در تپش این هفته، ماجرای فریب و تعرض در پوشش عرفانهای دروغین و رمالی را بررسی کردیم
نگاهی به مشکلات بیمارستانها
بیمارستانهای بیمار
بیماران بیبضاعتی که برای درمان، بیمارستان دولتی را تنها مامن خود میشناسند، همیشه امیدشان به این است که در مقابل هزینهای در حد توان خود امکانات درمانی را دریافت کنند. افسوس که همیشه این اتفاق رخ نمیدهد. داستان بیمارستانهای دولتی و خصوصی، هزینههای بالای درمان و کمبود امکانات برای همه داستانی روزمره و تکراری شده است. داستانی که سالهاست ادامه دارد و مسوولان وعده اصلاح آن را میدهند، ولی در عمل هیچ اتفاقی نمیافتد. گویا برای برخی، این معضل تنها در حد همان داستان است که میتوان آن را گوش کرد و بعد هم به فراموشی سپرد. بیمارستان نهادی است برای تیمارداری و درمان بیماران. در این مکان مراقبت و درمان از سوی پزشکان، جراحان، پرستاران، متخصصان و دیگر افراد انجام میگیرد. این تعریفی است که بهطور سنتی از بیمارستان میشود؛ اما گاهی بیمارستانها بهجای کم کردن درد، خود درد را دو چندان میکنند.
دیدن قیافه مردی که با تشویش و ناراحتی به گیشه پذیرش یا صندوق بیمارستان تکیه داده و نگاهی به بسته اسکناسی که در دست دارد میاندازد، صحنه نادری نیست. قطعا او در این فکر است که آیا این پول کفاف بستری کردن عزیز او را میدهد؟ شنیدن این جمله نیز که مسوول پذیرش با تحقیر بگوید اگر پول نداری برو بیمارستان دولتی نیز چندان عجیب نیست. از آن هم تکراریتر این جمله است که میگویند بیمارستان دولتی بودم اما یک نفر گفت تو بیمارستان دولتی دانشجوها مریضت را میکشند. اگر میخواهی خوب شود ببرش بیمارستان خصوصی و نشانی اینجا را به من داد. حتی اگر بیمارستان خصوصی هم نروی در بیمارستان دولتی هم پول میگیرند و اگر بیمه نباشی، هزینهاش چندان هم کم نیست.
در نظام سلامت مهم این نیست که خدمات بهداشتی درمانی از سوی بخش دولتی یا خصوصی به مردم ارائه میشود، مهم دسترسی آحاد مردم به این خدمات است. بیشتر دولتها تمایلی به گسترش تصدی در بخش بهداشت و درمان ندارند، اما بخشخصوصی هم برای ارائه خدمت به مردم باید ضوابط و شاخصهای استاندارد و نیز تعرفههایی را که در حد توان پرداختی مردم باشد، را رعایت کند.
بر اساس مطالعات جهانی، یکی از راهکارهای ارائه شده در جهت افزایش کارایی بیمارستانهای دولتی، افزایش اختیارات مدیریتی در قالب اداره هیات امنایی است. تجارب پراکندهای در این زمینه در ایران نیز صورت گرفت. در قانون برنامه چهارم این موضوع بهصورت مشخص لحاظ شد. بر اساس ماده 88 قانون برنامه چهارم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف شد بیمارستانهای پیشنهادی دانشگاههای علوم پزشکی را به صورت هیات امنایی اداره کند. به همین منظور در قانون بودجه، پول مشخص و جداگانهای برای چند بیمارستان منتخب لحاظ شد تا آنها بتوانند الگویی برای دیگر بیمارستانهای کشور شوند.
شاید اداره بیمارستانها توسط هیات امنا بتواند علاجی بر این درد دیرینه باشد، اما آنچه اهمیت دارد این است که فرد بیمار نه خودگردانی را میشناسد و نه اصول مدیریت بیمارستانی را. او بیمار است و نیازمند درمان.
جای خالی رضایت
بر اساس گزارشهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، طی 3 سال گذشته تعداد تختهای فعال بیمارستانی از 76 هزار تخت به 87 هزار تخت، تعداد تختهای ویژه از هزار و 900 به 4 هزار و 200 تخت و تعداد تختهای سوانح سوختگی نیز از یکهزار و 142 تخت به یکهزار و 454 تخت افزایش یافته است؛ اما در این گزارش نشانی از میزان رضایت مردم از خدمات بیمارستانی دیده نمیشود.
وزیر بهداشت و درمان، چندی پیش در جمع اعضا و روسای دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: نگرانی من در سطح دانشگاه علوم پزشکی تهران این است که عدهای از روی عمد میخواهند بخشهای درمانی دولتی آبرومند عمل نکنند. دکتر کامران باقری لنکرانی افزود: از همکاران میخواهم کمک کنند نقاط ضعف را از میان ببریم و نگذاریم کسانی که میخواهند با آبروی بخشهای دولتی بازی کنند موفق شوند، چراکه برای اهداف خود هزینه میکنیم.
مسلما شنیدن این نکته از وزیر بهداشت نشان دهنده آن است که وضعیت حتی در بهترین دانشگاه کشور نیز مطلوب نیست.
وزیر بهداشت دقیقا به رضایتمندی مردم توجه کرد و گفت: باید دید چرا فضای اورژانس در بیمارستانهای تحت پوشش این دانشگاه خوب عمل نمیکند و همچنین باید میزان رضایتمندی مریضان را بعد از مرخص شدن ارزیابی کرد.
لنکرانی در نکتهای کاملا دقیق و به جا گفت: نباید فقط مشکلات و حل آنها را در تعرفههای پزشکی دید، بلکه با طراحی اقدامات جدید میزان رضایتمندی مردم و خدمت رسانی را افزایش داد و مشکل درآمد هیات علمی را نیز میتوان حل کرد.
عوامل ایجاد نارضایتی
دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور در خصوص بیمارستانهای دولتی میگوید: بررسیها نشان میدهد مراجعان به بیمارستانهای دولتی، از شیوه ارائه خدمات دریافتی راضی نیستند.
دکتر محمدرضا نوروزی در خصوص عوامل ایجاد این نارضایتی میگوید: ناهماهنگی پرسنل اعم از پزشک، پرستار، خدمه و... باعث شده در مجموع این نارضایتی حاصل شود.
نوروزی تصریح میکند: وقتی علت بروز این نارضایتی را از مسوولان بیمارستانها جویا میشویم، میبینیم که عدم امکان قدرت تصمیمگیری کافی که ناشی از ماهیت کارکرد مراکز دولتی است، تا حدود زیادی شرایطی را فراهم میسازد که در نهایت عدم رضایت مراجعان را در پی دارد.
دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور ادامه میدهد: در واقع این نوع بیمارستانها در بیشتر تصمیم گیریها استقلال ندارند و از سیاستهای مدیریتی دانشگاههای علوم پزشکی پیروی میکنند.
نوروزی همچنین کمبود امکانات مالی را به عنوان یکی دیگر از فاکتورهای عدم رضایتمندی مراجعان به بیمارستانهای دولتی میداند و میگوید: این بیمارستانها با بیمههای پایه طرف قرارداد هستند و همواره در دریافت هزینههای خود با مشکل مواجه بوده و این هزینهها نیز هیچ وقت به صورت واقعی دیده نمیشود و در نتیجه بر حجم مشکلات آنها افزوده میشود.
وی با اشاره به عدم امکان به روز شدن نیروی انسانی و تجهیزات بیمارستانهای دولتی، میافزاید: تنها راهی که برای بهبود وضعیت این بیمارستانها میتوان متصور بود، این است که بتدریج در تصمیمگیریها مستقل عمل کنند که این مساله نیز از طریق اداره هیات امنایی این بیمارستانها امکانپذیر است.
دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور، میگوید: تجربههای محدود در کشور نشان داده که اداره بیمارستانها با روش هیات امنایی، نتایج موفقتری داشته است.
نوروزی، پرداخت طلب بیمارستانهای دولتی بر اساس تعرفههای واقعی را در بهبود میزان رضایتمندی مراجعان موثر میداند و میافزاید: این مساله تنها با اصلاح سرانه درمان امکانپذیر است.
وی در عین حال تاکید میکند: هرچند بیماران از سیکل کاری در این بیمارستانها رضایت کافی ندارند، اما از نوع خدمات علمی که در بیمارستانهای دولتی ارائه میشود، راضی بوده و همین موضوع منجر به مراجعه آنان به این قبیل مراکز درمانی میشود.
یک پزشک با 2 نرخ
بیمارستانهای دولتی در حال حاضر کمتر از ظرفیت خود فعالیت میکنند و ضریب اشغال تخت در این بیمارستانها به طور متوسط 52 درصد است.
اشتغال نداشتن تمام وقت پزشکان در بیمارستانهای دولتی، یکی از دلایلی است که باعث شده تعداد بیمار کمتری در بیمارستانهای دولتی بستری شوند. در بعضی بیمارستانهای دولتی که پزشکان و اعضای هیات علمی به صورت تمام وقت خدمت میکنند ارجاع بیمار به بخش خصوصی کمتر انجام میشود و ضریب اشغال تخت در حد بسیار بالایی است.
اگر به فهرست پزشکان بیمارستانهای دولتی و خصوصی نگاهی بیندازیم، میبینیم تعداد بسیاری از پزشکان، در هر دو فهرست جای دارند. حتی این مساله میان پرستاران با تجربه نیز دیده میشود. حتی گاهی دیده میشود رئیس بیمارستان ناکارآمد دولتی، رئیس بیمارستان موفق خصوصی است. حال پرسش اینجاست که چگونه چنین تناقضی وجود دارد؟ آیا اختلاف دستمزد پزشکان یا همان تعرفه بیمارستانها در مراکز درمانی دولتی و خصوصی باعث این موضوع شده است؟ آیا بیمهها در این زمینه مقصرند؟ آیا قوانین اداری مانع کار در بخش دولتی است؟ آیا انگیزهها تفاوت داد؟ آیا واقعا پول معجزه میکند؟ آیا... .
آنچه مسلم است چنانچه درآمد این پزشکان در بیمارستانهای دولتی در حد قابل قبول و مطلوبی باشد، مردم از خدمات بیشتری در سیستم دولتی بهرهمند خواهند شد و رضایتمندی نیز افزایش خواهد یافت. اینجاست که باز هم پای تعرفههای خدمات پزشکی به میان میآید. چنانچه تعرفههای خدمات درمانی در بخش دولتی متعادل شود از آنجا که 90 درصد هزینهها را بیمه پوشش میدهد، نهتنها سبب اضافه پرداخت بیماران نخواهد شد، بلکه برخورداری از خدمات بهینه و بیشتر را در پی خواهد داشت.
حق فراموش شده
براساس اصل 29 قانون اساسی، برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بیسرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبتهای پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی و بر همین اساس نیز دولت مکلف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایتهای مالی فوق را برای یک یک افراد کشور تامین کند. این در حالی است که پس از گذشت ربع قرن، هنوز بسیاری از افراد جامعه فاقد بیمه درمان هستند. تازه آن افرادی هم که دفترچه بیمه دارند در عمل آن را بیاستفاده میدانند و در بسیاری از موارد باید از جیب، هزینههای درمان را بپردازند.
خودگردانی نداریم
برای مردم گرفتن پول در بیمارستانهای دولتی به معنی خودگردانی بیمارستان است؛ اما برای کارشناسان حوزه سلامت این طور نیست. آنان معتقدند در بیمارستانها واژهای به نام خودگردانی نداریم. در حقیقت صرف دریافت فرانشیز از بیمار را نمیتوان خودگردانی نامید، آن هم در حالی که مدیر بیمارستان حتی قدرت تعویض یک مستخدم را ندارد و در عمل هیچ نظارتی نیز نمیتواند بر حضور و کار پزشکان داشته باشد. از سوی دیگر، همه معتقدند دورهای که بودجه مشخص به بیمارستان داده میشد تا خود را اداره کند سالهاست که سپری شده است. امروزه در تمام کشورهای پیشرفته با نظامهای دقیق براساس عملکرد بیمارستان به آن پرداخت صورت میگیرد. ضمن این که نظامهای بیمهای حمایتی از فقرا نیز در جای خود به وظیفه قانونیشان عمل میکنند. این در حالی است که در کشور ما هنوز بسیاری معتقدند میتوان به روشهای عصر حجر، بیمارستان را اداره کرد.
بیمارستانهای زیانده
تمامی بیمارستانهای کشور لبریز از مریض نیست. بسیاری از آنها به خاطر سیاستهای اشتباه در محلی ساخته شدهاند که بیمار کم است و برخی نیز به خاطر نیاز منطقه و دور بودن از دیگر شهرها بنا شدهاند.
تعدادی بیمارستان وجود دارد که تعداد بسیار کمی بیمار و حتی گاهی یک بیمار در آن بستری است، گرچه امکان دارد تعداد این نوع بیمارستانها بسیار کم باشد، اما اداره آنها از نظر اقتصادی مقرون به صرفه نیست، بخصوص این که تعرفههای پزشکی نیز به شکلی نیست که این بیمارستانها بتوانند بخش قابل توجهی از هزینههایشان را تامین کنند. در واقع مقرون به صرفه نبودن فعالیت برخی بیمارستانهای دولتی اکنون یکی از تهدیدهای جدی وزارت بهداشت است.
معاون توسعه وزارت بهداشت در این خصوص میگوید: چندی پیش در بازدید تصادفی که از یک بیمارستان در یکی از شهرستانها داشتیم، متوجه شدیم این بیمارستان فقط یک بیمار بستری دارد.
دکتر حافظی ادامه میدهد: این بیمارستان در یکی از شهرستانهاست و چون این شهرستان فقط همین یک بیمارستان را دارد، ما قطعا نمیتوانیم آن را تعطیل کنیم، اما برای باز نگهداشتن این بیمارستان، در همه بخشهای آن نیروی کشیک، پزشک، پرستار و دیگر پرسنل باید باشند. راننده آمبولانس، نگهبان و آشپزخانه آن بیمارستان باید فعال باشند. این یک بحث حاکمیتی است و دولت و مجلس مجبورند هزینه باز نگهداشتن چنین بیمارستانهایی را بپردازند.
معاون توسعه منابع و مدیریت وزارت بهداشت اضافه میکند: ما مجبوریم حتی برای یک بیمار هم بیمارستان را باز نگه داریم و مردم و نمایندگان مجلس از ما نمیپذیرند که چنین بیمارستانهای زیاندهی تعطیل شوند، اما اگر ما حتی در چنین شهرهایی یک بالگرد اورژانس بگذاریم تا بیماران را به یک بیمارستان بزرگتر منتقل کنند، هزینه آن به مراتب کمتر از بازنگهداشتن چنین بیمارستانهایی است.
خصوصی یا دولتی
سلامت، نعمتی است که تا وقتی از بین نرود کسی قدرش را نمیداند. هنگام بیماری، فرد هر کاری را برای بهبود خود انجام میدهد. همواره مشکلات اقتصادی شرایطی را برای برخی افراد جامعه به وجود میآورد که در دو راهی شک و تردید نمیدانند کدام عمل درست یا نادرست است. به بیمارستان خصوصی برود یا به بیمارستان دولتی اعتماد کند تا هزینههای درمان به حداقل برسد. بارها شاهد بودهایم که فردی تمام دار و ندار خود را برای درمان بیماریاش هزینه کرده است. در پارهای موارد، فرد با یک بار بیمار شدن برای درمان بیماری خود به زیر خط فقر سقوط میکند و از ادامه زندگی عادی خود درمیماند.
شکی نیست بیمارستانهای دولتی به عنوان نماینده دولت در جامعه و نزد بیماران و خانواده آنها تلقی میشوند و باید بتوانند خدمات مناسبی به همه اقشار مردم ارائه کنند.
بیمارستانهای دولتی نباید فقط پناهگاه اقشار ضعیف جامعه باشند، بلکه مدیریت و ارائه خدمات به مردم باید به گونهای در بیمارستانها صورت گیرد که مردم کاملا به آن اعتماد کنند، نه آن که از سر ناچاری به آن پناه ببرند.
اگر سیستم بیمه اصلاح شود و با دستمزدهای مناسب، پزشکان و پرسنل بیمارستان جذب سیستم دولتی شوند با امکانات عظیمی که در سیستم دولتی وجود دارد نهتنها مشکلات مردم حل میشود بلکه بخصوص در دانشگاهها و مراکز آموزشی، افزایش کیفیت آموزش را نیز شاهد خواهیم بود.
امکانات زیاد، کارآیی پایین
وجود 60 هزار تخت فعال، اختصاص بیش از 50 درصد کل اعتبارات سلامت، سرمایه ثابت تقریبی8000 میلیارد ریال و اشتغال بیش از 130 هزار نفر در بیمارستانهای دانشگاههای علوم پزشکی، بیانگر منابع عظیم موجود در این قسمت است. با وجود این کیفیت پایین خدمات در مراکز بهداشتی درمانی دولتی همواره مورد اعتراض جامعه بوده است. بیمارستانهای دولتی که غالبا با هزینههای بالایی اداره میشوند در جلب رضایتمندی مردم موفق نبودهاند. صاحبنظران معتقدند روش غلط اداره بیمارستانهای دولتی، مهمترین علت ناکارآمدی آنان است. از سوی دیگر، طرحهای گوناگونی که برای بهبود وضع اداره این بیمارستانها ارائه شده در عمل موفقیتی به همراه نداشته است. بسیاری از کارشناسان معتقدند مدیریت نادرست مراکز درمانی ما علت اصلی بسیاری از این مشکلات است. بیش از 90 درصد بیمارستانهای کشور دولتی هستند و نبود انگیزه لازم در ارائه خدمت بهینه و محاسبه قیمت واقعی، موجب پایین آمدن سطح کارایی آنها شده است. 49 درصد تختهای بیمارستانی کشور عملا غیرفعال است. شاخصهای کارایی و اثربخشی کیفیت خدمات بیمارستانی 2 معیار مهم ارزیابی وضعیت بیمارستانهاست که متاسفانه از هر دو نظر، بسیار عقبمانده و ضعیف هستیم و ارزیابی مشخصی نیز از این شاخصها نداریم.
علی اخوان بهبهانی
تازه ها
گوناگون
پیشنهاد سردبیر
گزارش «جامجم» درباره دستاوردهای زبان فارسی در گفتوگو با برخی از چهرههای ادب معاصر
فارسی، زبان گفتوگوی جهان
معاون وزیر بهداشت:
