طرح پزشک خانواده در گفتگو با وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به مناسبت روز پزشک:
ارتقای نظام سلامت وامدار پزشک خانواده
وزیر بهداشت معتقد است پزشک خانواده، نگاه ارتقایی به نظام سلامت دارد که این ارتقا وامدار تلاش پزشکان و تیم سلامت در این بخش است.
به اعتقاد او هر چند که در نگاه عامه علاقه به این رشته به مسائل اقتصادی هم گوشه چشمی دارد و در باور عامه مردم، پزشکان جزو افراد پولدار و ثروتمند جامعه هستند اما تنها 5 درصد از پزشکان کشور دارای توانایی مالی زیاد هستند و 95 درصد باقیمانده حتی درآمدهای کمتر از500هزار تومان دارند.
به اعتقاد او در این وضعیت کار طبابت خارج از مباحث اقتصادی تعریف میشود خصوصا برای پزشکانی که در طرحهایی نظیر پزشک خانواده با تلاش مستمر و دائمی به ارائه خدمت مشغول هستند. دکتر لنکرانی امیدوار است با حذف رابطه مالی بین بیمار و پزشک و رضایت توامان پزشک و بیمار وضعیت به شکلی شود که پزشکان تنها به طبابت مشغول باشند وبیماران از وضعیت نظام سلامت و بهداشت به رضایت مطلوبی برسند.
کد خبر: ۱۹۷۱۰۳
طرح پزشک خانواده از ابتدا تاکنون چه روندی را طی کرده است؟
عنوان پزشک خانواده به طور صریح در قانون برنامه چهارم توسعه آمده است، در واقع در این قانونبرنامه پزشک خانواده با محور ارائه یک بسته خدماتی در حوزه بهداشت و درمان به جمعیت مورد نظر، مورد تاکید قرار گرفته است.
این بسته خدماتی نیز در بحث نظام مراقبت، کنترل بیماریها، بیماریابی، غربالگری و بطور کلی خدمات جامع حوزه بهداشت و درمان با اولویت ارائه بهنگام این خدمات تعریف شده است. البته الزامات اجرایی آن بطور صریح در قانون برنامه چهارم توسعه عنوان نشده است. ماده 89 قانون برنامه چهارم توسعه متولی اصلی نظام سلامت مبنی بر سطحبندی خدمات به منظور منطقی و عادلانهسازی دسترسی مردم به خدمات بهداشتی درمانی و ماده 91 همین قانون با تاکید بر استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع است. در بودجهبندی سال 84 نیز بحث توسعه بیمه روستاییان فرصتی شد برای توجه به نظام ارجاع که به ظاهر به هم مربوط نبودند.
برای اجرای ماده 91 قانون برنامه نیز مجلس هفتم با تصویب اعتبار لازم برای اجرای برنامه بیمه سلامت روستاییان و عشایر در واقع به وزارت بهداشت برای ایجاد یک فرصت در راستای اجرای توام برنامه بیمه روستاییان و پزشک خانواده امکان داده شد. البته از آنجایی که برای اجرای اینبرنامه مسوول واحدی انتخاب نشده بود و همه امور آن بین دو دستگاه مختلف تقسیم شد، علیرغم این که هدف و اولویت رسیدن به اهداف اینبرنامه بود، در این مسیر مشکلات هم وجود داشت.
البته این مشکلات به معنای منتفی شدن برنامهها نبود و اهداف و برنامهها در راستای تلاش انجامشده پیشرفت رو به جلو داشته است.
در حال حاضر با حضور حدود 6 هزار پزشک عمومی در اینبرنامه، توجه به نظام ارجاع ارائه خدمات در سطوح مختلف و بصورت منطقی و بهنگام در اولویت است. در واقع توجه ما به بحث پزشک خانواده به معنای کاهش هزینهها نیست بلکه ما از منابع خود با مدیریتی که میتوانیم در سیستم ارجاع و پزشک خانواده انجام دهیم، امکان استفاده بهتر و خدمات مناسب و بموقع و با کیفیت بهتر را ایجاد میکنیم. پزشک خانواده در حال حاضر این توان را دارد که بیمار را در مسیر صحیح درمان قرار دهد. آن قسمتی از بیماری که در توان خود پزشک است، تشخیص میدهد و درمان میکند، آن قسمتی که نیاز به ارجاع سطوح بالاتر شامل سطوح خدمات تخصصی و فوقتخصصی دارد نیز در مسیر درست ارجاع داده میشود.
در حال حاضر جمعیت تحت پوشش اینبرنامه به چه رقمی رسیده و وضعیت چگونه است؟
در حال حاضر بیش از 23 میلیون نفر از جمعیت روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر تحت پوشش پزشک خانواده هستند. البته تعدادی از جمعیت روستایی تحت پوشش سایر بیمهها هم هستند. دربرنامه پزشک خانواده مهمترین بخش ارائه خدمات در سطح اول انجام شده است.
پزشکان مستقر در اینبرنامه از طریق ایجاد پرونده سلامت خانوار نگاهشان به جمعیت تحت پوشش نگاه بیمارگونه نیست بلکه همه امور بهداشت و سلامت افراد را مورد توجه و ارزیابی قرار میدهند.
در واقع در صورتی که افراد تحت پوشش اینبرنامه بیمار میشوند، پزشک خانواده از پیشزمینه بیماری فرد مطلع است و این مساله در خصوص تشخیص و درمان تاثیر بسزایی دارد.
علیرغم این که مدیریت دوگانه در اجرایبرنامه پزشک خانواده در روند اجرای آن گاهی با چالشهایی مواجه میشود، برای برطرف کردن نقاط ضعف اینبرنامه باید با بازنگری درست ارتباط میان سطح اول و سطوح ارجاع بالاتر به شکل هماهنگتری صورت گیرد.
البته نگاه به بیمه روستایی از ابتدا به این شکل بود که تجربه جدیدی برای محقق شدن نظام ارجاع و پزشک خانواده و توسعه این بیمه مبتنی بر پزشک خانواده انجام شود که درهمین خصوص نقاط قوت و ضعف را مشخص کردهایم.
بحث اجرای سیستم ارجاع و پزشک خانواده در شهرها از ابتدای امسال قوت بیشتری گرفته است. اجرای این برنامه چگونه است؟
اجرای سیستم ارجاع و پزشک خانواده در شهرها کمی متفاوت است و این تفاوت کار را پیچیده میکند. در جوامع شهری افراد بیمههای متعددی دارند و خدمات را از جاهای مختلفی دریافت میکنند و رقابت بیشتری وجود دارد. در سطح شهرها با بسیج شدن همه دستگاههای ذیربط با هدف ارائه خدمات به همه قشرها خصوصا قشرهای کمدرآمد با عمق بخشی به سطوح اول و ایجاد ارتباط با سطوح بالاتر ارجاع میتوانیم به افزایش کیفیت خدمات بیندیشیم.
البته حضور و همکاری بخش خصوصی برای اجرا شدنبرنامه پزشک خانواده و ارجاع در شهرها، مورد توجه وزارت بهداشت است.
در واقع ما در شهرها به دنبال این نیستیم که تصدی امور را به سیستم دولتی واگذار کنیم بلکه به دنبال این هستیم که سیستم خصوصی را نظاممند کنیم و به مسیر قانونمندی سوق دهیم.
در خصوص کنترل هزینهها در اجرای اینبرنامه در شهرها نیز، فرض بر این است که کانون هزینهها در نظام سلامت از هزینههای بستری به هزینههای مراجعات سرپایی تغییر یافته که با استفاده از پزشک خانواده و سیستم ارجاع میتوانیم جلوی این هزینههای زاید را بگیریم. مثلا یک بیمار به چند پزشک مراجعه میکند و یا بر همین اساس به چند آزمایشگاه برای آزمایش مراجعه میکند. در حالی که با تقویت نظام ارجاع میتوان جلوی این هزینهها را گرفت.
در خصوص تامین بودجه و اعتبار برای اجرایبرنامه با چه مشکلات و مباحثی روبهرو بودید؟
همانطور که گفتم از آنجایی که اینبرنامه متولی واحدی ندارد برای مسائل تامین اعتبار این دوگانگی اعتبار مشکلاتی را ایجاد میکند.
از طرفی،برنامههای کلانی مثل اینبرنامه نیاز به سرمایههای اولیه و شفاف دارند.
مثلا در طول 2ساله اخیر بودجه بیمه روستایی هیچ رشدی نداشته است و این مساله از جمله مشکلات ما محسوب میشود، خصوصا که معتقدیم در چنینبرنامههای کلانی در نهایت این هزینه بیشتر به سوددهی منجر میشود.
با برطرف کردن مشکلاتی نظیر محدودیتهای منابع و واقعی کردن تعرفهها و قیمتها میتوان بهتر به برنامه و اهداف رسید.
توجه به این مساله هم حائز اهمیت است که امکان گردش مالی و فروش خدمات در چنینبرنامههایی مناسب و قابل توجه نیست در واقع باید این نگاه جابیفتد که سرمایهگذاری در بخش سلامت واقعا سرمایهگذاری هزینه نیست و ما هرچقدر سرمایهگذاری کنیم. باعث میشود جامعه سالمتر، قویتر و فعالتری را داشته باشیم.
برهمین اساس باید با واقعی کردن ارزش خدمات و حمایت از مناطق محروم که معمولا بازدهی عالی ندارند، به یک نگاه جدید در این بخش برسیم.
شاخصهای رشد نظام سلامت از ابتدای اجرای اینبرنامه چیست؟
به طور خلاصه باید بگویم که تمامی شاخصهای بهداشتی ما در کشور شاهد رشد چشمگیری بوده است.
به عنوان مثال تغییر در شاخص مرگ و میر مادران باردار زمان طولانیای را میطلبد، اما در برخی استانها ما شاهد کاهش 50 درصدی نیز بودهایم و به طور متوسط مرگ و میر مادران در کل کشور حدود 18 درصد نسبت به قبل از اجرایبرنامه کاهش داشته است. علت آن هم این بود که پزشک و ماماهایی که در اینبرنامه حضور یافتند، مراحل اول زایمانهای پرخطر را شناسایی و مسیر ارجاع آن را مشخص میکردند.
و یا در بحث مرگ و میر نوزادان زیر یک ماه شاهد تغییرات اساسی هستیم.
قبل از اجرایبرنامه، در کل جوامع روستایی حدود 2700 پزشک به صورت نیمهوقت داشتیم. هماکنون این میزان به 6 هزار پزشک افزایش یافته است، با دسترسی آسان و همگانی. یابه طور مثال میتوان به غربالگری بیماریهای مزمن همچون بیماری قند و فشار خون که دو بیماری مهم و زمینهساز بیماریهای دیگر هستند اشاره کرد. بعد از اجرایبرنامه پزشک خانواده، این غربالگری بسیار مطلوبتر در جوامع روستایی انجام شده است.
به جرات میتوانیم بگوییم که جوامع روستایی ما از نظر شناسایی بیماری قند و فشار خون خیلی جلوتر از جوامع شهری هستند. چون اغلب آنها دسترسی آسانی به پزشک دارند و بیماری آنها خیلی بهتر و زودتر شناسایی میشود. حتی مسائل پیچیدهتری مثل کنترل قند خون و بیماریهای قلبی نیز یکی از شاخصهایی است که رشد داشته است. در این مدت مشخص شده است که در آن قسمت از جامعه روستایی که زیر پوشش پزشک خانواده است، قند خون خیلی بهتر کنترل شده است. در جامعه شهری شاید فرد هر دو سه ماه یک بار برای کنترل قند خون خود مراجعه کند ولی افراد جامعه روستایی به طور مرتب تحت نظر و آموزشهای لازم قرار دارند.
البته این موارد به این معنا نیست که اینبرنامه مشکلی ندارد. مشکلات عمده ما در حال حاضر، ارتباط سطح اول با سطح دوم و سوم است و اینکه این ارتباط باید صحیحتر و دقیقتر انجام شود.