وقتی مرگ زندگی می‌آفریند

در گذشته با متوقف شدن ضربان قلب فرد، زندگی او برای همیشه به پایان می‌رسید، اما پیشرفت‌های چشمگیر در زمینه فناوری‌های پزشکی به بیماران مبتلا به نارساسی‌های قلبی کمک می‌کند تا بتوانند با استفاده از این فناوری‌ها برای مدت زمان طولانی به حیات خود ادامه دهند. اگر چه در دهه‌های گذشته تلاش‌های بسیاری در زمینه انجام مطالعاتی به منظور بررسی عملکرد اعضا و اندام‌های مختلف در بیمارانی که به علت نارسایی قلبی با استفاده از دستگاه‌هایی که به نوعی قلب مصنوعی به شمار می‌آیند به حیات خود ادامه می‌دهند، انجام شده است. اما هنوز هم اما و اگرهای بسیاری درباره تعیین زمان مناسب برای جدا کردن دستگاه‌های ضربان‌ساز قلبی یا لوله‌هایی که مواد غذایی را به طور مستقیم به بدن فرد بیمار می‌رسانند، وجود دارد و به این ترتیب هنوز نمی‌‌توان به طور قطعی درباره تعیین زمان مناسب برای اهدای قلب فرد بیماری که واپسین لحظات زندگی را می‌گذراند به فرد نیازمند پیوند قلب، تصمیم‌گیری کرد. بی‌شک اتخاذ چنین تصمیماتی موضوعی نیست که از طریق استدلال علمی بتوان پاسخ مناسبی برای آن یافت. در این گروه از بیماران، استفاده از سیستم‌های کمک‌درمانی برای ادامه زندگی مستلزم صرف هزینه‌های قابل‌توجهی است که در نتیجه لزوم اختصاص چنین امکانات و تجهیزاتی برای افزایش موقتی طول عمر بیماری که در آینده‌‌ای نه‌چندان دور به ناچار جان خود را از دست خواهد داد را زیر سوال می‌برد.

اما موضوعی که در حال حاضر بیش از پیش ضرورت تعیین زمان مناسب برای متوقف ساختن مراقبت‌های پزشکی در بیماران را مورد تاکید قرار می‌دهد این است که اگر این کار در زمان مناسبی انجام گیرد پایان زندگی این بیمار، می‌تواند نجات‌بخش جان گروهی دیگر از بیماران نیازمند پیوند عضو باشد.

در حال حاضر در همه کشورها تعداد زیادی از بیماران در انتظار پیوند اعضا هستند تا بتوانند به حیات خود ادامه دهند و این در حالی است که همه ساله بیش از 5 هزار بیمار نیازمند به پیوند عضو پیش از این که تحت عمل پیوند قرار گیرند جان خواهند باخت. هرچه عضو اهدا شده از بیمار مرگ مغزی زودتر از بدن او خارج شود مدت زمانی که دچار کمبود اکسیژن می‌شود کمتر بوده و در نتیجه احتمال این که عمل پیوند با موفقیت انجام شود به مراتب بیشتر خواهد بود و به همین علت پزشکان اغلب در تلاش هستند تا در کوتاه‌ترین زمان ممکن پس از معرفی یک بیمار به عنوان بیمار مرگ مغزی عمل پیوند انجام شود.

در سال 2008 میلادی یک پزشک جراح به علت تسریع در روند مرگ یک بیمار مرگ مغزی و اهدای کبد او به یک بیمار نیازمند محکوم شد که خوشبختانه پس از مدتی تبرئه شد. چند ماه بعد گروهی از پزشکان جراح، قلب 3 نوزاد مبتلا به اختلالات مغزی را 2 دقیقه پس از متوقف شدن ضربان قلب آنها به 3 بیمار مبتلا به نارسایی‌های قلبی پیوند زدند و این در حالی بود که پس از آن یکی از پزشکان اعلام کرد که لازم است مدت زمان بیشتری عمل پیوند را به تاخیر بیندازیم تا مطمئن باشیم قلب بیمار دوباره شروع به تپیدن نخواهد کرد. به همین علت است که همچنان در بسیاری از کشورها این تفکر اشتباه وجود دارد که نباید پیوند عضو از یک فرد زنده انجام شود. این موضوع، موضوعی است که در دهه‌های گذشته محدودیت‌هایی را در زمینه پیوند اعضا ایجاد کرده بود، اما در 40 سال گذشته تلاش‌های بسیار زیادی برای از میان برداشتن محدودیت‌ها و موانع موجود در زمینه انجام شده است و بنابراین زمانی که اهدای عضو از فرد بیماری که واپسین ساعات زندگی خود را سپری می‌کند امکان‌پذیر خواهد بود به عنوان زمان مناسب برای تعیین زمان مرگ بیمار شناخته شده است و به عبارت دیگر از این زمان به بعد، پزشکان این فرد را یک بیمار مرده در نظر می‌گیرند که دیگر هیچ فرصتی برای نجات او وجود نخواهد داشت. در حقیقت یک بیمار مرگ مغزی، جسدی است که تنها نشانه‌ حیات آن ضربان قلب اوست که آن هم به زودی متوقف خواهد شد و علائم‌ حیاتی دیگری در او یافت نمی‌شود.همچنین در رویکرد جدیدی که به تازگی به عنوان یکی از علل مرگ و میر انسان‌ها در سطح بسیاری از جوامع پذیرفته شده است با اهدای عضو از فرد بیمار زنده‌ای که بشدت آسیب‌دیده، زندگی فرد پایان‌ خواهد یافت که پزشکان از آن به عنوان مرگ ناشی از پیوند عضو نام می‌برند.

زمانی که بیمار کاندید شده برای اهدای عضو دچار سکته مغزی می‌شود و به موجب آن با اختلالات بیشتری در عملکرد قسمت‌های مختلف مغز مواجه می‌شود، مراحلی که باید برای اهدای عضو انجام شوند تسریع خواهد شد یا این که وقتی نوزادی، با آسیب مغزی مادرزادی متولد می‌شود که ناشی از ابتلا به آنسفالی است، این نارسایی، اکسیژن‌رسانی به مغز را در نخستین لحظات تولد مختل می‌کند و در چنین شرایطی با قطع تجهیزات پزشکی که به حیات بیمار کمک می‌کنند، مرگ فرد قطعی خواهد بود، اما اگر این گروه از بیماران در شرایطی بمیرند که قلب، ریه و کبد آسیب ندیده باشد می‌توانند بسیاری از بیماران نیازمند پیوند عضو را از خطر مرگ نجات دهند.

اما تا زمانی که این فرد علی‌رغم آسیب‌دیدگی شدید مغزی زنده باشد، امکان پیوند این اعضا وجود نخواهد شد و به همین علت اگر بیمار دچار مرگ تدریجی شود، این اعضا نیز به مرور تخریب خواهد شد و دیگر امکان پیوند آنها وجود نخواهد داشت.

در نخستین مرحله از آماده‌سازی فرد بیمار مرگ مغزی برای پیوند عضو، پزشک، ارتباط بیمار را با سیستم‌ها و تجهیزات پزشکی که انجام وظایف قلب و ریه را بر عهده داشتند جدا می‌کند و سرانجام ضربان قلب بیمار متوقف خواهد شد، اما قطع ضربان بلافاصله پس از قطع ارتباط بیمار با دستگاه ضربان‌ساز و سیستم تنفس مصنوعی اتفاق نخواهد افتاد. اگر قطع ضربان قلب بیش از یک ساعت به طول انجامد، عمل پیوند انجام نخواهد شد، چراکه در این حالت اعضا و اندام‌هایی که با کاهش اکسیژن مواجه شده‌اند بشدت آسیب دیده و دیگر قابل پیوند نخواهند بود، اما اگر این فرآیند کمتر از یک ساعت طول بکشد مرحله دوم آغاز خواهد شد. در این مرحله از فرایند پیوند چند دقیقه پس از توقف کامل ضربان قلب که از عدم راه‌اندازی مجدد ضربان قلب اطمینان حاصل شد، مرگ بیمار ثبت خواهد شد.

در هیچ فردی امکان این که پس از گذشت بیش از 2 دقیقه از قطع ضربان قلب، قلب بتواند احیا شود و دوباره شروع به تپیدن کند، وجود نداشته است. بنابراین براساس یک توافق نظر عمومی که در پروتکل‌های پزشکی به ثبت رسیده است، پس از قطع سیستم‌های مراقبت ویژه، پزشک جراح پیش از خارج ساختن اعضا و اندام‌هایی که می‌تواند جان بیماران نیازمند پیوند عضو را نجات دهد، 120 ثانیه پس از آخرین ضربان قلب بیمار منتظر می‌شود، اما به نظر شما در این 120 ثانیه چه موضوعی بیش از همه ذهن پزشک جراح را به خود مشغول خواهد کرد؟

با گذشت این ثانیه‌ها، اعضا و اندام‌ها به سرعت در حال از بین رفتن هستند که این فرآیند احتمال موفقیت عمل پیوند را کاهش داده و در نتیجه امکان این که بتوانیم جان انسانی را از خطر مرگ نجات دهیم نیز با محدودیت مواجه خواهد شد. دو پزشک از پزشکان جراح پیوند عضو در بیمارستان کودکان دنور در فاصله زمانی بین سال‌های 2004 تا 2007 میلادی درخصوص سه بیمار با چنین موقعیت‌هایی مواجه شدند که در هریک از این سه مورد قرار بود یک نوزاد مبتلا به نارسایی قلبی شدید مادرزادی تحت عمل پیوند قلب قرار گیرد. اگرچه پیش از این پزشکان اقدامات درمانی را برای درمان این گروه از بیماران انجام داده بودند، اما متاسفانه این اقدامات موفقیت‌آمیز نبود و بدیهی بود که بدون انجام عمل پیوند قلب این کودکان نمی‌توانند برای طولانی مدت به حیات خود ادامه دهند.

پزشک جراح، نوزادان مبتلا به آسیب‌های شدید مغزی ناشی از آپنه مادرزادی را که قلب سالمی داشتند، بهترین اهداکنندگان قلب به این گروه از بیماران می‌دانست، چراکه به طور حتم این گروه از نوزادان پس از گذشت مدتی جان خود را از دست می‌دادند.

اما تنها سوالی که در اینجا مطرح بود، این بود که آیا این نوزادان می‌توانستند جان گروهی دیگر از نوزادان را از خطر مرگ و نابودی نجات دهند. اما از آنجا که این پزشکان پس از قطع دستگاه‌های مراقبت ویژه تنها 75 ثانیه منتظر شدند و سپس اقدام به خارج ساختن قلب از افراد اهداکننده کردند، این موضوع بحث و جدل‌های بسیاری را در حوزه پزشکی به راه انداخت که به موجب آن قوانینی به عنوان استانداردهایی برای انجام عمل پیوند مصوب شد و از این پس هم پزشکان ملزم شدند که 120 ثانیه پس از قطع ضربان قلب از فرد اهداکننده منتظر شوند تا از عدم وجود امکان احیای قلب در این گروه از بیماران اطمینان لازم را به دست آورند.

پس از آن بسیاری از پزشکان نظراتی را برای تسریع در فرآیند پیوند عضو ارائه کردند. چراکه بسیاری از پزشکان بر این باور بودند که حتی گذشت این چند ثانیه نیز می‌تواند به حدی به اعضا و اندام‌هایی که برای پیوند مناسب هستند، آسیب برساند که انجام عمل پیوند را غیرممکن سازد. اما این تازه اول راه است، چراکه حتی اگر بخواهیم در این قانون اصلاحاتی را به وجود آوریم هم باز با 2 مشکل اساسی مواجه خواهد شد. نخست این که آیا فرد بیمار به حدی آسیب‌دیده است که امکان بهبودی او وجود ندارد؟ و دوم این که آیا خانواده فرد آسیب‌دیده با اهدای اعضای او موافق هستند یا خیر؟ اگر پاسخ به این دو سوال مثبت باشد در این صورت از نظر اخلاقی هیچ تفاوتی بین مرگ ناشی از قطع تجهیزات و سیستم‌های بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستانی یا مرگ ناشی از پیوند عضو وجود نخواهد داشت.

بسیاری از منتقدان بر این باورند که تسریع در روند پیوند عضو موجب نگرانی بسیاری از افراد خواهد شد. چرا که در این صورت این افراد تصور خواهند کرد که اگر روزی با شرایطی مشابه شرایط بیماران مرگ مغزی مواجه شوند هیچ تضمینی برای تلاش پزشکان با هدف بازگشت دوباره آنها به زندگی وجود نخواهد داشت.

بیش از 100 سال از انجام نخستین عمل پیوند که در سال 1902 میلادی بر روی حیوانات انجام شد، می‌گذرد. در این سال‌ها پزشکان به موفقیت‌های چشمگیر و قابل توجهی در این زمینه دست یافته‌اند. 3 سال پس از موفقیت به دست آمده برای عمل جراحی پیو ند کلیه در حیوانات، نخستین عمل پیوند عضو انسانی بر روی قرنیه انجام شد. تا این‌که در سال 2010 میلادی پزشکان اسپانیایی موفق شدند نخستین عمل پیوند کامل صورت را نیز انجام دهند. همچنان بایدها و نبایدهای بسیاری برای انجام عمل پیوند وجود دارد. از یک سو شمار زیادی از بیمارانی که نام آنها در فهرست اسامی افراد نیازمند عمل پیوند به ثبت رسیده است. پیش از این که تحت عمل پیوند قرار گیرند به علت نارسایی عضوی که قرار است تحت پیوند قرار گیرد جان خود را از دست می‌دهند و از یک سو اگر خارج ساختن عضو پیوندی از بدن فرد بیمار مرگ مغزی در کوتاه‌ترین زمان ممکن انجام شود، احتمال نجات جان این گروه از افراد به میزان قابل‌توجهی افزایش خواهد یافت. نداشتن کارت اهدای عضو یکی از دیگر محدودیت‌هایی است که انجام مراحل پیوند را به تاخیر می‌اندازد. اغلب افراد از ترس این که مبادا پیش از اطمینان از مرگ قطعی آنها، با قطع ارتباط بین دستگاه تنفس مصنوعی و فرد بیمار روند مرگ فرد بیمار تسریع پیدا کند از عضویت در سامانه‌های اطلاعاتی برای گرفتن کارت پیوند عضو واهمه دارند و در نتیجه پس از اعلام مرگ مغزی به خانواده فرد بیمار مدت زیادی به طول خواهد انجامید تا بتوان رضایت خانواده فرد اهداکننده را به دست آورد تا جایی که گاهی این فرآیند به قدری به طول خواهد انجامید که امکان انجام عمل پیوند را از بین خواهد برد و همه اینها از جمله مشکلات و محدودیت‌هایی است که پزشکان برای انجام عمل پیوند با آن مواجه هستند.

1 ـ کسب رضایت خانواده بیمار مرگ مغزی

2 ـ تصمیم‌گیری نهایی پزشکان برای انجام عمل پیوند

3 ـ قطع ارتباط بیمار با سیستم‌های مراقبت پزشکی

4 ـ اگر پس از قطع ارتباط سیستم‌های مراقبت پزشکی قلب بیش از یک ساعت ضربان داشته باشد امکان عمل پیوند وجود ندارد.

5 ـ پس از قطع ضربان قلب 120 ثانیه زمان باید سپری شود تا امکان خارج ساختن عضو از بدن فرد اهداکننده فراهم شود. در صورت احیای مجدد قلب مرحله چهارم تکرار می‌شود.

6 ـ خارج شدن عضو اهدایی از بدن فرد بیمار.