شگفت‌انگیزی خواهد رسید. به‌این ترتیب خواهیم دید مداخلات بی‌رویه ما طی دوران بارداری و روش زایمان منجر به بروز یک‌سری معلولیت‌هایی شده که معلوم نیست عامل اصلی‌شان چیست. جامعه مامایی کشور بشدت نگران حرکت جمعیتی ما در آینده به سمت اپیدمی شدن بعضی ناتوانی‌هاست.

استفاده بهینه از ظرفیت مامایی کشور می‌تواند جلوی این مداخلات را بگیرد.30 هزار مامای بیکار کشور می‌تواند جذب سیستم سلامت دوران باروری و بارداری شود و جامعه زنان و مادران باردار ما را به سمت سلامت پایدار سوق دهد. چنین اقدامی به صرفه‌جویی در هزینه‌های بخش سلامت و حفظ منابع اقتصاد سلامت منتهی خواهد شد.

واقعا باعث تاسف است در کشوری که شعار عدالت‌محوری و دسترسی عادلانه به منابع را سر می‌دهد، سازمان‌های بیمه گذار و وزارت رفاه آن بیمه‌شده‌ها را از دسترسی به خدمات مامایی محروم می‌کنند. مادران بیمه شده در حال حاضر حق انتخاب را برای دریافت خدمات بهداشتی و مراقبتی ندارند چرا که بیمه هنوز ارائه خدمات درمانی را از سوی ماما نپذیرفته است و مادران در مراجعه به ماما، باید تعرفه‌های ویزیت و دارو را به صورت آزاد بپردازند. در حالی که یک بیمه استاندارد بیمه‌ای است که خدمات را تحت پوشش قرار دهد نه دهنده خدمت را، در حالی که در کشور ما این قضیه کاملا برعکس است.

همان‌گونه که گفتید وزارت بهداشت از تحت پوشش بیمه قرار گرفتن خدمات درمانی از سوی ماماها حمایت می‌کند، اما وزارت رفاه و شورای عالی بیمه زیر بار پذیرش این امر نمی‌روند. به همین دلیل بسیاری از ماماها در صورت جذب نشدن در مراکز درمانی و بیمارستان‌ها، به جرگه بیکاران افزوده می‌شوند. البته این مساله همچنان از سوی ما در حال پیگیری است که در صورت حل آن بسیاری از ماماها جذب بازار کار می‌شوند و از طرفی مادران با کمترین هزینه می‌توانند از خدمات بهداشتی و درمانی بهره‌مند شوند.

در حال حاضر درصد بالایی از زایمان‌ها در بیمارستان‌ها توسط ماماها صورت می‌گیرد، در حالی که به دلیل بالا رفتن امتیاز بیمارستان‌ها در مدارک پزشکی امضای پزشکان در زیر مدارک وجود دارد و این مساله نه تنها بی‌اخلاقی‌هایی را در جامعه به صورت عرف درآورده است، بلکه همواره ماماها را چه از نظر درآمدی و چه عملکردی در سایه و حاشیه قرار داده است.

اصلا این طور نیست. پزشک و ماما در صورت بروز هر اتفاقی مسوولند و باید دیه بپردازند. اگر بخواهیم برای موارد اورژانس هم حق مسوولیتی به پزشک دهیم باز هم لزومی ندارد که وی زیر مدارک را مهر کند، بلکه می‌شود به خاطر مسوولیت حق بیمه به صورت جداگانه به پزشک تعلق بگیرد. به علاوه بیمه می‌تواند ترتیبی اتخاذ کند تا در مواردی که باردار توسط ماما به پزشک متخصص ارجاع داده می‌شود، خدمات بیمه‌ای برای پزشک افزایش یابد.

متاسفانه استقلال حرفه‌ای ماما به خاطر اعمال این سلیقه‌ها از نگاه سازمان‌های بیمه‌گذار به خطر افتاده است. با آن‌که در پروانه کار ما گفته که می‌توانیم به طور مستقل به زایمان طبیعی بپردازیم، بسیاری از بیمارستان‌ها زایمان را مساله تخصصی و فوق‌تخصصی اعلام کرده و مانع از انجام زایمان توسط ماما می‌شوند. در حالی که معلوم نیست براساس کدام مرجع علمی زایمان یک پروسه فوق‌تخصصی قلمداد شده است! یک مادر باردار کم‌خطر که با مشکلی در طول بارداری‌اش مواجه نیست هیچ نیازی به مراجعه به پزشک متخصص زنان ندارد و می‌تواند زایمانش را تحت نظر ماما به طور طبیعی انجام دهد.

هرکس پتانسیل‌های حرفه مامایی را بشناسد، به این حرفه اعتماد می‌کند. یکسری از مردم بیمه‌شدگانی هستند که می‌خواهند از مزایای بیمه‌ای‌شان استفاده کنند و با وجود مشکلات موجود نمی‌توانند. از طرف دیگر مادران بارداری هستند که می‌خواهند زایمان طبیعی انجام دهند ولیکن به حدی برایشان از درد و آسیب‌های هنگام زایمان تبلیغ منفی می‌شود که از آن اجتناب می‌کنند. به طوری که درد زایمان طبیعی برخلاف گذشته در جامعه ما به صورت تابو درآمده است. در حالی که تمام کشورهای پیشرفته دنیا برای گرایش مردمشان به زایمان طبیعی تبلیغ می‌کنند و موفق هم بوده‌اند.

سیستم سلامت ما هم برای حفظ و ارتقای سلامت عمومی جامعه باید راهکارهایی که روی کاغذ وجود دارد اجرایی کند و از آئین نامه‌هایی که در بخش‌های دولتی و خصوصی برای ارائه خدمات مامایی وجود دارد حمایت کند. فراموش نکنید که تنها 15 درصد مادران طی بارداری و زایمان به خدمات تخصصی و 20درصد نوزادان به خدمات ویژه نیاز دارند و مابقی می‌توانند صرفا از خدمات مامایی طی بارداری و زایمانشان استفاده کنند. زایمانی که به دلیل طبیعی و غیرمداخله‌ای بودن براساس شواهد و مستندات علمی بسیار با کیفیت‌تر و سلامت‌تر است.

در حال حاضر حدود پنج هزار ماما برای ارائه خدمات بهداشتی ـ درمانی به روستاییان، جذب طرح پزشک خانواده شدند. براساس آمار و استانداردها برای هر سه هزار نفر جمعیت دو ماما باید در تیم پزشک خانواده وجود داشته باشد. بنا به این آمار، در حال حاضر در مناطق روستایی باید حدود ١٥ هزار ماما حضور داشته باشند که با تامین پنج هزار ماما، روستاهای کشور همچنان با کمبود ١٠هزار ماما روبه‌رو هستند.

متاسفانه علاوه بر وظایف اصلی ماماها در تیم پزشک خانواده، وظایف دیگری از جمله دارویاری و خدمات پرستاری نیز به آنها در طرح پزشک خانواده محول شده است. در حالی که شرایطی برای ارجاع مستقیم بیمار به پزشک متخصص برای ماما پیش‌بینی نشده است و ماما مجبور است ابتدا بیمار را به پزشک عمومی ارجاع دهد که این مساله مشکلاتی را به همراه آورده است. به علاوه که به‌رغم ارائه عمده خدمات توسط ماما در این طرح، خدمات مامایی در کنار سایر خدمات کارشناسی تعریف شده و بعنوان یک شخصیت مستقل دیده نمی‌شود.

همچنین پایین بودن تاسف‌بار دستمزد ماماهای شاغل در این طرح از جمله دلایل نارضایتی آنهاست. وظایف ماما در طرح پزشک خانواده ارائه خدمات بهداشت مادر و کودک، بیماریابی زنان و غربال‌گری سرطان‌های شایع بین زنان است که تاکنون کارنامه مثبتی به دنبال داشته است. البته هنوز هم بسیاری از مناطق روستایی کشورمان به ماما دسترسی ندارند و مادران بسیاری در این مناطق جان خود را هنگام زایمان از دست می‌دهند.

پونه شیرازی - گروه جامعه