در تپش این هفته، ماجرای فریب و تعرض در پوشش عرفانهای دروغین و رمالی را بررسی کردیم
بالاخره یک جای کار می لنگد
قرارمان با دکتر محمد عمران رزاقی ، مدیرکل دفتر سلامت روانی ، اجتماعی و مدارس وزارت
بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ، 8 صبح یک روز چهارشنبه بود، اما جلسات متوالی و آدمهای
پرونده به دست فرصت را از ما گرفتند
اگرچه تاخیر چند ساعته روز قبل ، اول اسباب دلخوری بود، اما وقتی بحث به 372 هزار بیمار روانی رسید که فقط کمی بیش از 10 هزار تخت برای بستری کردنشان در کشور وجود دارد و سالهاست خودشان و خانواده هایشان چشم انتظار بهتر شدن اوضاعند، 2 ساعت و بیست و چند دقیقه تاخیر بین آن همه ساعتهای از دست رفته ، گم شد.
چندی پیش وزارت بهداشت اعلام کرد که براساس شاخص های جهانی 20 درصد ایرانیان دچار اختلالات روانی هستند. این آمار نگران کننده نیست؛
در ارائه این آمار 3 موضوع قابل بحث وجود دارد. اولا آمار کشور ما منطبق بر چیزی است که در بقیه کشورهای دنیاست.
ثانیا این 20 درصد با اختلالات روانی دچار بیماری نیستند، فقط مشکلات قابل توجهی دارند که الزاما به معنی بیماری و درمان کردن نیست. ثالثا آماری که گفتید مربوط به جمعیت بالای 15 سال است.
به این ترتیب اگر جمعیت زیر 15 سال را هم در نظر بگیریم تعداد افرادی که دچار اختلالات روانی هستند باید خیلی بیشتر از 20 درصد باشد؛
در مورد جمعیت زیر 15 سال در ایران تحقیقی انجام نشده است ، ولی به شکل متعارف در این جمعیت هم باید حدود 20 درصد اختلال وجود داشته باشد که البته موضوع بیماری کاملا فرق می کند.
پس در واقع 40 درصد از کل جمعیت کشورمان از مشکلات روانی رنج می برند. چه تعداد از این جمعیت به روانپزشک نیاز دارند؛
نمی دانم. عمده این آمار به اضطراب و افسردگی مربوط است و امراض شدید روانی حدود0 6 درصد را به خود اختصاص داده اند که به مراجعه نیاز دارند.
6 درصدی که گفتید آمار بیمارانی است که مبتلا به اسکیزوفرنیا (جنون) هستند، اما تنها بیماران اسکیزوفرنی به درمان و تحت نظارت پزشک قرار گرفتن نیاز ندارند. ضمن آن که خودتان هم اشاره کردید اکثریت با اضطراب و افسردگی است.
خب طبق برآورد من آنها که به دریافت نوعی خدمات نیاز دارند چیزی در حدود 17 درصد هستند.
در ابتدای بحث گفتید آمار 20 درصدی کشورمان منطبق بر آمار بقیه کشورهاست ، در حالی که در کشورهای پیشرفته تقریبا همه مردم در تماس مستمر با مشاوران هستند. اما آمار کشور ما مربوط به گروهی است که در شرایط حاد مجبور می شوند به روانپزشکان مراجعه کنند.
نه. در کشورهای دیگر هم مراجعه کم است. من یک سوال دارم. چی به کی می رسد اگر بگوییم وضعمان نسبت به دیگران بدتر است. رنج هر بیمار روانی رنج یک فرد نیست ، رنج یک خانواده است با جمعیت تقریبا 4 نفر و ما حتی نمی توانیم این بیماران را بستری کنیم ، یعنی مشکلاتمان آنقدر ریشه ای است که هنوز در مرحله ای نیستیم که بتوانیم خودمان را با بقیه مقایسه کنیم.
بیشتر بیماران بستری شده در بیمارستان های روانی ، به اسکیزوفرنیا مبتلا هستند، در حالی که بیماران غیرسایکوتیکی هم وجود دارند که نیاز به بستری شدنشان احساس می شود.
علت این اولویت بندی در بستری شدن ، کمبود تخت است؛
جمعیت ایران حدود 62 میلیون نفر است و ما کمی بیش از 10 هزار تخت روانی داریم. با فرض این که آن 6/0 درصد بیمار اسکیزوفرنی ، در طول سال بیش از یک ماه هم به بستری شدن نیاز نداشته باشند ما 4 برابر مقدار کنونی یعنی 40 هزار تخت نیاز داریم ، در حالی که بیماران روانی دیگری را که به بستری شدن نیاز دارند، در نظر نگرفته ایم.
به نظر می آید با آن که در بسیاری از مواقع ، مردم نیاز دارند به یک مشاور یا روانپزشک مراجعه کنند ترجیح می دهند با مشکلشان کنار بیایند یا آن را کتمان کنند. علت چیست؛
به طور نسبی در کشور ما بیماری روانی همیشه با نوعی انگ و بدنامی همراه بوده است و سهم عمده ای از عدم تمایل مردم برای مراجعه به روانپزشک هم به همین فرهنگ غلط برمی گردد.
فکر می کنید پالایش عقاید و سیاستگذاری های مسوولان کشور در تغییر این باورهای غلط چقدر موثر باشد؛
به نظر من آمادگی جامعه برای انگ زدایی از نظام سیاستگذاری جلوتر بوده است. اگر ما امکانات داشتیم و مردم مراجعه نمی کردند شاید می شد گفت آمادگی مردم عقب تر از نظام سیاستگذاری است.
به هر حال بخش بزرگی از این انگ زدایی به ما و سیستم بهداشتی مربوط می شود; مثلا هنوز نظام سرویس دهی به بیماران روانی از دیگر بخشها جداست ، یعنی بیمارستان ها و کلینیک های روانپزشکی مجزا از بقیه مراکز درمانی فعالیت می کنند، در حالی که در شرایط ایده آل بیمار روانی باید بتواند به جایی مراجعه کند که بقیه بیماران مراجعه می کنند و در بیمارستانی بستری شود که بقیه بستری می شوند.
منظورتان طرح وزارت بهداشت برای تخصیص 10 درصد تختهای بیمارستان های عمومی به بیماران روانی است که طی بخشنامه ای به آنها ابلاغ شده است؛
بله ، یکی از مظاهر تلاشهای ما همین طرح 10 درصدی بود که البته هیچ وقت اتفاق نیفتاد.
چرا بیمارستان های عمومی در حال حاضر از بخشنامه 10درصدی تبعیت نمی کنند؛
به نظر من بخشی از این مشکل برمی گردد به همان قضیه انگ دار بودن بیماری های روانی. ظاهرا وارد یک جور دور و تسلسل شده ایم. بیماری روانی انگ است ، بیمارستان ها باید در انگ زدایی سهیم شوند اما نمی شوند، چون بیماری روانی انگ است.
کاش بیشتر توضیح می دادید؛
هنوز مطمئن نیستم که از نظر همه مسوولان بهداشتی این جنبه انگ نبودن جا افتاده باشد; البته توجیهات دیگری هم برای نادیده گرفتن این قانون 10درصدی وجود دارد که ممکن است در ظاهر قابل قبول باشد، اما در باطن نه.
مثلا چه جور توجیهی؛
2 توجیه عمده در بحثهای اقتصادی مطرح می شود. از وقتی سیاست های کشورمان مبتنی برخودگردانی بیمارستان های دولتی قرار گرفت ، واضح بود که برخی بیماری ها -از جمله بیماری های روانی - قابلیت گنجانده شدن در سیستم خودگردان را ندارند.
به همین علت هم دولت بودجه ای به بیماران روانی و سوختگی اختصاص داد تا بیمارستان ها از آن برای بستری کردن و سرویس دهی به این بیماران استفاده کنند; اما در طول سالهای گذشته ، یارانه درمان بیماران سوختگی و روانی همواره آچار فرانسه بوده و هر جا که نظام بهداشتی پول کم آورده به آن متوسل شده است و فقط اگر پول واقعا زیاد آمده و هیچ جا نتوانسته اند خرجش کنند آن را به بیماران روانی اختصاص داده اند.
اگر یارانه دولتی صرف بیماران سوختگی و روانی نمی شود پس آن را کجا خرج می کنند؛
بارها این مساله در طرح نظام خودگردان مطرح شده است که اگر مریضی به اورژانس مراجعه کند و پولی برای درمان نداشته باشد آیا باید او را بستری کرد یا نه.
در شرایط بحرانی رسانه ها به این موضوع پرداخته و آن را پررنگ کرده اند و بالاخره مسوولان پذیرفته اند بیمار را بستری کنند، اما از آنجا که مرجعی برای تامین هزینه این درمان در نظام خودگردان پیش بینی نشده است ، بخشی از از این هزینه از یارانه درمان بیماران روانی کم می شود.
گفتید 2 توجیه اقتصادی برای بستری نکردن بیماران روانی در بیمارستان های عمومی وجود دارد، اما به دومی اشاره نکردید.
نقیصه های نظام خودگردان مسوولان را به این نتیجه رسانده است که اگر تختی را خالی نگه دارند ضررش کمتر از آن است که مریض روانی را روی آن بخوابانند.
منظورتان درآمدزا نبودن بیماران روانی است؛
اگر مریض روانی را در بیمارستان عمومی بستری کنند، بیمارستان ملزم به ارائه یک سری از خدمات بهداشتی و درمانی به او می شود.
این خدمات هزینه بر هستند، اما پولی که بیمار می پردازد حتی از هزینه این سرویس دهی هم کمتر است ، یعنی تخت ضرر می دهد و این نقطه ضعفی است که مسوولان بیمارستان ها را وادار می کند تختها را خالی نگه دارند، اما بیماران روانی از آنها استفاده نکنند.
اگر مسوولان بیمارستان ها صرفا به خاطر مسائل انسانی و خارج از دیدگاه اقتصادی بخواهند تختهای عمومی خالی شان را به بیماران روانی اختصاص دهند، این ضرردهی چقدر طول می کشد؛
وقتی از ضرر دادن تختها حرف می زنیم در شرایطی است که ضریب اشغال (احتمال پرشدن) یک تخت روانپزشکی به 110 درصد می رسد یعنی همواره تختهای روانپزشکی اشغالند و حتی برای بستری کردن بیماران مجبوریم یک سری تختهای خارج از استاندارد را هم وارد چرخه کنیم تا بیماران بیشتری را تحت پوشش قرار دهیم ، ولی ضریب اشغال تختهای غیر روانپزشکی بسیار پایین است.
با توجه به این آمارها اگر تختی از تختهای عمومی را به تخت روانپزشکی اختصاص دهیم بلافاصله پر می شود و همواره اشغال خواهد بود، همواره ضرر ده باقی می ماند و هیچ وقت خالی نمی شود.
چه راهی برای اجرای این قانون 10 درصدی پیشنهاد می کنید؛
دولت باید نظام خود گردانش را اصلاح کند یا دست کم یارانه بیماران را افزایش دهد. مسوولانی که این یارانه در اختیارشان قرار می گیرد هم باید ملزم شوند آن را صرف بیماران روانی کنند.
به نظر من بخش عمده این قصور برمی گردد به نظام بودجه ریزی کشور که اهمیت زیادی به بیماران روانی نمی دهد.
این بخشنامه به کرات ، از طرف وزرای بهداشت دوران های مختلف به بیمارستان ها ابلاغ شده اما کسی به آن عمل نکرده است. فکر نمی کنید یک ضمانت اجرایی سفت و سخت می تواند روسای بیمارستان ها را ملزم به اجرای آن کند؛
چرا، باید مسوول اجرایی را در سطح ریاست یک بیمارستان یا دانشگاه سرزنش کنیم که نتوانسته مدلی غلط طراحی شده را درست اجرا کند؛ وقتی در سیستم خودگردان به مدیری می گویند فلان قدر پول داری بقیه را هم خودت باید تامین کنی و هیچ مرجع پاسخگویی برای حل مشکلاتش تعبیه نکرده اند، چنین طرحی نشان می دهد که بالاخره یک جای کار می لنگد.
سازمان بهزیستی هم متولی ساماندهی بیماران روانی است. مسوولیت های این سازمان و وزارت بهداشت چگونه از هم تفکیک می شوند؛
زمانی در نظام بهداشتی سنتی کشورمان به عنوان کشوری در حال توسعه بیماری های روانی کمتر در اولویت بود که سبب شد خدمات مربوط به این بیماران از بدنه اصلی نظام بهداشتی کشور کنده شود و به سازمان بهزیستی بچسبد که به این ترتیب بیماران روانی جزو اقشاری از جامعه که دچار فقر و مصیبت بودند، محسوب شوند; اما براساس استانداردهای امروزی بهداشت در دنیا، یک سازمان باید بتواند همه خدمات سلامت را یکجا به بیماران عرضه کند.
در حالی که سازمان بهزیستی 60 درصد بیماران روانی مزمن را تحت پوشش قرار داده است وزارت بهداشت برای رسیدگی به امور دیگر بیماران با مشکل کمبود تخت و گرانی دارو مواجه است. اگر موازی کاری این دو سازمان متوقف شود و مسوولیت همه این بیماران را وزارت بهداشت به عهده بگیرد، اوضاع بدتر نمی شود؛
منظور من اصلا این نبود که یک سری از بیماران صرفا از سازمان بهزیستی خدمات دریافت می کنند و یک سری از وزارت بهداشت. بیماران در شرایط کنونی ، جزیی از سرویس ها را از یک سازمان مطالبه می کنند و جزیی را از سازمان دیگر. با لفظ موازی کاری هم موافق نیستم.
اگر موازی کاری وجود داشت خدمت رسانی باید به شکلی همزمان و موازی از سوی 2 سازمان ارائه می شد، در حالی که الان بیمار بخشی از خدمات را اصلا دریافت نمی کند.
گذشته از مساله انگ بودن بیماری روانی که مردم را از مراجعه به روانپزشکان منصرف می کند، کنار آمدن با ویزیت های بالا هم سخت است ، به طوری که در بسیاری از مطبها بیماران مجبورند در ازای هر دقیقه ای که با روانپزشک صحبت کرده اند، پول بپردازند.
نظام بهداشتی ما برای بیماری های دیگر چقدر هزینه می کند؛ برای بیماران دیالیزی یا خاص چطور؛ آن وقت تعداد آن مریض ها را با بیماران روانی مقایسه کنید.
اشکال کار این است که سلامت روان به بخشی از حیات ما مربوط است که دیده نمی شود.
قضیه ویزیتهای بالا صحیح است ، ولی چه کسی باید این هزینه را متقبل شود؛ بهتر است درمان را بی ارزش نکنید. مساله این است که نظام بیمه ای ما بین بیمار روانی و دیگر بیماران فرق می گذارد و بخش بزرگی از خدمات مربوط به بیماران روانی را قبول نمی کند.
چرا نظامهای بیمه گر از بیماران روانی حمایت نمی کنند؛
شاید عده ای هوشیارانه متوجه هستند که شیوع بیماری های روانی در جامعه بسیار بالاست.
به هر حال سرمایه گذاری بر سلامت روانی مردم در کوتاه مدت جواب نمی دهد و نیازمند برنامه ای طولانی مدت است ، اما در کشورهای جهان سومی مدل طراحی برنامه ها کوتاه مدت است و کمتر به آینده فکر می کنند.
مجلس دوره قبل ، قانونی را در ارتباط با نظام روان شناسی کشور تصویب کرد که زمینه هایی را در ارائه خدمت به بیماران روانی مبهم گذاشت. پیامدهای تداخل وظایف روانپزشکان و روان شناسان چیست؛
تفسیر ما این است که آنچه تصویب شده تداخلی در ارائه خدمات درمان ندارد، ولی می توان آن را طوری تفسیر کرد که مبهم باشد. واقعا نمی دانم چرا در سطح کلان سیاستگذاری در کشور باید از نظر قانونی اجازه موازی کاری بدهند، اما به هر حال اگر ما در سطح برنامه ریزی اختلاف داریم قرار نیست چوبش را مردم بخورند.
بالاخره اگر کسی نوعی ناهنجاری در رفتارش احساس می کند باید به روانپزشک مراجعه کند یا روان شناس؛
قبول دارم که مردم میان این 2 قشر سرگردانند. در سیستم عمومی سلامت هر فرد باید با بروز مشکل به یک سطح کمتر تخصصی مراجعه کند و بعد برچسب نوع اختلال یا بیماری به بخشی که لازم است ارجاع داده شود.
چنین سیستم سطح بندی در بخش غیرشهری نظام کشور در حال اجراست و مردم در صورت بروز مشکل ابتدا به بهورزها مراجعه می کنند و بعد به دیگر بخشها فرستاده می شوند.
در سالهای اخیر هیچ بیمارستان روانی تازه تاسیس دولتی نداشته ایم. آیا وزارت بهداشت در مورد بیماران روانی ، مسوولیت را بر دوش بخش خصوصی انداخته است؛
هیچ توجیهی برای مراکز خصوصی وجود ندارد، ولی من و همه همکارانم با کلینیک تخصصی روان مخالفیم. اول به دلیل همان انگ بودن و دوم سرویس دهی پایین.
از طرفی معتقدیم بخشی از خدمات باید خارج از بیمارستان ها و در مراکز مشاوره ای ارائه شوند. حالا این که بخش خصوصی این خدمات را ارائه کند یا بخش دولتی ، فرقی نمی کند.
پس فکر می کنید بهتر شدن اوضاع در گروی اقدامات پیشگیرانه باشد؛
البته به آن 40 هزار تخت که حداقل نیاز ماست ، کاری نداریم ، اما ایجاد سیستم های مشاوره ای برای ارائه خدمات پیشگیرانه لازم است.
می گویند پیشگیری ارزان تر از درمان است ، پس چرا برنامه ریزان اقتصادی نسبت به آن ضعیف عمل می کنند؛
هزینه درمان یک بیمار روانی نسبت به هزینه پیشگیری از یک آدم سالم ، بسیار بیشتر است ، ولی هزینه پیشگیری از اختلالات روانی در جامعه ای 62 میلیونی خیلی بیشتر از هزینه درمان یک تعداد محدود بیمار است و ممکن است کسانی را به این فکر بیندازد که اگر صبر کنیم بیمار شوند و بعد خدمات ارائه کنیم اقتصادی تر باشد که واقعا غیرانسانی است.
من البته خوشحالم که برنامه ریزان اینقدر باهوشند، ولی اگر از من بپرسید می گویم هوشیارانه دارد یک اتفاق بد می افتد.
مریم یوشی زاده
تازه ها
گوناگون
پیشنهاد سردبیر
گزارش «جامجم» درباره دستاوردهای زبان فارسی در گفتوگو با برخی از چهرههای ادب معاصر
فارسی، زبان گفتوگوی جهان
معاون وزیر بهداشت:
