وقتی نشانی از جراحی نیست

ابتدا علاقه‌مندیم بدانیم سیر تحول شیوه‌های معمول جراحی در دنیا طی 2 دهه اخیر چگونه طی شده است؟

مسلما طی این مقطع که در واقع شیوه معمول جراحی در دنیا متحول شده است در بسیاری از رشته‌های جراحی و از جمله جراحی کلیه و مجاری ادراری که در حوزه تخصص من هم هست، اعمال جراحی لاپاراسکوپی به صورت استاندارد پذیرفته شده اند به این ترتیب امروزه می‌توان بسیاری از اعمال جراحی بزرگ را با برش‌های کوچک و با حداقل صدمات بافتی و به تبع آن با کاهش مدت بستری، نقاهت و دردهای حاد و مزمن پس از جراحی انجام داد.

به منظور گسترش هر چه بیشتر اعمال لاپاراسکوپی و تعمیم دادن هرچه بیشتر آن برای اعمال جراحی بیشتر جراحی روباتیک که امکان مانور بیشتری را برای جراح فراهم می‌آورد نیز در طول 15ــ10 سال اخیر گسترش یافته است. هر چند به دلیل مخارج سنگین تهیه و نگهداری ربات‌های جراحی و نیز انحصاری بودن تولید این ربات‌ها در دست یکی دو کشور خاص، بسیاری از محققان استفاده از آن را در بسیاری از کشور‌ها مقرون به صرفه نمی‌دانند.

اعمال جراحی لاپاراسکوپی یا روباتیک هرچند قدمی بزرگ در تحول جراحی محسوب می‌شوند، اما هنوز محل ورود ابزار جراحی را روی بدن فرد باقی می‌گذارند. گرچه این برش‌ها بسیار جزیی و قابل اغماض (درحد 10ــ‌ 5 میلی‌متر) است اما در هزاره بیست و یکم تحقیقات گسترده ای به منظور حذف همین اسکارها در مدل‌های حیوانی شروع شده است.

پس برایمان بیشتر از نسل چهارم جراحی یا جراحی بدون برش پوستی و مزیت‌هایش بگویید.

این روش به نام Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgey)  NOTES) یا جراحی از راه سوراخ‌ها و مجاری طبیعی بدن و یا جراحی بدون اسکار جدید نامگذاری شده است.

در واقع می‌توان گفت محرک اصلی شروع این تحقیقات و سعی در انجام یافتن این نوع جراحی، خود بیماران هستند حتی اگر جراح‌ها نسبت به تغییر روش‌های جراحی خود مقاوم باشند، بدون شک بیماران، روش‌های جراحی با دستکاری و برش‌های کوچک را بیشتر می‌پسندند و همواره ترجیح می‌دهند تا درصورت امکان جراحی آنها از خود اسکار به جا نگذارد و حداقل درد حاد و مزمن پس از جراحی را داشته باشد.

این یک واقعیت است که بیماران صرف نظر از جنس یا سن خود. اسکار عمل جراحی را دوست ندارند و نه تنها از جنبه‌های زیبایی، نگران این امر هستند، بلکه در ذهن آنها اسکار جراحی همانند مهره‌ای است که بر بدن آنها خورده است که نشان می‌دهد آنها یک بیماری سخت دارند یا داشته‌اند. به هر حال هدف اصلی ازNOTES به حداقل رساندن تروما (صدمات) جراحی به بدن، به حداقل رساندن درد و طول دوره بستری و نقاهت فرد پس از عمل جراحی و حذف اسکار جدید ناشی از جراحی روی بدن است.

تحقیقات به منظور ارائه جراحی بدون اسکار در دنیا از حدود سال 2004 ــ 2003 شروع شده است. ابتدا عمده تحقیقات از سوی گروه جراحی عمومی ‌به منظور خارج سازی کیسه صفرا بوده است تحقیقات عمدتا روی مدل‌های حیوانی صورت گرفته و در حال انجام است. نتایج این تحقیقات در نهایت به انجام اولین عمل جراحی خارج سازی کیسه صفرا (کله سیستکتومی) بدون نیاز به برش پوستی در انسان در سال 2007 در فرانسه منجر شد. امروزه این عمل جراحی امیدها را برای کاربردی شدن این روش در انسان زنده کرده است.

گویا جراحی‌های کلیه و مجاری ادراری در این نوع جراحی مورد توجه قرار گرفته است. نتایج به دست آمده در این نوع جراحی‌ها چگونه بوده است؟

در رشته جراحی کلیه و مجاری ادراری تحقیقات استفاده ازNOTES از حدود سال 2005 شروع شده است. در رشته جراحی کلیه و مجاری ادراری این روش هنوز در فاز تحقیقاتی روی مدل‌های حیوانی در حال انجام و بسیار امید بخش بوده است.

جراحی بدون اسکار از راه‌های مختلف یعنی از راه دهان، مقعد، واژن، مجاری ادراری(یورترا) و نیز از راه ناف قابل انجام است.

هدف عمده از انجام تحقیق در این زمینه که بسیار سخت، طاقت فرسا و پرهزینه است، آن است که نشان داده شود از کدام راه دسترسی به احشای بدن آسان‌تر و با صدمه کمتر همراه است و نیز در صورت دسترسی، جراحی را چگونه و با چه ابزاری باید انجام داد. یکی از ویژگی‌های جالب این نوع عمل جراحی آن است که یک تیم ورزیده از پزشکان ، طراحان و مهندسان پزشکی و مهندسی ربات در آن درگیر هستند و بدون پشتیبانی یک سیستم مهندسی پزشکی قوی این تحقیقات بی نتیجه می‌ماند.همان‌طور که گفته شد، شاید بتوان گفت تنها چند کشور غربی در حال حاضر عمده تحقیقات در این زمینه را شروع کرده‌اند و بسرعت در حال پیشروی هستند و دستیابی به این فناوری را یکی از اولویت‌های خود در رشته‌های جراحی قرار داده‌اند و بشدت در حال رقابتند.

راجع به پروژه‌ای که در دانشگاه علوم پزشکی شیراز تحت عنوان جراحی کلیه بدون ایجاد خراش پوستی انجام شده است، برایمان بگویید. این پروژه در حال حاضر در چه مرحله قرار دارد؟

پروژه‌ای که برای اولین بار در خاورمیانه در دانشگاه علوم پزشکی شیراز از سال 2007 (1386) شروع شده، انجام عمل خارج سازی کلیه با روش NOTES در مدل حیوانی سگ است. همان‌طور که گفته شد، اصولا این روش نیاز به ابزار جراحی جدید دارد و بسیاری از آنها باید طراحی و ساخته شود. پس از بررسی‌ها و نیز شکست‌های زیاد در اولین اعمال سرانجام تیم ما تصمیم به طراحی و ساخت یک تروکار لاپاراسکوپی جدید ــ که در عین سادگی بسیار کاراست ــ برای انجام این عمل گرفت.

پس از ساخت این قطعه کوچک موفق شدیم در مرداد سال 87 اولین عمل جراحی NOTES به منظور خارج‌سازی کلیه در سگ را در خاورمیانه با موفقیت انجام دهیم. حسن روش ما سادگی آن است به طوری که غیر از تروکار تولید شده از سوی خود تیم، بقیه عمل جراحی با وسایل عادی لاپاراسکوپی قابل انجام است و شاید بتوان گفت از این نظر یک برتری ویژه محسوب می‌شود. (در بسیاری از مراکز برای همین عمل از ربات‌های جراحی مخصوص استفاده می‌کنند.)

مدت اولین عمل جراحی حدود 4 ساعت بود. حیوان را بعد از چند ماه به طریق علمی‌ از بین برده و بررسی‌های شکم و محل خارج شدن کلیه و محل جراحی به صورت دقیق انجام شد و همان‌طور که انتظار می‌رفت و بسیار جالب توجه بود، هیچ‌گونه اثری از عمل جراحی نه روی بدن حیوان و نه در موضع عمل جراحی نبود و این نشان می‌دهد این روش واقعا می‌تواند در دهه‌های آینده جایگاهی داشته باشد. نتایج اولیه این کار هم در سومین کنگره بین‌المللی اندویورولوژی و یورولاپاروسکوپی ایران در آبان ماه 87 با حضور دانشمندانی از کشورهای مختلف دنیا ارائه و موفق به کسب رتبه اول مقالات این کنگره شد.

گفتنی است در حال حاضر حدود 10 مورد دیگر از این عمل روی کلیه‌های راست و چپ حیوان با موفقیت انجام شده و زمان عمل جراحی نیز به حدود 2ــ 5/1 ساعت تقلیل یافته است.

آیا می‌توان آینده روشنی را از هم اکنون برای کاربردی شدن این نوع جراحی دید؟

مسلما هر کار تحقیقاتی و هر ایده تحقیقاتی سوالی را پاسخ می‌دهد، ولی سوالات جدیدتری را نیز ایجاد می‌کند و پویایی علم نیز به همین سبب است. در حال حاضر هر چند بیشتر مراکز تحقیقاتی بزرگ دنیا که رویNOTES کار می‌کنند به نتیجه رسیده‌اند این روش حداقل در مدل‌های حیوانی کاراست اما پیش از کاربردی شدن وسیع آن در انسان (بخصوص در رشته جراحی کلیه و مجاری ادراری) باید پاسخ بسیاری از سوالات داده شود.

یکی از مهم‌ترین مسائل این است که آیا این روش از لحاظ اقتصادی و مخارج به صرفه است. زیرا همان‌طور که گفته شد، این روش نیاز به ابزارهای جراحی بسیار دقیق‌تر و ظریف‌تر از آنچه در حال حاضر موجود است دارد بسیاری از این وسایل باید برای خود بیمار طراحی و ساخته شود.

نکته مهم دیگر آموزش جراحان با این شیوه است. فردی که قرار است این عمل را انجام دهد، باید کاملا به جراحی باز و لاپاراسکوپی مسلط باشد و نیز به قدر کافی درNOTES آموزش دیده باشد.

آینده این روش جراحی را بدون شک کاربرد رایانه و فناوری ربات در هدایت ابزارهای جراحی تسهیل و جلو خواهد برد و بدون تحقیقات چند رشته‌ای در این زمینه این کار متوقف می‌ماند. امید است باتوجه به فعالیت‌های چشمگیر کشور در زمینه مهندسی ربات و رایانه، بتوان این روش جراحی را همگام با کشورهای پیشروی دنیا جلو برد و از همین فرصت استفاده می‌کنم و آمادگی خود را برای همکاری با تمام محققان علم رایانه و رباتیک ایران که تمایل به ورود و کاردر این عرصه بزرگ و پیشرفته را دارند اعلام می‌‌نامیم.

با توجه به چالش‌های پیش روی NOTES آیا تغییر در روش‌های جراحی تا اندازه‌ای سخت به نظر نمی‌رسد؟

وقتی چند دهه پیش جراحی لاپاراسکوپی در دنیا عرضه شد، بسیاری آن را نشدنی می‌دانستند؛ اما امروزه مرکزی که جراحی لاپاراسکوپی انجام ندهد نمی‌تواند خود را یک مرکز مدرن، به روز و پیشرو بداند. تاریخ جراحی و پتانسیلی کهNOTES در فاز تحقیقاتی از خود نشان داده است، به ما می‌گوید شاید در آینده مرکزی که در آنNOTES انجام نشود جایگاه علمی‌ چندانی نداشته باشد.

پونه شیرازی