بیمارستان‌های‌ دولتی‌ در چالش ‌دخل‌ و خرج

بیماران در بیمارستان‌های دولتی که درمانی  آموزشی هستند احساس رضایت نمی‌کنند،چرا که بیمار در این بیمارستان‌ها به وسیله چندین نفر معاینه و ویزیت می‌شود و بویژه در شیفت شب، استاد راهنمایی  حضور  ندارد تا بیماران به واسطه حضورش آرامش خاطر داشته باشند‌. درخصوص حضور بموقع استادان آیا قوانینی هست؟

یکی از مشکلاتی که مردم‌ در مورد احساس رضایتشان از بیمارستان‌هایی که مراجعه می‌کنند، دارند این است که‌‌ نمی‌دانند باید چه‌انتظاراتی‌‌داشته باشند و چه حقوقی دارند‌. به طور کلی چه خدماتی باید به آنها ارائه شود‌.
مثلا شما می‌گویید چرا در یک بیمارستان آموزشی انترن مریض را معاینه می‌کند و شرح حال می‌گیرد‌. در واقع  اگر غیر از این باشد،عجیب است‌. در بیمارستان درمانی  آموزشی باید انترن مریض را معاینه کندو در بیمارستان غیرآموزشی، انجام این کار غیرقانونی است‌. در بیمارستان آموزشی اگر انترن از مریض شرح حال نگیرد، توبیخ می‌شود؛ ولی فراموش نکنیم که این موضوع نباید باعث شود کیفیت خدمات پایین بیاید‌. بر اساس حقوق منشور بیمار و چیزی که در تمام بیمارستان‌های آموزشی دنیا وجود دارد، دولت می‌گوید من تکلیفم این است که‌‌برای آینده کشور، دکتر و پرستار تحویل جامعه بدهم. دکتر و پرستار را هم نمی‌توان با کتاب آموزش داد. باید مریض ببینند و یاد بگیرند، پس حضورشان اجباری است. چون شما در این بیمارستان‌های آموزشی‌‌مراحل درمانتان را طی می‌کنید،دولت نیز پیشرفته‌ترین تجهیزات پزشکی و بهترین استادان دانشگاهی کشور را در این مراکز فراهم آورده‌‌که انترن‌ها زیر نظر آنها عمل می‌کنند. در ضمن به ازای این کار قیمت پایین‌تری در مقایسه با قیمت خدماتی که در مراکز درمانی دیگر ارائه می‌شود، دریافت می‌‌کند. خب این یک نظام منطقی و عاقلانه‌ای است که در همه دنیا چنین کاری را انجام می‌دهند، ولی این را باید برای مردم تشریح کرد‌. حالا اگر قرار باشداین خدمات در بخش خصوصی‌‌ارائه شود دیگر از دانشجو و انترن خبری نیست، ولی قیمت خدمات نیز بالا خواهد رفت‌. یک نکته دیگر هم این که ما قبول داریم کوتاهی‌هایی هم شده است، پس به دنبال این هستیم که زمان رسیدن استادان را بر بالین بیماران به حداقل کاهش داده، حضور آنها را در کنار بیماران افزایش دهیم‌؛ البته باید پزشک معالج بیمار بوضوح برای بیمار معرفی شود و حتما تمامی‌خدمات فقط تحت نظارت و سرپرستی استاد مربوط به بیماران ارائه شوند‌.

یکی از مشکلات بیمارستان‌های دولتی کمبود کادر درمانی‌ است در این باره چه کرده‌اید؟

ما در بیمارستان‌های شهر‌های بزرگ کمبود کادر درمانی نداریم. کمبود ما بیشتر در بیمارستان‌های شهر‌های کوچک است. در شهر‌های بزرگ شاید بیشتر مشکل نداشتن انگیزه کافی برای خوب کارکردن است‌ که این مساله را باید اصلاح کنیم؛ اما در شهر‌های کوچک مشکل این است که به خاطر نبودامکانات رفاهی شهری، پزشکان کمی‌ داوطلب هستند که در این‌‌شهرها‌‌‌‌کار کنند. راه‌حل این هم اصلاح نظام بیمه و نظام پرداخت است، مثل قانون تعرفه ترجیحی برای تخت‌های نمونه یا تعرفه ترجیحی برای پزشک‌های تمام وقت‌‌‌‌بیمارستانی و تعرفه ترجیحی‌‌مناطق محروم. همچنین باید از هزینه‌های‌‌‌مازاد و هدررفتن منابع با استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده جلوگیری شود‌.

این موضوع در بحث خودگردانی بیمارستان‌ها نیز مطرح است، چون روسای بیمارستان‌ها معتقدند بیمارستان برای این‌که دخل و خرجش را یکی کند مجبور است از بیماران پول بیشتری بگیرد تا بتواند روی پای خود  بایستد چون از بیرون کمکی به آن نمی‌شود‌.

بیمارستان‌ها یکسری هزینه دارند، یکسری‌ در‌آمد‌. هزینه‌های هر سال افزایش می‌یابد، ولی اعتباراتی که مجلس در قانون بودجه برایشان تصویب می‌کند به اندازه هزینه‌های فعلی سلامت نیست؛ البته قبول داریم که رفتار مردم و پزشکان برای هزینه کرد اعتبارات سلامت بهینه نیست و نیاز دارد با سطح بندی ارائه خدمات و استقرار نظام واقعی ارجاع و ارزیابی جدی و صحیح فناوری‌های سلامت اصلاح شود‌.

احتیاج است که به بیمارستان‌ها کمک‌هایی شود که بتوانند خودگردانی را هدایت و مدیریت کنند. در همه جای دنیا بخش سلامت به عنوان یک بازار اقتصادی که به آن MARKET Failure می‌گویند شناخته می‌شود، یعنی این‌که بخش سلامت سود تجاری ندارد مگر با قیمت‌های گزاف و غیرمنطقی بخواهد سودآوری کند وگرنه اگر خدمات را به صورت معقول به مردم ارائه کند سود قابل توجهی نخواهد کرد‌. از طرف دیگر، سیاست دولت این نیست که منتظر شود مردم مریض شوند تا درمانشان بکند. درمان مردم یکی از وظایف دولت است‌، اما دولت باید سرمایه‌گذاری کند برای این‌که جلوی مریض‌شدن مردم را بگیرد و مردم بیشتر سالم بمانند.

وزارت بهداشت نیز برای اصلاح وضعیت خودگردانی بیمارستان‌ها آمده است. طرحی را از یک‌سال پیش شروع کرده‌ با عنوان اداره هیات امنایی بیمارستان‌ها. در این برنامه علاوه بر این‌که کمک‌های مالی به بیمارستان می‌شود که بتواند مشکلاتش را رفع کند‌، اختیارات بیمارستان رابرای روش جذب و نگهداری و پرداخت حقوق کارکنان نیز افزایش‌‌می‌دهد‌. به نوعی می‌توان گفت بیمارستان اختیارات بیشتری پیدا می‌کند تا بتواند به ازای کار بهتر، هم از نظر روش برخورد و هم از نظر کیفیت خدمات پزشکی پول بیشتری به کارکنانش بپردازد. این مساله انگیزه کارکنان را نیز افزایش می‌دهد، یعنی دستمزد به ازای کار بهتر داده می‌شود و از نظام روزمزدی به نظام کارمزدی تبدیل می‌شود. (روزمزدی یعنی این‌که چه کار بکند‌، چه کار نکند همان حقوق را دریافت می‌کند. کارمزدی به ازای نحوه کاری که می‌کند، پول دریافت می‌کند.) الان این طرح در 18 بیمارستان آزمایش می‌شود و نتیجه عملکردشان در حال تجزیه و تحلیل و رفع اشکال است. وقتی ‌اصلاحات طرح انجام شود. به بیمارستان‌های مورد نیاز تعمیم داده خواهد شد‌.

در حال حاضر بیمارستان‌های دولتی از فضای نامناسب فیزیکی و ساختمان‌های قدیمی‌برخوردارند. این وضعیت در تمامی ‌بیمارستان‌ها به چشم می‌خورد. آیا تمهیداتی برای بازسازی و مرمت این بیمارستان‌ها در نظر گرفته شده است؟ نگهداری و تعمیر دستگاه‌های موجود در این بیمارستان مشکلات زیادی دارد. چرا برای نگهداری صحیح از این دستگاه‌ها دستورالعملی صادر نمی‌شود؟

بیمارستان‌های دولتی‌، خدمات ارزان‌قیمت به مردم ارائه می‌کنند،به همین علت کثرت مراجعات بیماران زیاد است و وسایلشان زودتر فرسوده می‌شوند‌، بیمارستان‌های دولتی ظاهر قشنگی ندارند.  در و دیوارهایشان رنگ شده و تمیز و نو نیست. ظاهر وسایلشان فرسوده و مستعمل است. به علت این که به افراد بیشتری خدمات ارائه می‌کنند و هر وسیله فنی که عیوب باشد، تعمیر یا جایگزین می‌شود. در بحث استانداردسازی به این مساله پرداخته شده‌  و بر اساس آن، بیمارستان‌ها باید برنامه نگهداری و پیشگیری از خرابی و تعمیر بموقع تجهیزات راداشته باشند. این جزو استانداردهای بیمارستانی شده است.

در مورد فضای نامناسب که عنوان کردید، مقوله کهنگی و فرسودگی با کثیفی 2 مقوله جدا از هم است‌. نو نوار بودن و رنگ نو داشتن، غیر از بهداشتی بودن و تمیز بودن است. اگر واقعا مشکلات بهداشتی وجود داشته باشد باید منعکس شود تا پیگیری صورت گیرد‌.

حالا اگر به وزارت بهداشت مراجعه نشد‌، آیا هیاتی منوط بر نظارت برای بیمارستان‌ها هست تا بر امور بهداشتی بیمارستان‌ها نظارت کند؟

بهداشت و نظافت محیط هم جزو استانداردهای جدید بیمارستانی است و ارزیابی و نمره‌دهی می‌شود. مردم هم باید هر مورد نامناسبی را که می‌بینند به اداره نظارت بر امور درمان دانشگاه علوم پزشکی مربوط گزارش کنند تا پیگیری موردی انجام شود‌.

یعنی هزینه‌هایی که در اختیار بیمارستان قرار می‌گیرد برای تعمیرات نیز کفایت می‌کند؟

البته در پاره‌ای موارد به حمایت بیشتر قوه قضاییه هم نیاز داریم تا با موارد تخلف با قاطعیت برخورد شود و در این میان نگاه اصلی به عوامل مؤثر بر سلامت مردم و جامعه باشد و دچار سطحی‌نگری نشویم. اما درخصوص تعمیرات ساختمانی و عمرانی و ساخت بیمارستان‌های جدید برنامه‌های زیادی هر سال وجود داشته و امسال بیشتر هم شده است‌.

البته نکته‌ای که نباید فراموش کنیم، این است که مرجع پاسخگویی و مسوولیت بیمارستان‌ها مستقیما با دانشگاه علوم پزشکی است. همه بیمارستان‌های کشور اعم از خصوصی‌، دولتی‌ و خیریه همه تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی‌اند و مسوولان دانشگاه علوم پزشکی مستقیما مسوول عملکرد آنها هستند‌. درواقع وزارت بهداشت باید سیاست‌ها و استانداردهای بهداشت و درمان کشور را اعلام و برعملکرد دانشگاه‌های علوم پزشکی در اجرای آن سیاست‌ها و استانداردها نظارت کند‌. وظیفه تامین مالی‌، تامین نواقص و رفع مشکلات رسیدگی به وضع بهداشت بیمارستان‌ها، رسیدگی به وضعیت تخت‌های درمانی از وظایف دانشگاه علوم پزشکی است‌. ما هم در وزارت وقتی برای رسیدگی به شکایتی از یک بیمارستان اقدام می‌کنیم‌، خودمان مستقیما مداخله نمی‌کنیم و مردم هم اگر مشکلی با بیمارستان‌ها دارند، درخواستشان را باید مستقیما به دانشگاه علوم پزشکی منطقه مربوط بدهند. وزارت بهداشت‌ برنامه‌های خاصی برای نوسازی و بهسازی بیمارستان‌ها در نظر گرفته است؛ از جمله ساخت بیمارستان‌های جدید برای افزایش 20 هزار تخت به ظرفیت فعلی بیمارستان‌ها. ضمنا باتوجه به 120 میلیون دلار بودجه ارزی که امسال برای تجهیز بیمارستان‌ها در اختیار است، امید است مشکل فوق مرتفع شود‌.

بحث استاندارد سازی منوط به چه اموری است؟

مرکز اعتبار بخشی وزارت بهداشت و درمان طرحی را برای استانداردسازی بیمارستان‌ها انجام می‌دهد‌. استانداردهای توسعه مراکز درمانی و استانداردهای بخش‌ها و فعالیت‌های آنها از سوی معاونت سلامت تهیه و ابلاغ می‌شوند که الان بیش از 60 درصد کار انجام شده و حدود ‌‌30 درصد کار باقی مانده است و تا پایان امسال این استانداردها‌، برای ارتقای کیفی خدمات در بیمارستان‌ها ابلاغ می‌شود‌.

با تدوین استانداردهادر زمان حاضر برای اصلاح وضع بیمارستان‌های کشور، بخش‌های مختلف وزارت بهداشت از جمله تجهیزات پزشکی، دفتر پرستاری، سلامت روان و اجتماعی، سلامت خانواده و جمعیت، توسعه شبکه بهداشتی  درمانی، سلامت محیط و کار و اداره منابع فیزیکی هر کدام مشغول تدوین استانداردهای نوین بیمارستانی هستند که با اجرای این استانداردها وضعیت بیمارستان‌ها بهبود می‌یابد‌.

بیمارستان‌ها در معرض انواع آلودگی‌ و عفونت‌ قرار دارند واین امر می‌تواند بهداشت و سلامت کادر درمانی و بیماران را به مخاطره بیندازد‌، چرا به این مساله توجه چندانی نمی‌شود؟

شغل ما این طور است که همیشه در معرض مخاطره میکروب‌ها هستیم، منتهی این امور در علم پزشکی پیش‌بینی شده است. درواقع روش پذیرش و درمان بیماری که مبتلا به بیماری عفونی است، تعریف شده و دستورالعمل‌های خاص خودش را دارد. به طور مثال، مریضی که ایدز دارد، معلوم است‌ چگونه باید پذیرش بشود و خدمات درمانی برایش انجام شود و مریضی که مننژیت دارد نیزهمین‌طور‌. همه اینها دستورالعمل شناخته شده دارد‌. کارکنان در جریان هستند که باید چه نکاتی رارعایت کنند‌. هم دستورالعمل و هم لوازم لازم برای مواجهه با این بیماران برایشان فراهم و در اختیارشان است و رعایت هم می‌‌کنند. واحدی نیز در هر بیمارستان وجود دارد که در آن یک پرستار مسوول کنترل عفونت است و هر روز سرکشی می‌کند‌. اما در مورد پسماندهای بیمارستانی و زباله‌های عفونی توجه بسیار جدی وجود دارد و اقدامات مهمی‌ هم شده، ولی طبیعی است که تعویض سیستم جداسازی و دفع زباله‌های بیمارستانی در تمام شهرهای کشور طبعا کاری زمان‌بر خواهد بود که قسمت عمده آن انجام و اعتبارات آن هم فراهم شده است‌.

بحث دیگرکه مطرح است، عدم پوشش کامل بیمه واقعی در کنار تعرفه‌های نامناسب باعث بروز مشکلات در مراکز درمانی دولتی شده است‌. در این خصوص چه توضیحی دارید؟

مدتی است درباره تعیین تعرفه دولتی بحث زیادی صورت گرفته است، اداره‌ای درخصوص این امر در معاونت سلامت هست که با همکاری بقیه کسانی که زیر مجموعه آن و ذی‌نفع هستند، در این قضیه مشترکا و با همفکری همدیگر و با کمک وزارت رفاه و سازمان‌های دیگر و سازمان نظام پزشکی تعرفه را طراحی کنند. راجع به تعرفه‌ها نظر دولت این است که همان‌طور که هزینه خیلی از خدمات و کالا‌ها در کشور ما واقعی نیست‌، هزینه خدمات سلامت هم‌‌‌در ایران واقعی نیست‌. منتهی همان‌طور که درباره کالاهای دیگر دولت یکباره نمی‌آیند قیمت خدمات را واقعی بکنند‌، در حوزه سلامت نیز دولت یکدفعه یک گرانی سنگین را به مردم تحمیل نمی‌کند. قیمت خدمات پزشکی هم در ایران واقعی نیست. یعنی نرخی که الان دارد گرفته می‌شود‌، هزینه‌های تمام شده خدمات نیست‌. منتهی دولت صلاح نمی‌داند یکباره هزینه تمام اینها را برساند به قیمت واقعی. بتدریج و با مصلحت‌اندیشی و دورنگری به این سمت می‌رود که کم‌کم خدمات را به قیمت واقعی خودشان برساند‌. با در نظر گرفتن این نکته که ارائه خدمات سلامت جزو وظایف حاکمیت است، یعنی خدمات سلامت جزو کالاهای استراتژیک به حساب می‌آید.

دولت می‌خواهد هزینه‌های پزشکی را افزایش دهد یا به کمک بیمه قصد دارد آنها را کاهش دهد؟ هزینه و تعرفه باید واقعی بشوند، ولی بیمه باید آن‌را پرداخت کند و مردم به شرط رعایت نظام ارجاع نباید تحت فشار قرار گیرند و یارانه‌های هنگفت دولت در بخش سلامت باید در خدمت بیماران و مردم در چارچوب نظام ارجاع و پزشک خانواده قرار گیرد‌.

پوشش بیمه نیز در کشور ما هیچ وقت مطلوب نبوده‌، یعنی این‌که بیمه‌ها نگاهشان به بیماری نگاه سلامت محور نبوده است تا به حال نیز دیده نشده است که خدمات پیشگیری و مشاوره‌ای و توانبخشی راتحت پوشش قرار دهند. به همین دلیل خیلی از خدمات سلامت که مردم دریافت می‌کنند، تحت پوشش بیمه نیست. بیمه‌ها نیزمشکلات خاص خودشان را مطرح می‌کنند. مثلا می‌گویند ما کمبود اعتبار داریم برای این‌که بتوانیم هزینه‌ها را پرداخت بکنیم، ولی پیشنهاد ما این است که‌ اگر بیایند و نظام سطح‌بندی خدمات‌، نظام ارجاع‌، برنامه پزشک خانواده  و تعرفه ترجیحی پزشکان تمام وقت بیمارستان‌های دولتی و تعرفه ترجیحی تخت‌های نمونه را بپذیرند و بموقع پرداخت کنند، علاوه بر این‌که رضایت بیمه شده‌ها را جلب می‌کنند، باعث می‌شوند هزینه تمام شده خدمات هم  برایشان کمتر بشود‌. یا این‌که حداقل با پولی که مردم دارند پرداخت می‌کنند، خدمات بهتری را دریافت کنند. بنابراین وزارت بهداشت می‌تواند در این زمینه‌ها همکاری لازم را داشته باشد و خوشبختانه در کارگروه فنی که ریاست‌جمهوری دستور دادند و به منظور هماهنگی و ساماندهی امور درمان و همگانی شدن بیمه پیش‌بینی شده این هماهنگی‌ها دارد اتفاق می‌افتد، منتظر هستیم ظرف چند روز آینده اخبار این امور اعلام شود. البته اینها به میزان همکاری سازمان‌های بیمه‌گر برای پیشبرد اهداف و سیاست‌های سلامت کشور بستگی خواهد داشت‌.

مسوولان می‌گویند بیمارستان‌های دولتی بهترین تجهیزات و به‌روزترین آنها را دارند. به طور مثال، در میان بیمارستان‌های دولتی‌، بیمارستان شریعتی ازجمله مراکز تحقیقاتی است که از دستگاه‌های پیشرفته‌ای برخوردار است‌؛ اما کمتر دیده می‌شود این تجهیزات را برای بیمارانش استفاده کند؟

در مورد اول استفاده از تجهیزات باید با تشخیص پزشک مورد اعتماد بیمار باشد‌. متأسفانه بعضی بیماران درخواست‌های نابجا و بیش از حد از پزشک و بیمارستان دارند و بعضی پزشکان هم اقدام‌های غیرضروری را به بیماران تحمیل می‌کنند‌. هر دوی این موارد باید با اصلاح زمینه‌ها و با کمک مردم فهیم و پزشکان شریف و متعهد کشورمان درست شوند و همگی بر اساس استانداردها اقدام کنیم و توقع داشته باشیم‌.

به عنوان یک شهروند به افرادی که وارد بیمارستان‌های دولتی می‌شوند و همیشه شاکی هستند چه توصیه‌ای می‌کنید؟

ما توصیه اول را به خودمان می‌کنیم؛ این که پزشک‌ها و پرستارهایی که در بیمارستان پذیرای بیماران هستند، اول سعی کنند که به بیماران آرامش دهند‌، دوم کارهایی راکه می‌خواهند برایشان انجام دهند، به زبان غیر علمی‌ و ساده برای مردم توضیح دهند‌. چرا که مردم با اصطلاحات پزشکی آشنا نیستند‌. به مردم توضیح دهند چه کار می‌خواهند بکنند. انتظار ما نیز از مردم این است که به پزشک‌هایی مراجعه کنند که به آنها اعتماد دارند و به جایی که مراجعه کردند، اعتماد داشته باشند. معمولا مردم وقتی بیشترین ضرر را می‌کنند که به توصیه‌ها و اقداماتی که در اولین مراجعه داشته‌اند عمل نکرده یا با آن مجادله کرده‌اند. در این میان چیزی که ما برای خودمان تکلیف می‌دانیم، این است که هر جوری الان داریم خدمات می‌دهیم، به آن راضی نباشیم و به سمتی برویم که بهتر از گذشته باشد. به نوعی خودمان از دست خودمان ناراضی باشیم. مهم‌ترین امر برایمان 2 نکته باشد:  رضایت مردم که دارند مراجعه می‌کنند‌ و بالابردن کیفیت خدمات درمانی.

برخورد نامناسب برخی کارکنان‌

قبول داریم که در بسیاری از موارد، طرز برخورد کارکنان با بیماران صحیح نیست‌. در واقع می‌توان گفت به احتیاج‌های بیمار و همراهش توجه کافی نمی‌شود، اما در این میان نظام مدیریت بیمارستان و برخورد خود مردم هم بی‌تأثیرنیست. واقعا مدیریت بیمارستان چقدر برای آموزش تکنیک‌های برخورد با بیمار و همراهش یا روش‌های استرس‌زدایی و ایجاد آرامش برای کارکنانش وقت صرف می‌کند؟ چقدر برای تأمین رفاه و پرداخت بموقع حقوق و مزایای پزشکان و کارکنان و تأمین آرامش فکری و امنیت شغلی آنها تلاش می‌کند؟ حالا بیمارستان چرا با تاخیر می‌پردازد؟ چون از یک طرف بیمه پولش را بموقع نمی‌پردازد و از طرف دیگر، میزان افزایش اعتباری که تصویب می‌شوددر بودجه سالانه کشور به اندازه افزایش قیمت تورم نیست، یعنی بیمارستان به نوعی همیشه بدهکار است‌. یا چرا دانشگاه‌ها و وزارتخانه این آموزش‌ها را گسترش نمی‌دهند؟ واقعا جای این آموزش‌ها و هماهنگی‌ها در نظام خدمات بیمارستانی ما خالی است‌. بارها دیده شده است که بعضی مراجعان آداب و احترام را در مقابل کارکنان بیمارستان دولتی رعایت نمی‌کنند، ولی در بخش خصوصی چنان حرف گوش کن و آرام می‌شوند که قابل تحسین است‌.

اما راجع به انتظارات مردم‌،وقتی در بیمارستان به خاطر ضرورت علمی ‌به شما درمانی را پیشنهاد می‌کنند و شما به عنوان بیمار یا همراه او اجازه نمی‌دهیداین کار انجام شود، خطراتش را نیز می‌پذیرید. وضعیت بیمار باید خیلی واضح و با بهترین شیوه‌‌‌ممکن و به زبان ساده از سوی پزشکان و کارکنان برای خودش یا همراهانش توضیح داده شود.

هانیه ورشوچی‌